銀屑病的合理治療一、概念定義：銀屑病是常見的、與免疫相關的、慢性容易復發的、以紅斑、脫屑、表皮增生過度為主要表現的一種皮膚病。由于易復發，難治愈，是皮膚病治療公認的世界性難癥。是皮膚科第一病。二、銀屑病的流行病學特征我國皮膚病患病率約為1.23%，約1600萬患病人群。牛皮癬患病率為0.23%，約占整體皮膚病患病人群的19%，全國患者人群約為300萬。男性高于女性，北方高于南方，城市高于農村。多發于冬、春兩季節，冬重夏輕。約20%患者不治療也可以緩解，但易復發北京首鋼(0.486%)、吉林省德惠縣(O.439%)、山西省西山礦務局(O.4%)、河南省周口地區(O.37%)、遼寧省(0.361%)等18個縣市均明顯高于這個數值，男女老幼皆可罹患，以25～45歲的青壯年為多，約占81%三、銀屑病的發病原因確切病因尚未清楚與遺傳有關與環境因素有關與免疫異常有關1、遺傳因素：國內達10～12％，有報導為30％，凡父母中有一人患此病者，其子女發病率比一般的高三倍。銀屑病的遺傳率在63％左右，如果父母雙方都是銀屑病患者，子女發病率為50％～66％；如果父母中只有一方是銀屑病患者，子女發病率為16．4％左右。2、環境因素是促發或加重銀屑病的重要因素。（1）、感染因素：上呼吸道感染，如扁桃體炎、慢性咽炎、慢性鼻炎等。上呼吸道感染既是銀屑病的始發因素也是銀屑病的復發因素。尤其是兒童和急性點滴狀銀屑病患者，絕大多數是由上呼吸道感染引發。（2）、寒冷潮濕：據調查占32.7％，（3）、精神因素：主要指與精神、情緒因素有關，銀屑病患者中有79％自訴精神壓抑，70％～80％患者因精神緊張而復發或皮損加重。3、免疫調節紊亂醫學上越來越多的證據表明銀屑病是一種（T細胞）免疫性疾病。銀屑病皮損中，表皮和真皮內都有過多活化了的T細胞。糾正免疫紊亂是治療銀屑病中心環節。四、銀屑病的病理特征銀屑病的一個重要病理生理特點是表皮角質形成細胞增殖分裂明顯加速，從正常的311小時縮短至37.5小時。角質形成細胞通過表皮由正常的28天縮短為3～4天，來不及完全分化成熟，在組織學上出現角化不全，顆粒層消失，臨床上表現為銀屑病特征性的鱗屑樣皮損的發生本病患者的皮損中缺乏環磷腺苷，它是表皮抑素，不能保持細胞生長和消失之間的平衡。由于環磷腺苷的缺乏，而引起皮膚的正常代謝紊亂，產生一系列病變。銀屑病的病理特征

實驗室檢查：平均紅細胞體積值明顯增大；紅細胞體積分布寬度值增大；平均紅細胞血紅蛋白濃度值明顯降低；少數患者的平均紅細胞血紅蛋白量出現異常。關節型銀屑病：類風濕因子陰性，血沉可增快，x線檢查：受累骨關節邊緣有輕度肥大性改變；膿皰型銀屑病，白細胞增多，血沉增快，部分患者可有低蛋白血癥及低鈣血癥。五、銀屑病有哪些類型臨床分型：尋常型、關節病型、膿皰型、紅皮病型嚴重程度分型：輕度：2/3患者是輕度銀屑病中、重度：1/3患者是中度～重度銀屑病10%-30%患者：尋常型可發展為關節病型（一）尋常型銀屑病占銀屑病發病的90%-95%好發部位：頭皮、四肢伸側、背部、尾骶等處皮損：紅斑、鱗屑性損害，鱗屑易刮除，刮除鱗屑見淺紅色半透明膜稱薄膜現象、再刮之薄膜出現小出血點稱點狀出血現象皮疹可發生在全身各處，好發于頭皮，四肢伸側，尤其膝伸側及腰骶部。常對稱分布，皮疹呈多種形態，如點滴狀，錢幣狀，花瓣狀，地圖狀等，指（趾）甲及粘膜亦可受累。發生在頭皮的損害，界限清楚，鱗屑厚積，發成束狀，但不脫發。指（趾）甲有散在頂針狀小凹陷最為常見。

薄膜現象

錢幣狀銀屑病

地圖狀銀屑病束狀發

頂針甲（二）關節病型銀屑病

皮疹伴關節痛可伴骨質破壞多可伴發熱等全身癥狀30%銀屑病患者有關節病變易造成殘疾（三）、膿皰型銀屑病皮疹為紅斑基礎上密集針頭至粟粒大小黃色小膿皰。反復發作伴發熱關節痛但膿液細菌培養陰性。泛發性膿皰型銀屑病是銀屑病中最重的一型，臨床少見。皮損初發為急性炎性紅斑，表面有多數密集針頭至粟粒大小黃色無菌淺在性小膿皰，膿皰常融合，成為片狀膿湖，并不斷擴大。粘膜上也可見小膿皰，舌面有較深的溝紋，稱為溝紋舌。末梢血象白細胞總數增高，患者血鈣常偏低泛發性膿皰型銀屑病

可一開始就表現本病，也可在原有銀屑病的基礎上發生。銀屑病患者在內服或肌注激素或免疫抑制劑的過程中，若驟然停藥易誘發本病；

若外用了具有刺激性的藥物，尤其是急性點滴性銀屑病患者，若外用藥不當，也可以誘發本病。

限局性膿皰型銀屑病

皮疹限于手掌及足面，在大小魚際或足弓部可見多數淡黃色針頭至粟粒大小膿皰，基底潮紅。周期性慢性病程，經久不愈。指甲常被累及。（四）、紅皮病型銀屑病紅皮病型銀屑病多因不當的治療和刺激引起皮疹彌漫性潮紅，腫脹浸潤大量脫屑可伴有發熱等全身癥狀

尋常型銀屑病病程可分為３期:

①進行期：不斷有新出皮疹，皮損色潮紅。一些刺激如針刺，皮膚破損后可在受損部位出現皮疹，此即同形反應。②穩定期：病情穩定，基本上無新出疹，原有皮損緩慢發展，皮疹不斷擴大，較厚，鱗屑較多。③消退期：皮疹數目日漸減少，縮小變平，有的皮損中央消退而呈環狀，鱗屑較少，且易被刮去。皮疹消退后可遺留淺色斑。下肢，腰骶部及頭皮的皮損消退常較遲。六、診斷與鑒別診斷病史：反復發作，慢性病程臨床：典型皮損特點（蠟滴現象、薄膜現象、點狀出血、束狀發、頂針甲以及同形現象）及分布特點病理：特征性變化銀屑病臨床上的三個特征性現象

鑒別診斷

1.頭皮部皮損鑒別診斷脂溢性皮炎片狀紅斑，境界不清，細碎糠狀鱗屑，合并脫發頭皮銀屑病

好發發際，皮損界清，束狀發，鱗屑多，為銀白色片狀鱗屑2.皺襞部皮損鑒別診斷亞急性濕疹：皮疹多為小斑、丘疹，丘皰疹，易滲出，皮損界不清，對稱，瘙癢劇烈。3.膿皰型銀屑病鑒別診斷A.連續性肢端皮炎：首先在指趾端出現群集膿皰，甲下膿湖，隨后膿皰泛發全身。B.皰疹樣膿皰病：多見于妊娠婦女，分娩或流產后自然緩解，可有低血鈣。4.關節型銀屑病鑒別診斷類風濕性關節炎：

本病多侵犯近心端小關節，RF（+），不伴銀屑病。七、銀屑病的治療目的：迅速控制病情，減少皮損數量，維持長期緩解減少不良反應提高患者的生活質量銀屑病的治療原則1、安全性2、有效性3、效益性（一）銀屑病的治療原則長期治療與階段治療相接合外用療法與全身療法相接合尋常型輕、中度以外用療法為主尋常型重度和特殊型以全身治療為主銀屑病的治療原則銀屑病為良性皮膚病變，各種內外治療能控制病情，盡量不用致嚴重毒副反應的藥物。（如激素、抗腫瘤藥物）急性進行期禁用紫外線照射或用強烈的外用藥。不同病例有不同的激發或誘發因素，應給以相應對癥治療，可提高療效。（二）、銀屑病治療方案最佳治療方案階梯選擇法：該療法就如上樓梯從最低層逐級而上逐步采用（1）、皮膚外用藥（2）、外用藥+光線療法（3）、光線療法+聯合系統用藥銀屑病的治療:階梯法

通常使用的聯合治療方法比較有利的聯合治療有：局部維生素D3和局部皮質類固醇；局部維生素D3和光療；局部維甲酸和光療；局部維生素D3加全身治療。應該避免的聯合治療下列治療聯用可以增加毒性，應該避免：維甲酸和環孢菌素A；環孢菌素A和光療(免疫抑制疊加)；甲氨蝶呤和阿維A酸（肝臟毒性疊加）。（三）、銀屑病治療方法介紹1、藥物局部治療（外用）2、光線療法3、藥物系統治療（口服或注射）4、其他全身藥物治療5、中醫藥治療1、局部治療

適用于輕-中度銀屑病或與治療重度的治療方法聯合使用包括：有維生素A衍生物和維生素D衍生物皮質激素、角質促成劑和角質松解劑、潤膚劑。（1）、促細胞分化劑對免疫系統不產生抑制，無嚴重的反跳現象。有維生素A衍生物和維生素D衍生物兩種A、維生素A衍生物：a、第二代維A酸主要是阿維A酯和阿維A。副作用有黏膜的干燥、掌跖脫屑、脫發、致畸。b、第三代的代表物是他扎羅汀和阿達帕林凝膠他扎羅汀乳膏（一線藥物）長期有效，維持治療，可以用于面部和頭皮，主要是改善紅斑和鱗屑癥狀，與皮質激素聯合應用提高療效，起效慢，對斑塊厚度影響不大。對斑塊狀銀屑病+UVB聯合治療，或與糖皮質激素聯合外用，早晨外用1次他扎羅汀凝膠、晚上外用1次中或高效糖皮質激素，局部刺激和瘙癢，對孕婦的胎兒有致畸性B、維生素D衍生物：

a、卡泊三醇軟膏/搽劑（一線藥物）和皮質激素有同樣效果，見效慢，但是無皮質類激素的不良反應，起效慢，偶然可以導致高血鈣，面部及間擦區易發生刺激性皮炎，孕婦禁忌，價格貴。

b、鈣泊三醇一般每日早晚2次，用藥1周內皮損改善不明顯，并且容易出現皮膚刺激性副作用，2周后開始見效。采用鈣泊三醇與倍他米松聯合應用的療效優于單用藥，早晨用鈣泊三醇軟膏1次、晚上用倍他米松。4周一療程。局部皮膚刺激，表現為燒灼、瘙癢、紅斑、脫屑、干燥。

c、他卡西醇軟膏可用于面部和間擦部位銀屑病（2）、皮質激素停藥后反跳快，復發率高，一般在停藥后3～6周即見復發。反跳后多數患者病情加重迅速，復發者因對激素產生依賴，對其他藥物敏感性明顯降低，治療更為困難，以致不得不重新使用激素或免疫抑制劑來控制病情間歇沖擊療法：連用2～3周減量聯合療法：合用可減少鈣泊三醇對皮膚刺激（3）、角質促成劑和角質松解劑角質促成劑：地蒽酚軟膏對難控制的斑塊有效，能長期緩解；推薦用于短期集中治療，與UVB聯合提高療效。減少角化過度。刺激皮膚，偶有刺激促發全身性銀屑病。角質松解劑復方乳酸乳膏；維A酸乳膏；使角質軟化和溶解。使其他藥物更好穿透皮膚。缺點：單用緩解作用差。（4）潤膚劑：基礎治療潤膚劑：復方乳酸乳膏甘油、礦物油、尿素等。減少鱗屑、瘙癢。緩解作用差。喜樹堿軟膏具有抑制增生上皮細胞的有絲分裂和促進鱗狀表皮顆粒層形成的作用。一日1次，一療程時間不超過六周，有刺激性。吡硫翁鋅氣霧劑抑制細胞增殖和皮脂過度分泌，有抑菌作用，可減輕皮損處的炎性反應。療程4周。個別瘙癢、疼痛、皸裂。特別適合于頭部銀屑病的治療。他克莫司軟膏（5）、聯合、交替、序貫治療

聯合治療:

以最小的劑量互相協同達到最好的效果而不良反應最少。常用的聯合治療有:①阿維A+UVB/PUVA/環孢素/生物制劑;

②環孢素和甲氨蝶呤(二者均小劑量)加光療/生物制劑;③霉酚酸酯和環孢素(逐漸減少環孢素);

④外用藥物+阿維A/光療;

交替治療:

交替治療的主要目的是將累積毒性最小化,在最初的治療到達毒性水平以前,從一種治療轉換為另一治療,在應用相對長時間(幾個月或數年)后就進行交替治療,降低藥物的累積毒副反應。最早應用的交替治療是UVB加焦油,PUVA,甲氨蝶呤和阿維A酯,每1~2年更替1次。外用藥,系統用藥,光療可以交替使用。

序貫治療:

包括三個階段:①清除階段:利用快速作用的藥物,但常有較大不良反應;②過渡階段:一旦患者病情改善,采用維持治療而逐漸減少最初的治療藥物;③維持階段:僅用維持治療的藥物。2、光療適用于中度～重度機理：紫外線殺滅免疫細胞，減少皮膚細胞分裂，降低炎癥反應。UVB波長311+甲氧沙林溶液治療銀屑病及維持治療有效，可消除皮質激素出現的問題308nm準分子激光誘導T細胞死亡，具有免疫調節作用，促進維生素D3生成，與角質形成細胞功能有密切關系。銀屑病2-3日1次，一般在10-20次。光化學療法（PUVA）補骨脂素和長波紫外線療法對皮膚的病變療效顯著，對周圍關節也有效。對1/3的銀屑病患者有效甚至能達到長期緩解。

但因其副作用，一般只用于中到重度銀屑病患者或其它治療無效的患者3、系統藥物治療對于局部治療和光照療法療效不佳或有治療禁忌癥的重度患者，則可以給予全身性藥物治療。常用的有甲氨蝶呤、環孢菌素A、阿維A酸和雷公藤多甙等。是一種不得已而為之的治療方法，這種方法盡量不用。（1）甲氨蝶呤（MTX）：免疫抑制劑.主要用于紅皮病性、關節病性、急性泛發性膿皰性銀屑病及嚴重影響功能的手掌和足跖、廣泛性斑塊狀銀屑病。肝臟廣泛纖維化、本品近年報告引起白血病的較多，故最好不用。（2）環孢素A，是真菌的代謝產物，為第三代新型強力免疫抑制劑。不良反應率為30％～55％，治療用藥量越大，療效越好、維持時間越長，但副作用也越大，腎毒性。若不采用維持量，幾乎100％復發。誘導治療結束后停用環孢素者大多數在l～2個月內復發并加重，而改為維持量可控制病情。通常短期應用2-4個月，間隔一定時期可重復療程，最長可持續應用1-2年（3）維A酸類:安全且有效。阿維A首選治療泛發性膿皰性銀屑病、紅皮病性銀屑病，掌跖膿皰病泛發性斑塊狀銀屑病。（4）生物制劑：依那西普、英夫利西單抗等表3治療銀屑病的傳統藥物藥物不良反應實驗室檢查孕婦甲氨蝶呤肝毒性、胃腸道反應、頭肝功、腎功、全血細胞檢查禁用痛、光毒性反應、潰瘍性累積治療量達1.5g時行肝口腔炎、骨髓抑制、貧血、穿檢查肺炎、肺纖維化、誘導淋巴瘤、致畸。阿維A致畸、肝毒性、骨質生增、妊娠、血脂、肝功、全血細禁用高脂血癥、脫發、關節痛、胞計數、腎功、肌酐磷酸激酶肌痛、假腦瘤、皮膚黏膜反應環孢素腎毒性、高血壓、胃腸道腎功、血脂、血壓、全血細胞慎用反應、流感樣癥狀、多毛計數、鎂、鉀癥、牙齦肥大4、全身其他藥物治療（1）抗生素類藥物：主要用急性點滴型銀屑病伴有上呼吸道感染、扁桃體炎及咽炎者青霉素、頭孢曲松、紅霉素（2）維生素類：維生素A、維生B12、維生素Ｃ（3）靜脈封閉療法：普魯卡因

300mg～450mg加5%葡萄糖液500ml，維生素C2g，靜脈點（4）免疫調節劑：左旋咪唑、混合疫苗、死卡介苗

（5）近年來報告用強力寧、酮康唑、維腦路通等治療銀屑病取得較好療效，臨床上可酌情選用。5、其他治療方法1、藥浴2、三氧大自血療法5、銀屑病的中醫治療如果采用西醫免疫抑制的方法抑制皮膚細胞增生,停藥后往往存在短時間復發問題。一般于停藥3個月以內皮損會再次復發，復發后對藥物的敏感性降低。中醫藥治銀屑病副作用小、復發率低、復發間隔周期延長。銀屑病雖不能根治，但可以臨床治逾。正常皮膚細胞從基底層到達皮膚表面角化脫落平均約需21～28天。也就是說,經過治療最先恢復正常的皮膚細胞需要大約20多天才能長出到皮膚表面。就是有立即能夠消除皮損使新生發的皮膚細胞完全正常的治療方法,也需要20多天后才能充分顯現出效果。（1）治療銀屑病中成藥克銀丸、丹青膠囊、復方青黛丸、消銀丸、涼血消銀丸、郁金銀屑片、銀屑靈、消銀顆粒等主要功效為清熱解毒，涼血祛風。克銀丸：土茯苓、苦參、白鮮皮、北豆根。用于皮損基底紅舌基底紅便秘尿黃屬血熱風燥型的銀屑病。（一般用于急性期）*4-8周。丹青膠囊：青黛、紫草、丹皮、白鮮皮、苦參、土茯苓、地膚子、玄參、柏子仁、威靈仙、烏梢蛇。清熱涼血、養血活血、祛風止癢。用于治療尋常型銀屑病進行期，冬季型癥銀屑靈顆粒、用于銀屑病（靜止期）。消銀膠囊適用于血熱風燥型和血虛型。（一般用于消退期）復方甘草酸苷膠囊：抗炎、抗變態反應、免疫調節、抑制局部過敏反應，消除炎性介質。（2）中醫辨證分型治療辨證屬血熱、血瘀、血燥所引起。辨證分型，各家不一，臨床根據病患的脈癥，因人辨證，不可拘泥死方，應靈活運用。如皮疹分布在四肢伸面的屬陽，屈面則屬陰；頭面，上肢及驅干上部的多屬風，下肢的多屬濕；皮疹基底潮紅，多屬熱燔營血。A、血熱.

治法：清熱解毒，涼血祛風。

方藥：朱仁康克銀Ⅰ方加減。

土茯苓30g，草河車15g，北豆根10g，生槐花20g，紫草30g，生地30g，丹皮10g，忍冬藤15g，板藍根30g，威靈仙10g，白鮮皮15g，生甘草10g，

半枝蓮、徐長卿、白花蛇草、白鮮皮、地膚子、B、.血燥

治法：滋陰養血潤燥，佐以清熱解毒。

方藥：朱仁康克銀Ⅱ方加減。草河車15g，北豆根10g