脊柱骨折伴脊髓損傷患者護理研究文獻綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u968脊柱骨折伴脊髓損傷患者護理研究文獻綜述 126793關鍵詞：脊柱骨折；脊髓損傷；優質護理 1303301.引言 131032.脊柱骨折伴脊髓損傷研究現狀 1288212.1三柱分類概念 2273802.2血管學說 2319402.3自由基學說 371603.脊髓損傷 3312683.1脊髓震蕩 3161843.2不完全性脊髓損傷 3226284關于脊柱骨折伴脊髓損傷患者的優質護理的研究綜述 4322804.1心理指導 4312354.2恢復訓練 5156455結語 65486參考文獻 7摘要：隨著社會的快速發展，交通事故和其他事故頻繁發生。脊柱和脊髓損傷是非常常見的損傷。脊髓損傷是脊髓損傷最嚴重的并發癥之一。它的致殘率和高發病率仍然是世界各國普遍關注的問題。因此，迫切需要加強院前急救治療脊髓損傷，固定髓內和髓內減壓、早期康復訓練和臨床無縫對接，以及高級研究脊髓損傷神經修復，以提高臨床治療效果。本文系統梳理國內外關于脊柱骨折以及相關研究成果，從護理角度對脊柱骨折相關研究進行整理。研究從脊柱骨折損傷開始，進而探索脊髓損傷，最后從心理指導和恢復訓練兩個方面總結相關研究成果。關鍵詞：脊柱骨折；脊髓損傷；優質護理1.引言脊柱骨折是一種較為嚴重的脊柱損傷，造成這種傷害的主要原因就是由于間接外力，或者是在運動以及其他方式所造成的髖關節或足部高度著地，向上沖擊而造成胸腰椎骨折。在這些傷害中，部分情況是由于直接的外力造成，例如工程事故傷害，車禍、或者爆炸傷害。同時，脊柱骨折有可能會伴有脊髓或馬尾損傷，嚴重者可導致截癱，甚至危及生命。單純壓縮性骨折如果沒有適當的治療也會導致慢性腰痛。2.脊柱骨折伴脊髓損傷研究現狀脊髓損傷可能是由于骨折移位和損傷過程中對神經組織的沖擊，或骨折碎片或椎間盤組織對神經組織的持續壓迫造成的。實驗研究表明，在骨折形成過程中，脊髓的瞬時動態損傷遠大于靜態壓縮損傷。所有影像學表現均為椎管的靜態改變，不能充分反映脊髓損傷程度。目前，脊髓損傷模型不能復制臨床脊髓損傷的機制。脊髓損傷常發生在工礦事故、交通事故、戰爭和自然災害中，具有嚴重復雜損傷、多發損傷、復雜損傷和并發癥的特點。脊柱骨折脫位常見，占全身骨折的4.8%~6.63%。另外，在戰爭、地震等大規模事故的情況下，脊髓損傷的發病率也會快速提高，能夠達到10.2%~14.8%。在臨床實踐中，脊髓損傷患者有時會失去感覺運動功能，有時會危及生命，給家庭和社會帶來很大的負擔。2.1三柱分類概念WilliamsCA,HarborneJB,GreenhamJ（1998）按照弗格森的三柱分類法，指出前三分之二的椎體和椎間盤屬于中央柱的前三分之一和后三分之一。這項研究為后續研究奠定了基礎，成為學術界普遍認可的三柱分類法概念，同時也對于那些中央柱損傷和不穩定骨折有一定幫助。然而，在后續的研究中，法國的羅伊－卡米爾（Roy-camille）和賽蘭特（Saillant）對三柱的概念分析略有不同。他們所進行的研究指出除椎體和椎間盤的后1/3外，中央柱應包括椎弓根和關節突。研究的特點在于內柱范圍廣，然而后柱僅是指骨突（包括椎板、橫突和棘突）后的椎弓根。從目前的研究現狀上來看，學術界仍有人主張內柱損傷屬于不穩定骨折，因此在內柱損傷的判定仍然是進行分類的基礎。2.2血管學說在脊髓繼發性損傷的所有機制中，血管理論起著相對重要的作用。生物化學，血管造影，病史和臨床支持。相對明顯的機制包括微循環紊亂、小血管破裂出血、氨基酸介導的興奮。脊髓損傷后，損傷部位的局部血流立即減少。如果此時不治療，可能發生進行性缺血惡化。目前的研究表明，系統因素和局部因素都參與了這一過程。嚴重的脊髓損傷會導致交感神經興奮性和血壓降低，因此需要創建脊髓以獲得有效的局部血供。AkdemirH,KurtsoyA（1995）在研究中發現發現實驗脊髓損傷后脊髓血流隨著時間的推移逐漸減少，這種情況能夠持續24小時以上，在這個過程中，脊髓灰質是表現最為顯著。研究表明內皮細胞（ET）具有強而持續的血管收縮作用，這也就造成在急性脊髓損傷的繼發性損傷里面產生著巨大作用。BradburyEJ等（2002）在研究中指出，脊髓損傷的嚴重程度與損傷部位缺血程度、功能障礙程度呈正相關。在研究中通過藥物進行治療，能夠在一定程度上改善局部血流，緩慢減少血流恢復、壞死部位和功能喪失。2.3自由基學說當發生脊髓損傷后，就會出現缺血缺氧等情況，從而造成人體內部能量代謝紊亂，自由基增加。同時，脂質過氧化也會破壞細胞膜的結構、流動性和通透性，導致Na+/K+ATP酶活性降低，能量代謝紊亂增加，細胞內鈣超載，最終的結果就是造成組織壞死和功能喪失。ChenY,TangY,VogelL（2013）在研究中認為，脊髓損傷急性期產生的活性氧是繼發性壞死的主要原因。二氧化物的解結合結構可產生多種脂質過氧化物，破壞細胞膜，引起溶酶體和線粒體破裂。內源性抗氧化劑在脊髓損傷后明顯減少或減少。在基礎研究和臨床研究中，預施抗氧化劑顯著減少了組織損傷。3.脊髓損傷脊髓由兩個主要部分組成：內部的“氫”灰質和周圍的白質。31對脊神經、8對頸神經、12對胸神經、5對腰神經、5對骶神經和1對尾神經。每對脊神經由椎間孔中的前根和后根組合而成。脊神經的前根是運動的，后根是感覺的。3.1脊髓震蕩和腦震蕩一樣，脊髓腦震蕩是對脊髓最不嚴重的傷害。脊髓震蕩最早由奧伯斯坦于1879年定義為脊髓損傷后的一種可逆性疾病。其特點是損傷水平以下的脊髓功能迅速完全恢復。一般情況下，恢復時間不超過24~48小時。奧伯斯坦提出了“神經分子紊亂”理論。有些人認為脊髓震蕩可能是由間接暴力引起的脊髓損傷。3.2不完全性脊髓損傷損傷水平的脊髓遠端運動或感覺的部分保留被稱為不完全脊髓損傷。臨床上有以下幾種類型：1）前脊髓綜合征。嚴重壓迫頸前脊髓有時會導致脊髓前中央動脈閉塞，導致四肢癱瘓。下肢癱瘓比上肢癱瘓更嚴重。由于脊髓后柱未受損，患者的下肢和會陰部仍保持體位感和深度感，有時甚至是淺表感；2）脊髓后部損傷。顯示損傷水平以下深度感和體位感喪失，疼痛感、體溫感和運動功能完全正常。多見于脊柱板骨折患者；3）脊髓損傷綜合征。損傷平面以下的同側肢體運動和深部感覺消失，對側肢體疼痛感和溫度感消失。4）中央外周脊髓綜合征。大多數病例發生在頸椎過伸。脊髓被黃色韌帶的紅線、椎間盤或骨刺壓迫，導致中央椎管周圍傳導束損傷，表現為損傷水平以下的四肢癱瘓。上肢較下肢重，無感覺分離，預后較差。5）圓錐脊髓損傷。在正常人中，脊髓終止于第一腰椎的下緣。因此圓錐脊髓損傷可發生在第二腰椎正中，其特征為會陰皮膚馬鞍感喪失，括約肌功能喪失，小便失去控制，性功能障礙。6）馬尾神經損傷。馬尾起源于第二腰椎的骶脊髓，通常終止于第一骶骨的下緣。馬尾神經的損傷很少是完全的。其特征為損傷程度以下的遲發性癱瘓、感覺和運動功能障礙、括約肌功能喪失、肌張力下降、肌腱反射喪失和病理性椎管征象的缺失。4關于脊柱骨折伴脊髓損傷患者的優質護理的研究綜述4.1心理指導合理的情緒治療、指導訓練、應對技能訓練、內隱展示、問題解決等技術可以幫助脊髓損傷患者改變各種不正確的態度，糾正自我失敗的消極思維，改善其異常的心理和行為。脊髓損傷患者家屬的心理狀態會影響患者的心理狀態。家庭成員的心理咨詢有助于患者獲得良好的家庭支持，改善患者的心理狀態，提高患者的心理應急能力。護理、勸說、咨詢和鼓勵可以幫助患者了解自身的問題，改善焦慮和抑郁。但是要注意保護患者的自尊，充分發揮患者的主觀主動性，讓患者積極參與康復訓練。余永紅等（2019）將患者隨機分為對照組和干預組。干預組在常規護理的基礎上，采用焦慮自評量表給予針對性心理干預治療。干預前后抑郁自評量表結果顯示，干預組焦慮、抑郁癥狀發生率顯著低于干預前，顯著低于對照組。左鳳云（2019）認為，醫務人員首先要帶來一種親近感。一個值得信賴和安全的病人需要耐心、善良、周到的照顧和周到的服務。患者要感到輕松、安全、踏實，積極配合檢查，爭取時間及時治療和康復。黃宇等（2019）通過鼓勵患者在日常生活中鍛煉自我照顧能力，建立康復信心，幫助患者重新認識自身價值和能力，可以改善患者的抑郁情緒。劉麗園，鐘毅（2018）對干預組患者家屬進行心理咨詢、健康教育和康復指導，并采用評分法對患者的心理狀態進行評估。結果顯示，干預組患者的心理狀態較對照組有明顯改善。顧海燕等（2018）對家庭成員進行心理、認知和行為干預，干預組給予常規治療和護理。采用焦慮自評量表和抑郁自評量表對患者進行評分。干預組焦慮、抑郁癥狀改善優于對照組。RavauxJ,HamelG,ZbindenM(2015）指出，脊柱骨折患者在發生脊髓損傷后，可以通過參加戶外活動的方式，進行一定量體育鍛煉和娛樂活動的方式來改善自身心情。另外，也可以增加與朋友的接觸，這些方式都非常有助于提高患者生活滿意度，減少不良情緒的發生。同時，國外學者的研究表明，認知行為療法能夠有效改善脊髓損傷患者的心理問題，如焦慮、抑郁、適應障礙等。4.2恢復訓練在護理過程中，需要格外重視對脊髓損傷、脊柱骨折患者的恢復訓練。通過良好的恢復訓練能夠幫助他們快速重返工作崗位，提升社會認同感，并且進一步的增強自我價值感。通過使患者回歸社會的方式，可以減少心理障礙的發生。根據脊髓損傷患者的病程和心理行為特點，可將脊髓骨折和脊髓損傷患者分為休克期、否認期、抑郁焦慮反應期、獨立抵抗期和適應期。另外，護士也應該更加注意對于該患者的心理支持。通過心理支持、安撫等方式去幫助病人渡過心理危機。關心病人的護理人員的身心健康和脊柱骨折脊髓損傷，提高護理人員的生活質量，幫助病人得到更好的治療，加速康復的過程。范永春，劉大力，王慶鎖（2009）在研究中指出，所有脊髓損傷患者都應接受系統的康復訓練和教育，這有助于減少并發癥的發生，提高患者的生活質量。脊柱骨折并脊髓損傷患者的康復訓練主要包括輪椅訓練、站立、行走、平衡訓練、語言訓練、日常生活技能訓練，加強上肢肌肉力量訓練和提高下肢運動控制的能力培訓，并協助和支持使用適當的增加有氧能力訓練來提高患者的心肺功能。唐余慧（2018）在對76例脊柱骨折和脊髓損傷患者進行干預后發現，日常娛樂和體育活動有助于降低心血管疾病和2型糖尿病的風險。通過康復工程的介入，應用環境控制器、護理機器人、步態輔助訓練機器人等高科技產品，提高患者的康復訓練效果。殷睿安,王雙燕,王培（2021）采用交替選穴法，對50例截癱患者在花陶家穴和北樞穴進行深度穿刺。肢體功能、排便和皮膚感覺都得到改善。蔣孝翠，蘇敏，閆振壯等（2021）認為，可以根據脊髓損傷程度的不同，為患者安排適當的醫療鍛煉，從而在身心愉悅的情況下改善患者的身體功能和精神狀態。5結語脊髓損傷相關的脊髓損傷需要得到盡快地治療，在治療的過程中也需要促進患者運動功能和脊髓功能的恢復。在這個過程中，護理工作是必不可少的。在高質量常規護理的基礎上，對患者生活的各個方面進行心理干預。首先，在治療前對患者及其家屬進行必要的健康教育和心理指導。健康教育可以增加患者及其家屬的了解，心理咨詢可以提高患者的依從性，通過對患者的優質護理，可以更好地鞏固手術治療的效果，大大減少術后并發癥。能很好地緩解患者的焦慮和抑郁，提高患者的積極性、合作性和滿意度，說明護患關系建立良好，護理全面，得到了患者的認可和肯定。護理行動種類繁多，綜合運用各種優質護理方法促進脊髓損傷患者的心理健康和功能康復具有一定的臨床促進價值。

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