2020腦梗死病例討論

亞專(zhuān)科組：腦康復(fù)組朱付艷

2020-042020ContentsICF分析康復(fù)治療方案02010304討論05疾病相關(guān)信息患者基本資料疾病相關(guān)信息腦梗死：又稱(chēng)腦卒中，主要是指一組腦部供血、供氧障礙致腦細(xì)胞死亡引起的一系列神經(jīng)功能障礙；腦梗死包括腦血栓的形成、腦栓塞、間歇性梗塞等疾病。早期癥狀：不明顯，可有頭暈、肢體或面部麻木、偏盲等先兆表現(xiàn)，以肢體偏盲或肢體無(wú)力為主，需及時(shí)干預(yù)，否則會(huì)出現(xiàn)定位體征，如身體偏癱、言語(yǔ)及認(rèn)知障礙等。PART02患者基本信息患者基本資料姓名：蔣某jia；

性別：男；年齡：54歲；職業(yè)：國(guó)家公務(wù)員；主訴：左側(cè)肢體無(wú)力伴認(rèn)知減退50余天。入院診斷：臨床診斷：1、腦梗死（右側(cè)額顳頂葉大片陳舊性）；2、II型糖尿病；3、高血壓病3級(jí)很高危組；功能診斷：1、左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；2、認(rèn)知障礙；3、吞咽障礙；4、言語(yǔ)障礙；5、ADL重度依賴(lài)。患者基本資料現(xiàn)病史：患者于2020年1月1日發(fā)病。當(dāng)即送入湘雅醫(yī)院門(mén)診，CT示雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腦梗死。后轉(zhuǎn)至長(zhǎng)沙市三醫(yī)院，診斷為"1.腦梗死2.2型糖尿病3.高血壓病3級(jí)很高危組"，急診行全腦血管造影+取栓術(shù)。2月22日為求進(jìn)一步治療，以"腦梗死"收入我科。既往史：1、

"高血壓"10余年，長(zhǎng)期服用降壓藥

2、

20多年前曾患"急性乙型病毒性肝炎"，后經(jīng)常服用護(hù)肝藥物。

3、2型糖尿病患者基本資料個(gè)人史：生于湖南，長(zhǎng)期居住于本地。吸煙30余年，每天20支。應(yīng)酬較多，飲酒多。無(wú)血吸蟲(chóng)等疫水接觸史；無(wú)地方病或傳染病流行區(qū)居住史；無(wú)毒物、重金屬、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史；無(wú)冶游史。性格外向，無(wú)特殊業(yè)余愛(ài)好或喜好、特別通訊需求，家庭經(jīng)濟(jì)情況一般，家庭內(nèi)無(wú)障礙改造、社區(qū)內(nèi)無(wú)康復(fù)設(shè)施。婚育史：24歲結(jié)婚，愛(ài)人及1女均體健。家族史：否認(rèn)遺傳性、家族性疾病史。初期評(píng)定S：左側(cè)肢體無(wú)力伴認(rèn)知減退50余天，神志清楚；O：運(yùn)動(dòng)功能：Brunnstrom分期：左上肢-手-下肢：Ⅰ-Ⅰ-Ⅱ期；Fugl-Meyer評(píng)分：左上肢4/66分，左下肢6/34分，總分10/100分；左下肢出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)；肌張力：改良Ashworth評(píng)價(jià)：左側(cè)踝跖屈肌群1+級(jí)；感覺(jué)：左側(cè)肢體本體感覺(jué)、淺感覺(jué)減退；ROM：左側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常；肌力：左側(cè)肢體未見(jiàn)分離運(yùn)動(dòng)，肌力未測(cè)；平衡：Berg評(píng)分0/56分，坐位、站位平衡不能獨(dú)立完成；改良Barthel指數(shù)：24分/100分，二便控制、進(jìn)食需最小幫助，其余均依賴(lài)；其他：自發(fā)言語(yǔ)流暢性、清晰度可，聽(tīng)理解可，記憶力減退；

PART03ICF分析身體結(jié)構(gòu)與功能1.能力與驅(qū)動(dòng)能力：4級(jí)；2.情緒功能：2級(jí)（易激動(dòng)暴躁)3.關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及肌肉力量功能：左側(cè)3級(jí)；

活動(dòng)1.進(jìn)行日常事務(wù)：3級(jí)；2.步行：4級(jí)；3.到處移動(dòng)：4級(jí)；

參與1.有報(bào)酬的就業(yè)：4級(jí)；2.娛樂(lè)與休閑愛(ài)好麻將：2級(jí)；3.基本人際交往：2級(jí)；環(huán)境因素1.電梯房2.家庭內(nèi)無(wú)障礙改造、社區(qū)內(nèi)無(wú)康復(fù)設(shè)施。3.家屬康復(fù)心理迫切，給病人造成壓力個(gè)人因素1.吸煙30余年，每天20支。應(yīng)酬較多，飲酒多。2.生活習(xí)慣：熬夜3.體質(zhì)較差，不喜歡運(yùn)動(dòng)4.性格急躁5.注意力、記憶力下降，配合程度低ICF康復(fù)組合（部分采用）——初期0-4級(jí)：0：無(wú)障礙1：輕度障礙2：中度障礙3：重度障礙4：完全障礙康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)：①Brunstrom?分期：左上肢-手-下肢：Ⅰ-Ⅰ-Ⅱ期→Ⅲ-Ⅱ-Ⅲ期??4W②平衡：無(wú)坐位平衡→?坐位平衡3級(jí)??????????2W③肌張力：左側(cè)踝跖屈肌群1+級(jí)→1級(jí)???2W④日常生活能力：改良Barthel指數(shù)24分→52分3W遠(yuǎn)期目標(biāo)：①社區(qū)功能性步行3M②日常生活部分自理?3MPART04康復(fù)治療方案康復(fù)治療計(jì)劃近期目標(biāo)（2W）治療計(jì)劃注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能：Fugl-meyer評(píng)分1、左上肢4/66分→20/66分；2、左下肢6/34分→13/34分；一、左上肢1.維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度；2.神經(jīng)促進(jìn)療法；二、左下肢1、神經(jīng)促進(jìn)療法；2、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)；三、器械訓(xùn)練1、motomed訓(xùn)練；2、電動(dòng)起立床；注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、詢問(wèn)治療過(guò)程的疲勞與不適感；康復(fù)治療計(jì)劃近期目標(biāo)(2W)治療計(jì)劃注意事項(xiàng)平衡功能：

Berg評(píng)分0/56分

→8/56分坐位平衡訓(xùn)練：輔助下維持坐位，軀干向前后左右運(yùn)動(dòng)，外力刺激、言語(yǔ)刺激維持重心5min/次/d；注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、防摔倒；肌張力：

左側(cè)踝跖屈肌群1+級(jí)→1級(jí)；誘發(fā)左上肢張力；①緩慢牽伸：左踝跖屈肌群肌張力1+級(jí)，15s/次，1次/組，2組/2min/d；②擠壓左上肢各關(guān)節(jié),刺激關(guān)節(jié)內(nèi)本體感覺(jué)訓(xùn)練；觀察、詢問(wèn)患者主觀感受改良Barthel指數(shù)：24分/100分→43分/100分；

翻身、坐起、穿脫衣物訓(xùn)練；10min/次/d；觀察、詢問(wèn)患者主觀感受；防摔倒O：運(yùn)動(dòng)功能：Brunnstrom分期左上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅱ-Ⅲ期；Fugl-Meyer評(píng)分：左上肢6/66分，左下肢11/34分，總分17/100分；左上肢出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，左下肢出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)；肌張力：改良Ashworth評(píng)價(jià)左側(cè)指屈肌群2級(jí)，肘屈、踝跖屈肌群1+級(jí)，左側(cè)踝陣攣1級(jí)；ROM：左肩被動(dòng)前屈0-150°（疼痛）、外展0-110°（疼痛）；肌力：左側(cè)肢體未見(jiàn)分離運(yùn)動(dòng)，肌力未測(cè)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)；平衡：Berg評(píng)分13/56分，可獨(dú)坐，坐位需監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)移需輔助，坐位平衡3級(jí)，站位平衡不能獨(dú)立完成；改良Barthel指數(shù)：47分/100分，二便控制可，進(jìn)食可獨(dú)立，修飾需最小幫助，床椅轉(zhuǎn)移需中等幫助，用廁、平地行走需最大幫助，其余均依賴(lài)；簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查（MMSE）：12/30分，記憶力、計(jì)算力差，注意力、空間定向力較差，執(zhí)行能力、按樣作圖稍差，復(fù)述、命名執(zhí)行指令可；

中期評(píng)定——調(diào)整治療計(jì)劃身體結(jié)構(gòu)與功能1.能力與驅(qū)動(dòng)能力：3級(jí)2.情緒功能：2級(jí)（易激動(dòng)、躁，焦慮）:患者認(rèn)知好轉(zhuǎn)，產(chǎn)生對(duì)比3.關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及肌肉力量功能：左上肢：3級(jí)左下肢：2級(jí)活動(dòng)1.進(jìn)行日常事務(wù)：2級(jí)2.步行：3級(jí)3.到處移動(dòng)：3級(jí)參與1.有報(bào)酬的就業(yè)：4級(jí)2.娛樂(lè)與休閑：患者喜歡麻將：2級(jí)3.基本人際交往：2級(jí)：患者不愿交流環(huán)境因素1.電梯房2.家庭內(nèi)無(wú)障礙改造、社區(qū)內(nèi)無(wú)康復(fù)設(shè)施。3.家屬康復(fù)心理迫切，給病人造成壓力個(gè)人因素1.吸煙30余年，每天20支。應(yīng)酬較多，飲酒多。2.生活習(xí)慣：熬夜3.體質(zhì)較差，不喜歡運(yùn)動(dòng)4.性格急躁5.注意力、記憶力下降，配合程度低ICF康復(fù)組合（部分采用）——中期0-4級(jí)：0：無(wú)障礙1：輕度障礙2：中度障礙3：重度障礙4：完全障礙近期目標(biāo)：1、Fugl-meyer評(píng)分：右上肢20/66分→40/66分3W右下肢21/34分→30/34分

2W

2、平衡功能：Berg評(píng)分分8/56分→16/56分

2W

3、日常生活能力：改良Barthel指數(shù)：43分/100分

→60分/100分

2W

中期評(píng)定后康復(fù)目標(biāo)康復(fù)治療計(jì)劃近期目標(biāo)（2W）治療計(jì)劃注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能：Fugl-meyer評(píng)分：右上肢20/66分

→40/66分

右下肢21/34分

→30/34分

右上肢：1、肩關(guān)節(jié)周?chē)∪庹T發(fā)分離運(yùn)動(dòng)；2、上肢的負(fù)重訓(xùn)練；3、抑制上肢的肌張力；促進(jìn)手臂的功能恢復(fù)并減少聯(lián)合反應(yīng)；4、使肌張力正常化的姿勢(shì)選擇性運(yùn)動(dòng)；5、促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)；右手：1、Rood技術(shù)，感覺(jué)刺激；2、川平療法：反復(fù)促通技術(shù)：握住患者手指做五指誘發(fā)伸展運(yùn)動(dòng)；3、做雙側(cè)劃船樣抗阻運(yùn)動(dòng)促進(jìn)前臂的分離運(yùn)動(dòng)；10分鐘/次/日；右下肢：1、神經(jīng)促進(jìn)療法：（1）Bobath技術(shù)：抑制四肢代償肌群，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)；10分鐘/次/日（2）PNF技術(shù)：大關(guān)節(jié)的節(jié)律性穩(wěn)定訓(xùn)練，拮抗肌反轉(zhuǎn)，肌肉收縮放松控制；10分鐘/次/日；2、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)：大關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制，反復(fù)強(qiáng)化制訂的正常運(yùn)動(dòng)模式；3、motomed訓(xùn)練坐位*速度15轉(zhuǎn)/min*阻力5N；20分鐘/次/4、電動(dòng)起立床：30°開(kāi)始5分鐘后逐步增加5°，20min；1、注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；2、詢問(wèn)治療過(guò)程的疲勞與不適感；康復(fù)治療計(jì)劃近期目標(biāo)(2W)治療計(jì)劃注意事項(xiàng)平衡功能：

Berg評(píng)分8/56分→16/56分站位平衡訓(xùn)練：輔助下維持站位，軀干向前后左右運(yùn)動(dòng)，外力刺激、平衡墊訓(xùn)練。1次/日10min；注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、防摔倒；改良Barthel指數(shù)：43分/100分→60