缺血缺氧性腦病

護理查房

ICU：劉碧君缺血缺氧腦病護理查房布置

時間：2012年4月地點：ICU病房主持人：葛護士長查房者；劉碧君參加人員：ICU全體護理人員查房對象：4床陳家玲診斷：缺血缺氧性腦病缺血缺氧腦病護理查房主要內容病情介紹疾病相關知識護理診斷及護理措施護理目標缺血缺氧腦病護理查房病史

陳家玲，女，48因“反復腰背部疼痛1年，加重1個月伴右下肢麻木”入院。患者于1年前始無明顯誘因出現腰背部疼痛不適，休息后無明顯緩解，但能忍受，近1月來腰腿痛活動受限加重伴右下肢麻木，CT及MRI示：腰4右側椎弓破壞，遂入我院，門診擬“腰椎4椎體占位”于2011·05·04收入骨科。缺血缺氧腦病護理查房病史2011-05-12患者神志清楚，痛苦面容。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。心律齊。生命體征穩定。醫囑于今日在全麻術下手術治療,術中出血量大，出現失血性休克，血壓下降，心率減慢最慢29次/分。病情危重，在心肺復蘇，輸血，輸液等搶救下轉入我科。入科后接呼吸機輔助呼吸，心電監護監測各項生命體征，血壓低79/51mmHg.患者處于癲癇持續狀態，測血乳酸15.74mmol/L[正常值0.56-2.2mmol/L],中心靜脈壓-7.0cmH2O。醫囑予積極糾正酸中毒，抗感染，補液，腦保護，控制癲癇發作等治療。缺血缺氧腦病護理查房病史2011-05-13T-39度,心率108次/分,血壓127/60,SPO2100﹪給與冰帽,冰毯使用物理降溫后漸漸好轉,聯用去甲腎上腺素及多巴胺提升血壓可至正常水平.患者現處于中重度昏迷中頻發抽搐,請神經內科會整.診斷為缺血缺氧性腦病2011-05-16請高壓氧主任會診患者具有高壓氧治療指征,但需要等病人脫機病情穩定后才可進行該治療.缺血缺氧腦病護理查房病史2011-07-03經補充電解質,促蘇醒,營養支持等治療,生命體征平穩.患者試脫機后一般病情無特殊變化,各項生命體征平穩,于今日停呼吸機應用,氣管切開,周圍敷料是干燥,無滲血滲液的.07-05請高壓氧主任會診,病人可行高壓氧治療.缺血缺氧腦病護理查房病史2012-04-08患者現在一般情況良好,氣管切開氧氣3L/min吸入,現神志呈醒狀昏迷,雙側瞳孔直徑約2.5mm,對光反射遲鈍,生命體征平穩,患者四肢肌張力增高腱反射遲鈍,逐漸減少經靜脈補液量,過渡到已經胃管為主.病史缺血缺氧腦病護理查房缺血缺氧性腦病因急性腦缺血缺氧造成腦部損害及由此引起的一系列神經精神癥狀的一種臨床綜合癥.缺血缺氧腦病護理查房缺氧時腦組織改變缺氧時循環停止，腦血流自動調節機能喪失腦血流減少，當血流中斷10s,大腦因缺氧而昏迷，2-4min后大腦葡萄糖和糖原儲備耗盡，4-5minATP耗竭全腦缺血，5min以上將出現不可逆轉的腦損傷。缺血缺氧腦病護理查房發病機理1.腦血流量調節功能降低當血流量減少時腦血管舒張，而當血流量增加時腦血管則收縮以這種功能保持進入腦組織的流量相對穩定、缺氧缺血時血壓波動大，血流量的變化多，形成腦的低灌注，可引缺氧血性腦病。2.腦組織代謝的異常人體各臟器組織的代謝以腦需要的氧和葡萄糖量最高。缺氧缺血時能量供應不足，影響腦組織的代謝.缺血缺氧腦病護理查房病理改變缺氧缺血后腦部先出現水腫、軟化、出血和壞死，以后形成空洞、腦室內、珠網膜下、硬膜下都可能出血、病程長者腦部可能萎縮。1.大腦病變在腦皮質，除水腫外尚有出血和壞死。形成小囊空腔后稱多囊腦（spelencephaly），如形成大空洞稱為空洞腦（porencephalen）。2.顱內出血如硬膜下出血和蛛網膜下腔出血3.腦干病變病變在腦干神經核或白質部痊。腦干也可因腦皮層的病變而出現繼發必萎縮。

缺血缺氧腦病護理查房圖示

腦萎縮及空洞腦

缺血缺氧腦病護理查房臨床表現病情可分為三度：輕度表現為過度興奮，易激惹，肢體可出現顫動，肌張力正常或增高，一般無驚厥，呼吸規則，瞳孔無改變。一天內癥狀好轉，預后佳。中度嗜睡，反應遲鈍，肌張力降低，呼吸可能不規則，瞳孔可能縮小，癥狀在三天內已很明顯，約一周內消失，存活者可能留有后遺癥。重癥神志不清，肌張力松軟，呼吸不規則，瞳孔不對稱，對光反應消失，病死率高，存活者癥狀可持續數周，留有后遺癥。常見的后遺癥有腦性癱瘓、腦積水、智能低下、癲癇等，如腦室周圍白質軟化可能遺有運動障礙。缺血缺氧腦病護理查房診斷依據一影像學檢查(1)B超檢查：對腦水腫、腦實質病變和腦室增大顯示清楚。(2)頭顱（CT）檢查：作頭顱水平位橫斷面多層次攝片。對硬膜下少量出血和蛛網膜下出血的顯示較B超檢查清楚，因此CT和B超互補檢查可更提高診斷率。二腦電圖和腦電功率譜檢查腦電圖可出現異常棘波，腦電功率圖可發現功率降低或錯位。缺血缺氧腦病護理查房治療措施1.供氧根據病情選用各種供氧方法，保持血氧PaO2在6.6～5.9.31kPa（50～70mmHg）以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但敢防止PaCO2過低，以免腦血流過少。首選高壓氧治療.2.維持正常血壓，避免血壓過大波動，以保持腦血流灌注的穩定。3.糾正代謝紊亂4控制腦水腫控制液體進入量在60～80ml/kg/d。脫水劑可用甘露醇，每次0.5～0.75/kg，每4～6小時一次，但脫水劑不可過量。脫水劑雖可減輕腦水腫，但不能減輕腦損傷。缺血缺氧腦病護理查房護理診斷意識障礙廢用性肌萎縮清理呼吸道低效皮膚完整性受損營養不良潛在并發癥-肺部感染/尿路感染/缺血缺氧腦病護理查房P:[2011-05-12]意識障礙——與疾病導致腦組織缺血有關

I:密切監測生命體征，及時記錄，發現意識障礙程度加深及時告知醫生。及時正確應用脫水劑及降顱壓藥控制液體攝入量及靜脈輸入速度，準確記錄出入量絕對臥床休息，頭偏一側，抬高床頭30°，加床欄，應用約束帶，防止墜床O:[2012-/4-/8]患者意識現呈醒狀昏迷.缺血缺氧腦病護理查房P:[2011-07-05]廢用性肌萎縮——與疾病導致全癱有關

I:評估患者軀體活動情況協助患者翻身Q2h，病情穩定后，每日行肢體功能鍛煉，活動四肢各關節，定時給與按摩防止廢用性萎縮及靜脈血栓形成。O:[2012-04-08]患者病程中四肢肌張力較高。缺血缺氧腦病護理查房P:[2011-05-12]清理呼吸道低效——與意識障礙不能自主咳痰有關

I：

密切注意呼吸及血氧情況并聽診肺部痰鳴音拍背吸痰Q2H,霧化吸入Q8H,保持呼吸道通暢抬高床頭30度，利于呼吸，氣管切開單鼻導管吸氧3L/min。O:[2012-04-08]患者病程中無窒息缺氧癥狀發生缺血缺氧腦病護理查房P:[2011-07-05]有皮膚完整性受損的危險——與長期臥床，全癱感覺障礙有關

I:保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷氣墊床應用，翻身拍背按摩受壓部位Q2H，溫水擦浴BID,賽膚潤噴霧PON加強營養，提高機體免疫力靜脈輸液注意防止藥液外滲O:[2012-04-20]患者病程中皮膚情況良好缺血缺氧腦病護理查房P:[2012-03-17]營養不良——與胃腸功能減退有關

I:置胃管，鼻飼流,每次鼻飼后用溫開水沖洗胃管，沖洗時用手旋捏胃管，以免食物殘留在管壁上;鼻飼后30min內不可翻身，嚴密觀察 靜脈營養輸注補充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質、維生素等.O:[2012-04-24]患者存在電解質紊亂,以鈉鹽較低明顯.缺血缺氧腦病護理查房P:2011-05-26]潛在并發癥——感染

I:按需吸痰，刺激咳嗽，及時聽診肺部情況，抬高床頭，遵醫囑合理應用抗生素，防止肺部感染口護BID,會陰擦洗BID,及時更換尿袋，防止口腔感染，尿道口感染注意保暖，防止受涼監測體溫變化，測體溫Q4HO:[2011-07-03]患者感染得到較好控制，生命體征穩定，WBC計數正常.缺血缺氧腦病護理查房護理目標避免廢用性萎縮及靜脈血栓形成病程中無窒息缺氧