胸腔穿刺術等常見操作規范胸腔穿刺術等常見操作規范PAGEPAGE1胸腔穿刺術等常見操作規范附件:胸腔穿刺術等常見操作規范氣管插管術[適應證]：各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物;氣道堵塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等。[禁忌證］:明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者.[用品］：麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、導管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。［方法]:1、患者仰臥，頭墊高10cm，后仰.術者右手拇、食、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開,使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。2、沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡,可見會厭的邊緣。繼續推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處,然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。3、右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂,輕柔地插過聲門而進入氣管內。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。4、氣管導管套囊注入適量空氣（3-5ml），使導管與氣管壁密閉,便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。［注意事項］:1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用,特別是喉鏡是否明亮.2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍;如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉,然后插管。3、喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法.聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形,用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經鼻腔插管、逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長,以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5、插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續時間一次不應超過30s,必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠厚結痂，影響呼吸道通暢。6、目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2-3h放氣1次。氣管切開術[適應癥］：1、一切急、慢性喉阻塞癥，如急性喉炎、喉水腫、喉白喉、喉部腫物及瘢痕狹窄等.2、一切因咳嗽、排痰功能減退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困難者，如各種原因所致的深度昏迷、顱腦外傷、顱內或周圍神經疾患、破傷風、呼吸道燒傷.重大胸部或腹部手術后，有下呼吸道分泌物阻塞，影響呼吸者，可考慮施行氣管切開術.3、肺功能不全及各種原因致呼吸功能減退或麻痹,需要較長期間輔助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等.4、喉外傷或頜面部、喉咽部、喉部大手術后，上呼吸道被阻塞者。5、呼吸道異物,因各種原因無法經口取出者，亦可行氣管切開急救，并經氣管切開口取出異物。[術前準備］：1、向患者（昏迷者除外）及家屬講明手術的必要性和可能發生的問題，征得同意，個別特殊急癥例外。2、按普通外科手術常規，行頸前及上胸部皮膚(急癥例外）.3、要準備好手術照明燈光、吸引器,根據病人年齡選擇合適的氣管套管.垂危患者應做好其他急救準備。4、兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預先插入麻醉插管或氣管鏡.5、必要時攝頸部側位片及胸片,了解氣管位置及病變情況。［術中注意點]：1、采取仰臥位或斜坡臥位，頭必須保持正中后仰位，肩部墊高，頸部伸直.2、術中應經常注意氣管的位置.皮膚切口及各層軟組織只能沿頸正中線上下鈍性分離，不能向兩旁解剖.向兩側牽開創口時，用力要均勻，深淺層次要相同，保持創道在中線位。防止損傷重要血管和神經。3、氣管前筋膜不宜分離，可與氣管壁同時切開。4、氣管軟骨環的切口宜在第二環與第四環之間(勿傷及第一環）.切開氣管時刀尖應由下向上挑開,刀尖刺入氣管不應過深，切2—3mm為宜，以防損傷氣管后壁造成氣管食管瘺。氣管切口大小要與氣管套管相適應。5、止血藥完善,皮膚縫合不宜過緊，以防發生血腫及氣腫。6、根據選用氣管套管的情況及可能帶管時間的長短，分別決定是否做軟骨環造孔（小兒患者禁忌造孔，以免造成拔管困難）。［術后護理]：患者暫時失去語言表達能力及上呼吸道的保護功能,應密切觀察，及時了解其要求及病情變化。各項操作，均應按無菌技術要求進行。1、室內要保持清潔、安靜、空氣新鮮，室溫在22℃2、床旁置無菌換藥盤（內放氣管擴張器、同型氣管套管、無菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧氣等，以備必要時用。3、體位不宜變動過多.頭、頸及上身應保持在同一直線，翻身或改變體位時,應同時轉動.避免套管活動造成刺激或套管脫出發生呼吸困難。患兒或有可能發生自行拔除套管者,應設法固定其上肢,以免發生意外.4、密切注意呼吸,有呼吸困難現象時，如呼吸次數增多、阻力增大、有喘鳴等，應立即檢查套管及呼吸道內有無阻塞及壓迫情況,如套管通暢，應在注意有無肺部及全身其他原因。5、注意創口及套管內有無出血，皮下有無氣腫或血腫，如有出血現象，應仔細尋找原因，予以處理。6、氣管切開輔助呼吸的患者，應注意預防套管的氣囊破裂或滑脫.根據病情每隔4-6h放氣一次。7、要隨時吸痰，經常注意清除套管內的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入氣管內或結痂阻塞管道。如分泌物過稠，可先向套管內滴入生理鹽水、糜蛋白酶或4%碳酸氫鈉溶液等，然后吸引.吸痰操作要輕柔，根據患者咳嗽反射強弱及排痰能力，確定吸痰管進入的深度，做到既吸凈又減少刺激，避免損傷氣管粘膜。8、每隔2-4h清洗內套管一次，每日煮沸滅菌內套管1—2次。外套管一般在手術后7—10d內勿需更換，如因特殊需要,必須在術后48h內更換者,應做好充分準備，切不可輕易拔除外套管,長期帶管者，每2—4周更換一次。9、套管口應蓋雙層濕紗布以改善吸入空氣的濕度，并防止灰塵及異物吸入。根據需要，向氣管內滴入抗生素或作霧化吸入。10、創口敷料及周圍皮膚應保持干燥清潔.按無菌操作要求每日至少要換敷料2次.注意檢查氣管套管固定帶松緊度是否合適，結扣要牢固.皮膚切口上的縫線，可于術后5-7d拆除。11、術后進流食或半流食，以后根據情況增改。如進食時嗆咳,有食物自套管噴出者,應查明原因,必要時暫行鼻飼。12、保持口腔清潔，用含漱劑漱口;不能漱口者，應做口腔護理。13、不用鎮咳、抑制呼吸及減少呼吸道腺體分泌的藥物，如嗎啡、阿托品等。14、造成氣管切開的原發病治愈,經過完全堵管24—48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不發熱，即可拔管。拔管后的創口一般不必縫合，可用凡士林紗布換藥，貼蝶形膠布.患兒應力爭早日拔管.胸腔穿刺術［適應癥］：胸腔積液性質不明者,做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫,導致呼吸循環障礙者；結核性胸膜炎化學療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血氣胸；膿胸或惡性胸液需胸腔內注入藥物者。[禁忌癥]：病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血,穿刺部位有炎癥病灶,對麻醉藥過敏。[用品]：胸腔穿刺包一件,內有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數只（留送常規、生化、細菌、病理標本等,必要時加抗凝劑)［方法]：1、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜臥位,病側手上舉,枕于頭下，或伸過頭頂,以張大肋間。2、穿刺部位宜取胸前叩診實音處,一般在肩胛下角線7-9肋間，或腋中線第5-6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據X線或超聲檢查所見決定穿刺部位。3、術者戴口罩和無菌手套,助手協助打開胸穿包，穿刺部位依常規消毒、鋪巾,局部麻醉應逐層浸潤達壁層胸膜。4、檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊.左手食指與中指固定穿刺處皮膚,右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入,當穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液.助手用止血鉗協助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防止空氣進入胸腔。5、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布,膠布固定。矚患者臥床休息。［注意事項］:1、術前經臥位胸部X線、超聲波和（或)CT檢查、B超定位。應向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。2、穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針,不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經和血管.3、抽液量.抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發生。以診斷為目的的者抽液50-200ml,以減壓為目的者，第一次不超過800ml,以后每次不超過1200ml。4、穿刺中患者應避免咳嗽及轉動，必要時可事先服用可待因.術中如發生連續咳嗽或出現頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至暈厥等胸膜反應，應即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3-0。5ml。5、需要向胸腔內注入藥物時,抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。6、嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。7、抽液后患者應臥床休息,必要時復查胸透,觀察有無氣胸并發癥.胸腔閉式引流術［適應癥]：急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術后、氣胸（尤張力性）.[禁忌癥］：結核性膿胸。［用品］：清潔盤，胸腔閉式引流包。[方法］：１、患者取斜坡臥位。手術部位應依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標記，常規皮膚消毒，術者戴無菌手套,鋪無菌巾,局麻。２、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層（必要時切開），最后分開肋間肌進入胸膜腔（壁層胸膜應注入足量局部麻醉劑）,置入較大橡膠管.引流管伸入胸腔之長度一般不超過4～5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上,末端連接無菌水封瓶。[注意事項]：１、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉,逐日記錄引流量及其性質和變化。２、每日幫助患者起坐及變換體位,使引流充分通暢。３、如系急性膿胸，術中宜取分泌物作常規檢驗、細菌培養及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于病側鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間處置管.４、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況腹腔穿刺術［適應證]:診斷方面：了解腹水性質，送檢常規、生化、細菌及病理學檢查。治療方面：緩解壓迫癥狀，腹腔內注射藥物及腹水濃縮回輸術。［禁忌證]：疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內廣泛粘連及肝昏迷前期。[用品]:清潔盤，腹腔穿刺包,腹帶,安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無菌試管4—6只（留送常規、生化、細菌、酶學及病理細胞學檢查標本）.備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。［方法］：1、矚患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上,或取斜坡位，背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單.腹水量少者，則采取側臥位.2、穿刺點可選臍與恥骨聯合中點（宜避開白線），或臍與髂前上棘聯線的外1/3處（通常選擇左側）.3、常規皮膚消毒.術者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉達壁層腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁.待進入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置無菌試管中，以備送檢.然后于針栓接一乳膠管，引腹水入容器中。4、放液速度不宜過快，放液量不宜過多.放液中應由助手逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等.如發生暈厥、休克，應停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴容等緊急處理。5、放液完畢,取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無菌紗布，以膠布固定,再縛腹帶.縛腹帶前宜仔細檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如針孔有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。6、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進行穿刺抽液。選擇穿刺部位同前，無需腹帶。［注意點]:1、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質紊亂、血漿蛋白丟失等嚴重并發癥,故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過3000ml,但有腹水濃縮回輸設備者不在此限。2、腹水為血性者于取得標本后,應停止抽吸或放液。3、腹腔穿刺放液術后,患者應臥床休息至少12h。骨髓穿刺術［適應證］：各類血液病的診斷（血友病等禁忌），敗血癥,或某些傳染病需行骨髓細菌培養者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者,惡性腫瘤疑是骨髓轉移者。[用品］：清潔盤，骨髓穿刺包，潔凈玻片6—8張,推片1張，細菌培養盤（按需要準備）。［方法]：1．髖前上棘穿刺術（1）患者仰臥，以髖前上棘后上的一段較寬髖緣為穿刺點，局部常規消毒后鋪洞巾，局部麻醉應達骨膜。(2）術者左手拇指及食指分別在髖前上棘內外固定皮膚，右手持穿刺針（固定鈕固定在1.5—2.0cm處），垂直刺入達骨膜后再進1cm(3）刺入骨髓腔時有落空感，當即抽出針芯,接上20ml干燥注射器,抽取骨髓約0.2ml作涂片檢查；如做培養，宜取2—3ml。（4)術畢即插回針芯拔出針頭，局部縛以無菌紗布，用膠布固定。2.髂后上棘穿刺術(1）患者仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的兩側；或取髂骨上緣下6—8cm與脊柱旁開2—（2)穿刺針的方向幾于背部垂直,稍向外側傾斜.3。胸骨柄穿刺術（1)患者仰臥治療臺上，肩背部墊枕使頭盡量后仰,并轉向左側,以充分暴露胸骨上切跡。(2）術者立于患者頭側,先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進針,慢慢旋轉刺入,達胸骨柄上緣骨板之正中,深度約1-1.5cm。4。脊椎棘突穿刺術（1)患者側臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。(2)以上部腰椎棘突為穿刺點，左手拇指及食指在預定穿刺的棘突上下固定皮膚，右手持針由棘突之側方或中央垂直刺入。5。脛骨穿刺術(僅適用2歲以內的患兒)（1）患兒仰臥治療臺上，由助手固定下肢。選脛骨結節平面下約1cm（或脛骨上中1/3交界處)之前內側面脛骨為穿刺點。（2）左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中與之成垂直方向刺入。［注意點]：1、術前應向患者說明檢查目的與方法，以取得配合。2、穿刺針經皮膚達骨膜后，針應與骨面垂直，緩慢旋轉進針，持針須穩妥，切忌用力過猛或針頭在骨面上滑動。如已刺入骨髓腔，此時針頭應固定不動。3、抽取骨髓涂片檢查時,應緩慢增加負壓，當注射器內見血后應立即停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時要做涂片及培養者，應先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養,不可并作一次抽出。取下注射器時,應迅速插回針芯，以防骨髓外溢。4、胸骨柄穿刺時，要求穿刺角度一定要與胸骨柄平行，以防止針尖滑脫或刺穿胸骨柄后壁皮質。腰椎穿刺術［適應證］:1、診斷方面①需采取腦脊液進行常規、生化、免疫學、細胞學及細菌學檢查，協助診斷者；②測定腦脊液壓力，了解蛛網膜下有無阻塞；③做腦或脊液造影檢查.2、治療方面①腰麻;②鞘內注射藥物；③顱內壓過低患者椎管內注射生理鹽水。[禁忌證]：顱內壓增高已發生腦疝者；顱后窩病變伴有嚴重顱內壓增高者；穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染;休克、衰弱、病危者。［用品]：清潔盤、腰穿穿刺包、清潔試管3—6支；注射用藥(按需要準備）；無菌試管、酒精燈、火柴。［方法］：1、患者側臥硬板床上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲,腰向后弓起，雙膝向腹部屈曲.2、常選第3、4腰椎間隙為穿刺點（兩側髂嵴連線和脊棘線交點為第3腰椎間隙）。局部常規皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉、深達韌帶。3、左手固定穿刺點皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向,針頭斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4、中途如觸及骨質，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進,穿過黃韌帶及硬棘膜時，常有落空感，此時拔出針芯，即可見腦脊液流出。5、立即接上測壓管，讓患者放松身體，可見腦脊液在測壓管內逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時腦脊液的靜水壓，即為初壓。正常壓力為0。9—1。7kPa（80—180mmH2O.6、移去測壓管，收集腦脊液2—5ml，