泌尿系結核診療指南6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基。泌尿系結核診療指南泌尿系結核診療指南6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基。泌尿系結核泌尿系結核原發灶多見于肺、骨、關節腸道.血行入腎，隨尿下行播散延及生殖系統。腎結核在泌尿系結核中占重要位置，臨床腎結核的85%是單側發生。泌尿系其它部位的結核大多來自腎臟結核。概述對于一名英語學習者來說，只有具備良好的英語聽說能力，他們才能初步具備運用英語同他人進行交談與對話的水平。可是，由于種種原因，農村初中學生的聽說能力現狀并不容樂觀，存在著非常突出的問題。筆者從事初中英語教學多年，現結合自身的教學實踐感悟就阻礙農村初中生英語聽說能力發展的主要因素及相應的解決對策進行初步的分析與研究。一、阻礙農村初中生英語聽說能力發展的主要因素1.詞匯不足，缺乏一定的英語詞匯積累農村學生大多是在初中階段才開始接觸英語，并進行相關知識的學習，這就致使他們的英語詞匯基礎同城市地區學生的英語詞匯量相比存在著較大的差距；此外，現在所使用的仁愛版初中英語教材的聽、說難度相對以前有了很大的提升，而農村初中學生英語基礎知識不扎實、詞匯量又嚴重匱乏，這就導致他們無法充分理解教材或者更好地進行聽、說等英語活動，而這無疑直接影響到了他們英語聽、說能力的提升及發展。2.背景知識欠缺，對英語國家人文地理相關內容知之甚少初中英語的聽、說材料大多是以英語為媒介，反映英語使用國家、地區的人文歷史、自然地理、科學文化等相關知識；而受到經濟、政治、文化等因素的制約，農村初中學生既沒有渠道也沒有途徑進行相關內容的了解，這就致使他們的視野范圍比較狹窄，對英語國家外來文化的背景知識知之甚少。如此，當英語聽、說材料出現類似的話題時，農村初中學生普遍如墜霧中，這樣的狀態，又何談英語聽說活動的順利召開？又何談農村初中學生聽說能力的顯著提高呢？3.學生在英語聽說活動中存在著嚴重的心理障礙英語作為一門外來語言，其在我國本來就缺乏良好的語言使用環境；再加上農村的教育水平較為落后，無論是教師、家長還是學生也都普遍缺乏對于語言環境的充分認識，這更使得農村初中學生幾乎沒有完整的英語輸入、輸出環境。受其影響，學生在課堂進行英語聽、說活動或者相關訓練時，很容易產生過度緊張、焦慮、煩躁等等不同程度的心理障礙，致使腦子一片空白，無法很好地融入英語聽、說等活動之中，更談不上借此提高自身的聽、說實際水平了。受到多重因素的共同影響，農村初中學生普遍視英語為“攔路虎”，缺少積極、主動進行學習的興趣及熱情。鑒于這種情況，我個人認為，教師可以以好玩、有趣的英語活動作為突破口，為學生提供更多運用英語進行聽、說的機會，相信，如此既能充分激發學生的英語學習興趣，又能切實借助不同形式的英語教學活動切實幫助他們提升自身的聽、說實際水平。二、通過英語活動促進農村初中學生聽說能力發展的具體對策1.在課堂閱讀活動中，促進農村初中學生聽說能力發展鼓勵學生進行英語課外閱讀，無疑是擴大其單詞積累以及詞匯量，進而促進農村初中學生聽說能力得到有效發展的有效途徑之一。但是，由于農村初中學生的英語基礎比較薄弱，我個人認為，一味的要求學生進行英文經典名著等難度較大的刊物顯然不切合實際，而應該從學生的實際水平出發，多向他們介紹一些難度適中的英語書籍。以我自身為例，我基本上每周都會抽出1～2節課的時間組織舉行英語閱讀的課堂活動，還會向他們介紹《書蟲》這一刊物。《書蟲》詞匯豐富、簡單，內容更是深入淺出，即使只有幾百詞匯的農村初中學生，也可以通過書蟲輕松地閱覽世界名作！除此之外，在課堂閱讀活動中我還會教導學生一些必備的朗誦與演講技巧，并對他們的口型、發音、停頓等進行一一的糾正。這樣一來，不僅農村初中學生的詞匯量會在無形之中得到大幅度的提高，而且他們的英語聽、說能力也將得到一定程度的進步與發展。2.利用英語角，幫助學生擴寬英語視野范圍，克服其對于英語聽、說的畏難心理英語角是以英語為主要交流工具，促使英語學習者互相學習、互相促進的一個良好英語學習平臺。它區別于農村初中英語課堂傳統的“滿堂灌”“一言堂”等教學模式，提供給參與者一個充分練習及運用英語口語的機會，提倡英語學習者在輕松、愉悅的語言環境中認真傾聽、積極發言，以此促進其英語聽、說等口語能力及英語綜合素質的顯著提升及發展。英語角活動的開展，一方面使得農村初中學生除了課堂之外還得以擁有一個進行英語實踐與運用的場所，大大激發了他們對于英語聽、說活動的參與興趣及學習欲望；另一方面更是通過學生相互之間英語的交流與溝通，著實提高了他們的英語聽說實際水平，可謂存在著一舉多得的良好效果。農村初中英語教育工作者應給予英語角這一活動高度的重視與肯定。誠然，農村初中學生在英語聽、說等方面受到多重因素的制約，但這更需要我們教師積極應對，以新穎、活潑的活動形式充分調動起學生用英語進行對話與交談的熱情。相信，唯有如此，農村初中學生的實際聽、說水平才能逐漸得到改善與提高。一、初中英語口語教學存在的問題1.部分學校和老師不重視英語口語教學英語學科對于初中生的學習和未來的發展都十分重要，并且英語學科在中考總成績中占據著較大的分值，因此很多學校和老師對英語教學都很重視。但是就筆者了解，目前學校和老師為了讓學生能在中考英語中取得好成績，普遍花費大部分教學時間在英語詞匯、語法、閱讀理解、英語聽力、英文寫作等考試會直接涉及的板塊上，忽視了初中生英語口語能力的培養，導致很多學生英語考試成績很好，但是卻不能流利地用英語進行日常對話，使得“啞巴英語”的情況出現。2.學生不敢開口說英語在初中英語教學中，由于學校和老師對英語口語教學的不重視，導致學生對英語口語的學習也不積極，很多學生存在心理壓力，不敢大膽開口說英語。英語作為一門語言，其最重要的一個作用就是用于人們日常之間的溝通和信息交流，而口語也是人與人之間交流較便捷高效的一種方式。學生學習英語，不僅僅是為了能考出一個好成績，更重要的是能夠將自己學到的英語詞匯、句型運用到生活中，為生活提供便利，為以后成為國際化人才打好基礎，因此學生不敢開口說英語的現狀亟須想辦法解決。3.部分學生缺失學習興趣，兩極分化加劇在目前初中教材和初中老師的口語教學中，還存在一些比較陳舊、與實際生活脫軌的內容，需要老師仔細進行篩選，為學生們選擇更優質的口語教學資源。初中英語口語教學，一方面可以使大部分思維敏捷、喜愛口語學習的學生注意力更加集中、腦袋跟著老師高速運轉，嘴巴跟著老師不停練習，收到較好的口語學習效果；但另一小部分學生可能吸收能力沒那么強，會不太適應這種口語學習的方式和節奏，這樣會導致學生漸漸有心理包袱，課堂學習積極性不高，漸漸對英語口語學習失去興趣，對知識也掌握得不牢固，不利于學生的英語口語學習和練習，加劇兩極分化。二、提高初中英語口語教學有效性的途徑與策略1.老師為學生創設口語教學的生活化情境口語教學的有效開展離不開情境教學，初中英語老師在口語課堂準備時應該結合學生年齡特點、心理特點為學生創設出生活化的教學情境，使學生能在情境中對英語口語的用法理解和吸收得更快，學生在生活中遇到相似的情境時也能快速回想起老師在課堂上講授的口語知識，便于學生在生活中積極練習口語，達到英語口語教學的真正目的。例如，老師在上課時可以為學生創設出各類生活中常出現的情境：日常詢問天氣情況、周末活動、生日派對、介紹自己的學校、介紹自己的興趣愛好、介紹自己的旅行見聞等，這樣一些生活化情境的創設，有利于學生更好地進行口語練習，提高英語口語教學的有效性。2.重視學生之間的差異，鼓勵學生大膽說英語學生與學生之間由于認知水平和理解能力的差異，導致其對知識掌握的快慢和程度都會不同。當這種情況出現后，需要老師保持耐心，想辦法根據學生具體情況去因材施教。例如，初中英語老師在口語教學課堂準備時，可以提前設計好一些難度層層遞進的發音小游戲。上課時先進行難度較低的游戲環節，有意識地讓口語基礎薄弱的學生優先參與，提高他們的學習積極性，再層層遞進，提高游戲難度，讓大多數學生都參與到游戲中。這樣可以在上課一開始就吸引學生的注意力，使學生全神貫注參與到游戲中進行口語學習，在快樂的氛圍中學習，其效果比較好，也有利于達到更好的教學效果。英語老師也可以每天上課前抽出幾分鐘時間讓學生輪流上講臺演講，內容包括英語小笑話、小故事、短篇新聞，這樣有利于學生大膽開口講英語，有利于老師進行口語教學。3.利用有趣的英文故事調動學生的學習積極性中學英語老師在進行口語教學時，還可以利用多媒體技術給學生展示一些偉大的古今中外的語言學家，講授一些在他們探索真理過程中遇到的困難與挫折，講授一些他們身上發生的趣事，營造出輕松愉快的教學氛圍。這些語言學家的生平事跡和高尚情操，對于學生來說是極其有感染力的，這不僅可以激發他們的英語學習興趣，幫助學生樹立正確的學習態度，也可以幫助他們拓寬視野，增強克服困難的勇氣和精神。這樣一來，學生很可能改變自身對英語學習的態度，進一步增加他們對英語口語教學的喜愛，更能從故事中獲得不一樣的感悟和體會。新課程改革對我國初中英語口語教學重視力度加大，英語口語教學對學生未來成為國際化人才也十分重要，因此，各大學校要對口語教學引起重視，老師更要不斷加強自身的學習，提高教學素質和水平，使學生將學到的口語知識運用到日常生活中，使初中英語口語教學真正做到有效教學。泌尿系結核

泌尿系結核原發灶多見于肺、骨、關節腸道.血行入腎，隨尿下行播散延及生殖系統。腎結核在泌尿系結核中占重要位置，臨床腎結核的85%是單側發生。泌尿系其它部位的結核大多來自腎臟結核。概述泌尿系統結核

（genitourinarytuberculosis)

流行病學

病理臨床表現診斷治療

流行病學

結核病曾是人類死亡的主要病因之一

20世紀90年代，結核病疫情又有惡化趨勢。WHO報道，目前全球三分之一的人已感染結核桿菌并且有發展為活動性結核的潛在危險。中國的結核病人數居世界第二位。每年有超過800萬的感染者發展為活動性結核，并且有300萬人死于該病。他們中75％都處在能夠創造社會經濟價值的黃金年齡！

3月24日－世界防治結核病日

懷念！一些名人Bekilledby結核

病理學腎結核－最常見的肺外器官結核病。最初：腎皮質發生微膿腫，逐漸形成典型的粟粒性結核灶。進行性發展－病灶融合，累及腎髓質、蔓延到腎盞、腎盂，引起癥狀。后期－發生纖維化（機體對損害的修復性反應）及鈣化。嚴重纖維化致梗阻并使梗阻以上病變破壞加重，引起“腎自截”。感染→出現癥狀小球血管叢結核桿菌抵抗力下降、穿透小球血管壁腎小管腎盞穿破腎乳頭蔓延腎髓質、腎小管袢處停留腎盂（結核性腎盂腎炎）臨床表現

病理學腎結核時結核桿菌可隨尿液下行，至輸尿管、膀胱，再進一步擴散到前列腺及附睪。病理學輸尿管結核早期：出現散在結核結節，許多結核結節融合，形成潰瘍。后期肉芽組織機化：纖維組織增生，致輸尿管增粗、僵硬，進而導致輸尿管狹窄或完全阻塞，腎盂擴張、積水—腎功能受損。病理學

一側腎結核，對側腎積水！病理學

膀胱結核：好發三角區，尤其是輸尿管開口周圍。早期：粘膜充血，進一步發展為淺黃色結核結節。晚期：纖維化導致膀胱廣泛性瘢痕形成、膀胱攣縮，容量減少。結核性膀胱:結腸瘺，膀胱陰道瘺。

病理學尿道結核：潰瘍纖維化狹窄。尿道狹窄，排尿困難。泌尿系結核臨床表現

20~40歲青壯年，男多于女。早期無癥狀，尿中有少量紅細胞和白細胞，尿找結核桿菌。尿頻，尿急，尿痛。血尿，膿尿。腎區疼痛，腫塊。全身癥狀：發熱盜汗貧血虛弱消瘦食欲不振血沉快。補充泌尿系結核早期癥狀不典型，易誤診為非特異性感染，往往蔓延至膀胱時才出現典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、血尿或膿尿，可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血等。直至晚期腎功能喪失才得以確診。

診斷病史臨床表現尿常規：酸性尿，少量蛋白尿，紅白細胞。大量膿球，普通培養無細菌生長。尿細菌學檢查：晨尿至少三次。膀胱鏡檢查；三角區有結核結節、潰瘍，輸尿管開口呈高爾夫洞穴樣改變。X線：KUB+IVP（腎盞呈蟲蝕樣改變），胸片，逆行造影，CTMRI水成像PCR（多聚酶聯反應）診斷手段結核菌素試驗：將結核菌素的純化蛋白衍生物（proteinpurifiedderivative,PPD)0.1ml(5單位）注射入前壁掌側上中1/3處。使局部出現紅斑，在紅斑中心區域有硬結，測量硬結區直徑區直徑來判斷試驗結果，取縱橫兩者的平均直徑來判斷結素反應強度。陰性：無硬結或硬結平均直徑＜5mm。一般陽性（+）：5~9mm。中度陽性（++）：10~19mm。強陽性（+++）：≥20mm，或硬結不足20mm但局部有破潰、水皰，淋巴管炎及雙圈反應。診斷手段

尿沉渣涂片作抗酸染色，連續3次（5次更好）約50％~70％患者可找抗酸桿菌，但不能作為惟一的診斷依據，因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，收集尿液時應洗凈外陰及尿道口避免污染。陽性檢出率為5.8%~42.7%。診斷手段

尿結核菌培養：結果準確可靠，尿結核分支桿菌培養最有診斷價值，但操作復雜，耗時長，需4～8周才有結果，難于滿足臨床的需要。

診斷手段免疫學及分子生物學檢查（指南不推薦！）根據抗原抗體的特異反應原理測定血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復合物可協助診斷。常用的檢測方法有放射免疫測定法(radioi—mmunoassay，RIA)，酶聯免疫吸附試驗(enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA)等等，這兩種方法的敏感性和特異性都較高，但檢查條件要求高，易出現假陽性，國內大部分醫院尚未臨床應用。診斷手段

X片：尤其是KUB非常重要。因為可顯示腎區以及下尿路的鈣化灶。腎臟鈣化灶是尿路結核最常見的KUB表現。泌尿系平片可見腎臟有鈣化影，多呈斑點狀、圓形或不規則形鈣化，嚴重者可見全腎廣泛鈣化。診斷手段

IVP：早期腎結核最敏感的檢查方法。可見腎盞破壞、邊緣不整如蟲蛀樣、腎盞頸狹窄、甚至腎盞消失，如果腎功能嚴重損害則不顯影。如腎結核致膀胱結核引起對側輸尿管梗阻時可見對側腎積水。腎功能不全時可用大劑量靜脈尿路造影，如仍不能顯影應作逆行尿路造影或腎穿刺造影。診斷手段

CT:（推薦，臨床診斷“金標準”）。在顯示腎臟和輸尿管的解剖方面優于超聲和靜脈腎盂造影。對于發現鈣化灶更為敏感。三維重建后可以清晰顯示整個泌尿系統輪廓，準備判斷腎臟、輸尿管、膀胱及其周圍組織結構的變化。診斷手段

膀胱鏡檢查：膀胱鏡下可見淺黃色的粟粒樣結核結節，多散在與輸尿管口附近及膀胱三角區，可伴有粘膜充血、水腫、潰瘍、結核性肉芽腫及瘢痕等改變。輸尿管口常變形呈洞穴狀，必要時作逆行輸尿管插管以收集尿液檢查并作造影。當膀胱攣縮至容量小于100ml或膀胱急性炎癥時不應作膀胱鏡檢查。

補充

非典型腎結核的早期診斷困難，關鍵在難以獲得病原學及病理學的確診依據。在此情況下，有下述表現應高度懷疑腎結核：①輸尿管狹窄；②腎鈣化；③腎盞漏斗部狹窄或腎盞閉塞；④輸尿管口呈高爾夫球洞穴樣改變；⑤膀胱容量變小；⑥輸精管呈串珠樣改變，附睪及前列腺有硬性結節；⑦腰大肌膿腫L5J鑒別診斷

非特異性膀胱炎

尿道梗阻

膀胱結石

膀胱癌誤診原因

膀胱炎：未追查原因膀胱結核：忽視了腎結核男性生殖系結核：忽視了腎結核未查尿治療

抗結核藥物治療

手術治療化療

一線藥物有5種異煙肼（INH)利福平(RFP）吡嗪酰胺（PZA）鏈霉素（S）乙胺丁醇（EMB）化療

WHO推薦：泌尿系統結核的標準化方案是6個月短程化療。目前國家防結核和肺病聯合會推薦標準短程化療（三聯化療)是:2HRZ/4HR.前2個月強化階段，每日口服異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，后4月為鞏固階段，每日口服異煙肼和利福平。對于復發性結核，鞏固階段加至6個月。化療原則早期聯合適量規律全程使用敏感藥物

化療注意事項不隨意進行抗結核試驗性治療。不嚴格按照治療方案用藥，產生耐藥。一般至少治療半年，每月復查尿常規，尿找結核桿菌。連續半年尿中無結核桿菌—穩定陰轉。5年不復發—治愈。手術原則無泌尿、男生殖系統以外的活動性結核病灶。術前化療，不少于2周。術中盡可能保存腎正常組織。手術方法適應證

腎切除術：1.廣泛破壞、功能喪失的腎結核2.腎結核伴腎盂輸尿管梗阻，繼發感染3.腎結核合并大出血4.腎結核合并難以控制的高血壓。5.鈣化，無功能腎結核等。

腎部分切除術：1.局限性鈣化病灶，經6周藥物治療無明顯改善2.鈣化病灶逐漸擴大而有破壞整個腎臟危險3.雙側腎結核

輸尿管整形手術：1.UPJO2.輸尿管中下段梗阻3.壁間段狹窄。

膀胱擴大術：膀胱結核，肌酐清除率不小于15ml/min，可行擴大術。對于尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者不宜行腸膀胱擴大術，可行尿流改道手術。

尿道結核：容易導致尿道狹窄，輕度可先行尿道擴張，狹窄段在2cm以內可行內切開，狹窄段長的可行狹窄段切除或尿流改道。腎切除術原則

一側腎結核：破壞范圍廣泛，對側腎正常，則切除病腎。雙腎結核：一側破壞嚴重一側輕，先積極抗結核藥物治療，再切除嚴重的一側腎。補充1唯一有功能的腎需行腎部分切除時，則應保留2／3的腎組織以免引起腎功能不全，適應癥必須嚴格掌握。

補充2一側結核腎已無功能，對側嚴重腎積水！積水/腎功能好：先切除無功能腎，再解決對側輸尿管梗阻。積水/腎功能代償不良—先引流積水側腎臟，再切無功能腎。

解除輸尿管狹窄的手術

切除狹窄段行對端吻合術：腎結核穩定，腎功能良好，狹窄段局限，術后置D-J管2~3周。輸尿管膀胱吻合術：狹窄臨近膀胱攣縮膀胱瘢痕性膀胱攣縮要與膀胱痙攣鑒別。膀胱痙攣：切除病腎，抗結核藥物治療3~6月后，炎癥消退，容量恢復。膀胱攣縮：尿頻無好轉，容量無恢復。

攣縮膀胱的手術治療

容量小于50ml，三角區正常：

切除大部分膀胱壁保留三角區行乙狀結腸膀胱擴大術攣縮膀胱對側腎積水尿毒癥：先腎造瘺，待全身情況、膀胱結核好轉后，再切病腎及膀胱擴大術。攣縮膀胱并結核性尿道狹窄：輸尿管皮膚造口術。

病例分析

出院患者黃某（2012-07-10)

現病史：39歲女性，原36床患者。11月前無明顯誘因下出現尿痛，間斷發作，伴尿頻、尿急，無明顯血尿，無高熱，曾在外院就診，示“尿路感染”，予抗感染治療，有所好轉，之后癥狀反復。2月前出現左腰痛不適，發作時疼痛不劇烈，無明顯惡心嘔吐尿痛癥狀仍存在。來我院查B超示：左腎積水22mm，左輸尿管上段擴張9mm。尿常規示：白細胞>30個，尿找結核菌陽性。予利福平，異煙肼，吡嗪酰胺抗癆治療并囑到蘇州五院就診。一個多月后患者腰痛消失，尿痛緩解，再次來我院，門診擬“左側泌尿系結核，左腎積水”收入我科。患者平時食納可，睡眠可，偶有