脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南1.概述1.1指南制定的意義及方法（略）1.2脊髓損傷后尿路功能障礙及其分類：推薦廖利民神經(jīng)源性膀胱全尿路功能障礙分類方法（見下圖）1.概述上表對膀胱輸尿管反流的分級參照國際反流分級標(biāo)準(zhǔn)：I級：反流至不擴張的輸尿管II級：反流至不擴張的腎盂腎盞III級：輸尿管、腎盂腎盞輕中度擴張，杯口變鈍IV級：中度輸尿管迂曲和腎盂腎盞擴張V級：輸尿管、腎盂腎盞重度擴張，乳頭消失，輸尿管迂曲1.概述腎盂輸尿管積水?dāng)U張分度標(biāo)準(zhǔn)：1度：腎盂腎盞輕度擴張，輸尿管無擴張2度：腎盂腎盞中度擴張，杯口變鈍，輸尿管輕度擴張3度：腎盂腎盞中度擴張和輸尿管中度擴張迂曲4度：腎盂腎盞重度擴張，乳頭消失，輸尿管重度擴張迂曲2.急性期脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)2.1目的：在保證患者生命體征穩(wěn)定的前提下，及時有效的排空膀胱，預(yù)防膀胱過度膨脹、泌尿系感染、結(jié)石形成以及尿道損傷。早期并發(fā)癥的預(yù)防是下尿路功能成功康復(fù)的前提。2.2診斷：包括脊髓損傷病變的診斷及脊髓損傷后膀胱尿道功能障礙的診斷2.急性期脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)2.3緊急措施：需通過適當(dāng)方法安全排空膀胱，常用方法有經(jīng)尿道留置尿管、間歇導(dǎo)尿、恥骨上膀胱造瘺等。2.3.1經(jīng)尿道留置尿管推薦：脊髓損傷患者急性期需要搶救、手術(shù)、大量輸液時可短期選用，可作為最初48h的急救措施。2.急性期脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)2.3.2間歇導(dǎo)尿：包括無菌間歇導(dǎo)尿與清潔間歇導(dǎo)尿a目的：早期間歇導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的一種重要方式，是協(xié)助膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有助于膀胱反射的恢復(fù)。推薦：1.急性脊髓損傷患者盡早開始間歇導(dǎo)尿；2.急性期脊髓損傷患者采用無菌間歇導(dǎo)尿。2.急性期脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)b間歇導(dǎo)尿的前提條件：1.首先排除泌尿系器官的損傷，如膀胱破裂、尿道損傷等；2.患者有足夠的膀胱容量，規(guī)律飲水，24h尿量約為1500-2000ml；3.每4-6h導(dǎo)尿一次，可以根據(jù)導(dǎo)出的尿量進(jìn)行增減，每次導(dǎo)尿的尿量不超過500ml；4.患者病情穩(wěn)定，不需要搶救、監(jiān)護治療或大量的輸液治療。2.急性期脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)c間歇導(dǎo)尿的禁忌癥：1.并發(fā)尿道或膀胱損傷，如尿道出血、血尿；2.并發(fā)尿道畸形、狹窄、尿道炎、尿道膿腫；3.并發(fā)膀胱頸梗阻、嚴(yán)重前列腺增生癥；4.并發(fā)膀胱速尿管反流、腎積水；5.盆底肌肉或尿道外括約肌嚴(yán)重痙攣；6.嚴(yán)重自主神經(jīng)過反射；7.嚴(yán)重尿失禁。2.急性期脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)d間歇導(dǎo)尿的要點：推薦：使用潤滑劑以避免發(fā)生尿道損傷并發(fā)癥；完全引流尿液后，輕微按壓恥骨上區(qū)，同時緩慢拔出導(dǎo)尿管，尿管完全拔出前夾閉尿管末端，完全拔出尿管，防止尿液反流2.急性期脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)2.3.3恥骨上膀胱造瘺2.3.4自主排尿急性期脊髓損傷患者，即使是不完全性脊髓損傷，大多不能產(chǎn)生自主排尿，嚴(yán)禁為了誘發(fā)自主排尿而進(jìn)行的擠壓、叩擊膀胱等。2.急性期脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)2.4尿路感染菌尿：能從中分離出細(xì)菌的尿液無癥狀性菌尿：無發(fā)熱、血尿和膿尿等臨床癥狀的菌尿定值：細(xì)菌存在于泌尿系腔道，但未引起阻滯侵犯的菌尿泌尿系統(tǒng)感染：微生物侵犯泌尿系統(tǒng)內(nèi)的任何一種組織癥狀性泌尿系感染：出現(xiàn)發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn)、惡心和嘔吐、肉眼膿尿、膀胱痙攣、腹痛或肋脊角叩痛等癥狀的泌尿系統(tǒng)感染2.急性期脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)目前尚沒有確定的標(biāo)準(zhǔn)用于診斷脊髓損傷后所有類型的尿路感染，在此，仍推薦以衛(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學(xué)診斷作為基礎(chǔ)進(jìn)行診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合下述實驗室檢查四個條件之一即可診斷：1）清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)G+球菌菌數(shù)≥104CFU/ml，G-桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml；2）新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心、應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野觀察到細(xì)菌；2.急性期脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)3）無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期（通常在一周內(nèi)）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)G+球菌菌數(shù)≥104CFU/ml，G-桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml應(yīng)視為尿路感染；4）恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)，只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染。2.4.1尿路感染的預(yù)防a尿管的選擇：推薦應(yīng)用尿液密閉引流系統(tǒng)2.急性期脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)b利尿：推薦定時定量飲水利尿，約1500-2000/24h；c酸化尿液：抑菌最適宜pH值為5.7-6.2，可用維生素C或健康醋等食物療法；d抗生素預(yù)防：不推薦預(yù)防使用抗生素，不推薦常規(guī)使用抗生素液沖洗膀胱和引流袋；e膀胱內(nèi)高壓和殘余尿的處理：合理的降低膀胱內(nèi)壓力，減少殘余尿可有效降低感染機會；f膀胱灌注或膀胱沖洗：不推薦脊髓損傷急性期常規(guī)使用，但在出現(xiàn)膿尿、血尿、尿液混濁或引流不暢時可進(jìn)行膀胱沖洗2.急性期脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)2.4.2尿路感染的治療措施1）無癥狀性尿路感染的治療：推薦通過無菌導(dǎo)尿途徑或膀胱穿刺的途徑獲取尿液標(biāo)本送檢，推薦急性期每1-2天尿檢一次，亞急性期每周一次，慢性康復(fù)期每月一次一般不需要抗菌藥物治療，以下特殊情況可根據(jù)藥敏結(jié)果適當(dāng)治療：病區(qū)內(nèi)特殊微生物造成的院內(nèi)感染，需控制性治療；具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險的患者，如免疫功能缺陷；需接受泌尿系手術(shù)的患者，等。2.急性期脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)2）癥狀性尿路感染的治療推薦：在抗生素給藥之前完成尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)抗菌藥物多以72h為療效評估周期，輕癥者通常治療7天，重癥或血培養(yǎng)陽性者一般治療14天，即便復(fù)雜的尿路感染也不建議長期應(yīng)用抗菌藥物。推薦定期更換尿管，推薦及時行尿動力學(xué)檢查或影像尿動力學(xué)檢查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整排尿方式3.脊髓損傷后期的泌尿系評估、診斷與處理3.1目的首要目標(biāo)：保護上尿路功能（腎臟功能），保證儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)次要目標(biāo)：重建或部分重建下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生存質(zhì)量實現(xiàn)上述目標(biāo)的一般要求：儲尿期無逼尿肌過度活動或逼尿肌過度活動被抑制，逼尿肌漏尿點壓（DLPP）小于40cmH2O，膀胱順應(yīng)性大于20ml/cmH2O，排尿期無逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（DSD）或DSD減輕，無膀胱輸尿管反流等危害上尿路功能的病理生理改變，殘余尿量一般控制在100ml以下3.脊髓損傷后期的泌尿系評估、診斷與處理3.2評估與診斷推薦：對于所有脊髓損傷患者在急性期結(jié)束后立即進(jìn)行尿動力學(xué)或影像尿動力學(xué)檢查：對于骶髓上脊髓損傷患者在骶髓反射回復(fù)后立即進(jìn)行檢查，對于骶髓損傷患者在急性期或早期康復(fù)結(jié)束后盡早進(jìn)行。3.2.1基礎(chǔ)評估：病史、癥狀、體格檢查、輔助檢查（尿液分析、腎功能、泌尿系超聲）3.脊髓損傷后期的泌尿系評估、診斷與處理3.2.2專科評估尿液細(xì)菌學(xué)檢查：推薦為存在泌尿系感染時的必做檢查泌尿系平片（KUB）和靜脈腎盂造影（IVP）泌尿系CT磁共振泌尿系水成像造影技術(shù)（MRU）：推薦檢查項目，可以清除顯示腎盂輸尿管擴張情況、輸尿管走形和迂曲狀態(tài)以及膀胱功能，無需造影劑，不受腎功能影像核素檢查膀胱尿道造影：推薦檢查項目，可以了解膀胱、尿道形態(tài)，是否存在膀胱、輸尿管反流、逼尿肌-括約肌協(xié)同性等情況膀胱尿道鏡檢查3.脊髓損傷后期的泌尿系評估、診斷與處理3.2.3尿動力學(xué)檢查排尿日記：推薦為必須進(jìn)行的評估項目單純尿流率：推薦在進(jìn)行有創(chuàng)性尿動力學(xué)檢查項目之前常規(guī)進(jìn)行，推薦排尿后即刻通過導(dǎo)尿法或B超進(jìn)行殘余尿量測定殘余尿量測定：推薦在進(jìn)行有創(chuàng)性尿動力學(xué)檢查項目之前常規(guī)進(jìn)行充盈期膀胱測壓：推薦常規(guī)進(jìn)行項目漏尿點壓測定：推薦常規(guī)進(jìn)行項目，DLPP大于40cmH2O推薦為上尿路損害的危險信號壓力-流率測定、尿道測壓肌電圖檢查影像尿動力學(xué)檢查：脊髓損傷中心常規(guī)開展此項目3.脊髓損傷后期的泌尿系評估、診斷與處理3.2.4神經(jīng)電生理檢查球海綿體反射（BCR）陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位（SEP）陰部神經(jīng)運動誘發(fā)電位（MEP）陰部神經(jīng)傳導(dǎo)測定（NCS），包括運動神經(jīng)傳導(dǎo)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)自主神經(jīng)反應(yīng)測定3.脊髓損傷后期的泌尿系評估、診斷與處理3.2.5其他特殊實驗冰水實驗（IWT）氯貝膽堿超敏試驗（BST）3.脊髓損傷后期的泌尿系評估、診斷與處理3.3脊髓損傷后期泌尿系處理與康復(fù)的總體原則：采取各種措施保護上尿路功能，防止功能惡化，確保患者相對正常的壽命。3.4完全性脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)3.4.1神經(jīng)源性逼尿肌和括約肌無反射（遲緩性膀胱）3.4.1.1常規(guī)治療措施3.4.1.2逼尿肌無反射并發(fā)壓力性尿失禁的治療3.4.1.3逼尿肌無反射并發(fā)膀胱攣縮和低順應(yīng)性膀胱的治療3.4.1.1常規(guī)治療措施1）間歇導(dǎo)尿：推薦間歇導(dǎo)尿為治療逼尿肌無反射的首選方法。推薦每年至少隨訪一次。2）手法輔助排尿：Crede手法排尿、Valsalva排尿和扳機點排尿（不適合逼尿肌無反射患者）。前提明確下尿路功能狀態(tài)，保證膀胱出口的低阻力狀態(tài)。3）藥物治療：a-腎上腺素能受體阻斷劑有助于降低膀胱出口阻力，減少殘余尿，在部分患者中可配合負(fù)壓排尿或手法輔助排尿3.4.1.2逼尿肌無反射并發(fā)壓力性尿失禁的治療1）藥物治療：擬a腎上腺素類藥物作用效果有限，臨床很少使用2）外科治療：推薦人工尿道括約肌（AUS）植入術(shù)和尿道吊帶術(shù)3.4.1.3逼尿肌無反射并發(fā)膀胱攣縮和低順應(yīng)性膀胱的治療視尿道括約肌功能情況選擇腸道膀胱擴大術(shù)+間歇導(dǎo)尿或腸道膀胱擴大術(shù)+人工尿道括約肌植入術(shù)進(jìn)行治療腸道膀胱擴大術(shù)長期療效確切，推薦為這類患者首選方法。3.4.2神經(jīng)源性逼尿肌和括約肌過度活動3.4.2.1手功能正常患者的康復(fù)治療措施1）M受體阻斷劑+自家間歇導(dǎo)尿托特羅定、索利那辛、奧西布寧、鹽酸丙哌維林等，推薦臨床上盡早和長期使用此藥物2）膀胱壁BTX-A注射術(shù)+自家間歇導(dǎo)尿推薦成人應(yīng)用劑量為BTX-A300IU，此方法療效肯定，避免了膀胱擴大術(shù)的外殼并發(fā)癥，臨床推薦使用3）自體膀胱擴大術(shù)+自家間歇導(dǎo)尿4）腸道膀胱擴大術(shù)+自家間歇導(dǎo)尿5）骶神經(jīng)后根切斷+骶神經(jīng)前根刺激術(shù)6）尿道外括約肌切斷術(shù)+觸發(fā)反射性排尿（僅限于完全性脊髓損傷男性患者）7）膀胱造瘺或留置尿管+抗膽堿能藥物不推薦常規(guī)長期應(yīng)用膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿3.4.2.2手功能不健全患者的治療措施總體原則同手功能健全患者，但由于患者手功能不健全，因此無法進(jìn)行自家間歇導(dǎo)尿，需要配備合格的陪護人員，陪護負(fù)擔(dān)較大。3.4.3逼尿肌和括約肌的交互狀態(tài)3.4.3.1逼尿肌過度活動+尿道括約肌無收縮首先要控制逼尿肌過度活動，可以通過藥物（抗膽堿能藥物，BTX-A等）或通過手術(shù)（自體膀胱擴大術(shù)、腸道膀胱擴大術(shù)、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)等），必須在成功控制逼尿肌過度活動后才能實施增加膀胱出口阻力的手術(shù)，如人工尿道括約肌植入術(shù)和尿道吊帶術(shù)，后者術(shù)后需要配合間歇導(dǎo)尿3.4.3.2逼尿肌無收縮+尿道括約肌過度活動禁忌使用手法輔助排尿等機械壓力排空膀胱，治療以間歇導(dǎo)尿為主。3.5不完全性脊髓損傷的泌尿系處理與康復(fù)3.5.1內(nèi)臟感覺不全損傷膀胱充盈感減弱和/或尿急感延遲，也可表現(xiàn)為膀胱充盈感和/或尿急感過度感覺延遲：膀胱腔內(nèi)電刺激（IVES），擬膽堿能藥物效果有限只有當(dāng)逼尿肌與大腦皮層之間的傳入神經(jīng)通路完整，并且逼尿肌尚能收縮，IVES才能有效。感覺過敏：可選擇神經(jīng)調(diào)節(jié)（骶神經(jīng)調(diào)節(jié)或陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)）、抗膽堿能藥物、BTX-A膀胱壁注射、行為治療。所有提及的治療均應(yīng)配合生物反饋（通過排尿日記），部分患者需要配合間歇導(dǎo)尿3.5.2骶上脊髓損傷導(dǎo)致內(nèi)臟運動神經(jīng)不全損傷的治療與康復(fù)尿動力學(xué)上多數(shù)表現(xiàn)為逼尿肌過度活動伴膀胱感覺保留，不能隨意支配逼尿肌1）抑制逼尿肌過度活動的治療措施：保守治療可以選擇松弛、穩(wěn)定逼尿肌的藥物配合膀胱訓(xùn)練，部分可選擇骶神經(jīng)或陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)，如上述治療失敗，可行膀胱擴大術(shù)，術(shù)后配合間歇導(dǎo)尿2）刺激逼尿肌收縮的治療措施：對于自身不能啟動逼尿肌收縮的患者，保守治療方法有觸發(fā)反射性排尿，必要時行間歇導(dǎo)尿配合抗膽堿能藥物3.5.3骶髓/周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟神經(jīng)不全損傷的治療與康復(fù)多數(shù)表現(xiàn)為不能完全排空膀胱，大量殘余尿應(yīng)用a受體阻滯劑降低膀胱出口阻力，有時可以聯(lián)合應(yīng)用擬膽堿能藥物，必要時配合間歇導(dǎo)尿3.5.4骶上脊髓損傷導(dǎo)致軀體運動神經(jīng)不全損傷的治療與康復(fù)尿動力學(xué)多數(shù)表現(xiàn)為排尿期尿道外括約肌和盆底肌松弛不完全、間斷松弛或不能松弛，即使有足夠的逼尿肌壓力，也呈現(xiàn)尿流率減低或尿流中斷。保守治療有間歇導(dǎo)尿，藥物治療中抗痙攣藥物（如巴氯芬）在耐受劑量下對松弛尿道括約肌作用有限，外科治療科選擇括約肌麻痹（尿道外括約肌注射BTX-A），部分男性患者可選擇尿道括約肌支架植入術(shù)或尿道外括約肌切斷，術(shù)后配合外部集尿器。3.5.5骶髓/周圍神經(jīng)損傷致軀體運動神經(jīng)不全損傷的治療與康復(fù)尿動力學(xué)多數(shù)表現(xiàn)為尿道活動地下和/或橫紋括約肌/盆底肌收縮力下降保守治療可選擇盆底肌訓(xùn)練，或者經(jīng)陰道或肛門途徑盆底肌肉電刺激，部分患者可選擇尿道吊帶術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)，術(shù)后患者需要配合間歇導(dǎo)尿。4.脊髓損傷后泌尿系長期康復(fù)與隨訪4.1目的：盡最大可能保持上、下尿路功能的安全和穩(wěn)定，降低泌尿系并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，盡可能采用患者可以參與并主導(dǎo)的康復(fù)措施。4.2