糖尿病知識講座糖尿病的一些特點終身性疾病患者自身處理問題的知識與能力良好的醫患關系系統的長期的隨訪（臨床資料的完整）全身性疾病多學科協作綜合防治全面達標可防可治的疾病早發現、早治療、治療須達標2糖尿病知識講座中國糖尿病患病率逐年增長中國糖尿病防治指南2002年中國居民營養與健康狀況調查綜合報告患病率（%）1.00%2.02%2.95%2.51%3.20%3.10%4.81%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%1980198919941996糖尿病糖耐量受損1.83%3.74%6.07%0%1%2%3%4%5%6%7%大城市中小城市農村2002年中國不同地區18歲以上居民糖尿病患病率中國糖尿病流行病學調查結果(患病率)3糖尿病知識講座合并并發癥患者的比例隨病程延長而提高中國糖尿病控制現狀調查結果(CODIC2)年84.4%72.4%66.6%51.8%34.5%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%0~55~1010~1515~2020~病程年數合并并發癥的患者比例4糖尿病知識講座中國目前的血糖控制不盡如人意潘長玉;中國區合作調查組;國外醫學內分泌學分冊2005年5月第25卷第3期：471-5.7%%HbA1c

≥6.5%92%74%89%76%%HbA1c

≥7%83%59%74%59%7.5%7.6%7.7%8.8%0%2%4%6%8%10%1998200120032006平均HbA1c水平6.5%5糖尿病知識講座1980到1996年美國的一些慢病死亡率

NationalCenterforHealthStatistics,US.1998*Manydiabetesdeathsareduetocardiovascularcauses.?Deathsduetocardiovascularcausesinpersonswithoutdiabetes.中風癌癥心血管疾病糖尿病Age-adjusteddeathraterelativeto198014013012011010090807060198019841988199219966糖尿病知識講座2007年，我國糖尿病患者達4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達標4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達標的患者6%糖尿病患者治療達標1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20072People’sDailyOnline./200011/14/eng20001114_55162.html3GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.4PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中國糖尿病流行情況7糖尿病知識講座1993-2003年糖尿病的直接費用占GDP的百分比

間接費用：0.04%GDP3年直接費用（億元）占GDP的百分比（%）199322.20.072002107.10.102003175.90.15糖尿病的經濟負擔8糖尿病知識講座并發癥患病情況超過1/3的新診斷糖尿病患者已經合并各種并發癥并發癥的發生率隨著患者年齡的增長和病程的延長而增高病程0-6年的患者視網膜病變患病率約34%病程7-13年為75%病程14年以上約77%9糖尿病知識講座陸祖謙，許樟榮，胡成瑋.中華內分泌代謝雜志2008；2008；24：301－30310糖尿病知識講座大血管和微血管并發癥對年均費用的影響024681012NocomplicationsCostimpactfactor1024681012NocomplicationsCostimpactfactor12.1x3.1x5.5x024681012無并發癥微血管并發癥人年均直接醫療費用x3.18x4.13x10.352.1x3.1x5.5x024681012影響程度人年均總費用x3.16x3.95x9.31ChenX,etal.ChineseJ.Diabetes,2003,11(4):238影響程度大血管并發癥大血管＋微血管并發癥無并發癥微血管并發癥大血管并發癥大血管＋微血管并發癥11糖尿病知識講座什么是糖尿病？糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗（即組織細胞對胰島素的敏感性下降），引起碳水化合物、脂肪及蛋白質代謝紊亂的綜合癥造成糖尿病患者殘廢和死亡以及經濟負擔的最主要原因是糖尿病并發癥12糖尿病知識講座定義遺傳環境胰島素分泌缺陷生物作用障礙糖、蛋白質、脂肪、水、電解質代謝紊亂臨床綜合征臨床特點持續血糖升高急性代謝紊亂慢性并發癥●●概13糖尿病知識講座糖尿病的典型表現14糖尿病知識講座糖尿病的其他癥狀15糖尿病知識講座病理生理胰島素↓、胰島素抵抗

葡萄糖利用↓糖異生↑蛋白質合成↓，脂肪合成↓分解↑能量生成↓組織處于葡萄血糖↑糖饑餓狀態血漿滲透壓↑滲透性利尿尿量增多口渴，多飲體重減輕疲乏無力多食分解↑甘油三酯↑游離脂肪酸↑酮體生成↑酮癥16糖尿病知識講座糖尿病的分類

——ADA,1997概1型糖尿病

——胰島B細胞破壞，導致胰島素絕對缺乏免疫介導，特發性2型糖尿病

——胰島素抵抗為主，伴/不伴胰島素分泌不足其他類型糖尿病遺傳性B細胞功能缺陷——MODY（1-3)，線粒體糖尿病遺傳性胰島素作用缺陷——A型胰島素抵抗，妖精貌綜合癥，脂肪萎縮性糖尿病等胰腺外分泌病變——炎癥，腫瘤，手術及外傷，囊性纖維化，纖維鈣化，血色病

內分泌疾病——肢端肥大癥，柯興綜合癥，胰高糖素瘤，嗜鉻細胞瘤，甲亢，醛固酮瘤藥物或化學品——煙酸，糖皮質激素，甲狀腺激素，噻嗪類利尿劑，β-腎上腺能拮抗劑，苯妥英鈉，干擾素，二氮嗪等感染——先天性風疹、巨細胞病毒等免疫介導的罕見疾病——僵人綜合癥，抗胰島素受體抗體等某些遺傳疾病——DownSyn.，TurnerSyn.，KlinefelterSyn.，WolframSyn.,Huntington舞蹈病，強直性肌營養不良，卟啉病等妊娠期糖尿病17糖尿病知識講座病

2型糖尿病一、遺傳因素二、環境因素節約基因生活方式（飲食結構改變、體力活動減少等）應激、感染、多次妊娠病因與發病機制三、胰島素抵抗胰島素的生物學效應↓肥胖單位面積的胰島素受體數目減少親和力降低18糖尿病知識講座診斷與鑒別診斷

診斷標準

——WHO，1999

FBG

餐后2小時BG

糖尿病

≥7.0≥11.1糖耐量減低（IGT）

＜7.0

7.8～11.1空腹血糖過高（IFG）

6.1～6.9＜7.8

血糖單位為：mmol/L19糖尿病知識講座糖尿病的危害20糖尿病知識講座

慢性并發癥

——大中血管病變動脈粥樣硬化主要累及主動脈、冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈

冠心病

中風（腦栓塞或腦出血）

腎動脈硬化（高血壓）

肢體動脈硬化（下肢較常見，感覺異常、間歇性跛行、壞疽）其中，冠心病、中風為2型DM的主要死亡原因臨床表

21糖尿病知識講座

慢性并發癥

——微血管病變微血管——介于微動脈與微靜脈之間、直徑≤100μm的毛細血管典型改變：微血管基底膜增厚，微血管瘤形成

影響微血管病變發生和發展的因素

◢

山梨純旁路代謝增強

◢

GH↑

◢

血液流變學改變

◢

凝血機制失調

◢

血小板功能異常

◢

紅細胞2,3-DPG↓

◢

糖化血紅蛋白↑臨床表22糖尿病知識講座

慢性并發癥

——微血管病變一、糖尿病腎病

1型：主要死亡原因

2

型：僅次于冠心病和腦血管意外基礎病理改變為腎小球硬化3種主要病理類型：①結節性腎小球硬化——特異性較高②彌漫性腎小球硬化——最常見，對腎功能影響大③滲出性病變——特異性低多見于10年以上病程的患者臨床表23糖尿病知識講座

慢性并發癥

——微血管病變糖尿病腎病的臨床分期：Ⅰ期：腎小球率過濾增高，腎臟增大，無組織學改變；Ⅱ期：病程2～5年，腎小球基底膜增厚，系膜基質增多，UAE＜20μg/min或30mg/24h；Ⅲ期：又稱早期糖尿病腎病或微量白蛋白尿期，病程5～10年，腎小球硬化，UAE20～200μg/min或30～300mg/24h（24h尿蛋白150～300mg），20%可出現高血壓和/或視網膜病變；Ⅳ期：又稱臨床糖尿病腎病或大量蛋白尿期，病程10～25年，持續UAE＞200μg/min或300mg/24h（24h尿蛋白＞500mg），GFR逐漸下降，60～70%伴有高血壓和/或視網膜病變；Ⅴ期：又稱終末期糖尿病腎病，病程15～30年，大量蛋白尿，GFR持續下降（＜1/3正常值），逐漸發生氮質血癥至尿毒癥。臨床表24糖尿病知識講座

慢性并發癥

——微血管病變二、糖尿病視網膜病變DM患者失明的主要原因與病程呈正相關：10年病程者有50%，20年病程者有80～90%視網膜病變的分型非增殖（背景）性病變病變局限在視網膜內，包括微血管瘤、出血、硬性滲出和黃斑水腫。增殖性病變病變穿過視網膜進入玻璃體，包括新生血管形成、玻璃體出血、纖維增生、視網膜脫離。

Ⅰ期：微血管瘤，小出血點Ⅱ期：黃白色硬性滲出，出血Ⅲ期：白色軟性滲出，出血斑Ⅳ期：新生血管，玻璃體出血Ⅴ期：纖維增生Ⅵ期：視網膜脫離臨床表25糖尿病知識講座

慢性并發癥

——微血管病變三、糖尿病心肌病心臟微血管病變，心肌代謝紊亂心肌廣泛灶性壞死心力衰竭、心律失常、心臟猝死臨床表26糖尿病知識講座

慢性并發癥

——神經病變一、周圍神經病變特點：呈對稱性分布，下肢較上肢嚴重，由遠端向近端發展，進展緩慢。早期：肢端感覺異常（麻木、灼熱、針刺、蟻行等，夜間和寒冷季節加重）可伴痛覺過敏，腱反射亢進后期：肢痛，觸覺和溫度覺降低，震動覺減弱，反射減弱或消失，肌力及肌張力減弱，嚴重者可發生肌萎縮或癱瘓臨床表27糖尿病知識講座

慢性并發癥

——神經病變二、自主神經病變可累及多個系統。主要表現：

瞳孔改變（不規則縮小，光反射消失）

排汗異常（多汗，少汗）

胃腸道（胃排空延遲，嘔吐，腹瀉，便秘）

心血管（體位性低血壓，心動過速）

泌尿生殖系統（尿潴留，尿失禁，陽痿，逆向射精）三、顱神經病變

少見，可引起動眼神經和外展神經麻痹。臨床表28糖尿病知識講座

慢性并發癥

——眼部病變除視網膜病變外，尚可引起：

◆

白內障

◆青光眼

◆屈光改變（近視或遠視）

◆虹膜睫狀體病變臨床表29糖尿病知識講座

慢性并發癥

——皮膚及其他病變臨床表皮膚

——毛細血管擴張，皮下出血和瘀斑骨關節——骨質疏松

營養不良性關節炎（Charcot關節）30糖尿病知識講座

慢性并發癥

——皮膚及其他病變糖尿病足

足部血液供應不足及神經營養不良足部皮膚發生紫紺，缺血性潰瘍，不易愈合常合并感染，可繼發化膿性骨髓炎

臨床表31糖尿病知識講座下肢缺血引起的潰瘍、壞死下肢缺血引起的潰瘍、壞死32糖尿病知識講座33糖尿病知識講座34糖尿病知識講座竟不知疼痛35糖尿病知識講座糖尿病慢性并發癥篩查與防治36糖尿病知識講座糖尿病并發癥篩查

—減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段37糖尿病知識講座糖尿病并發癥篩查的意義糖尿病并發癥篩查就是采用可靠的、快捷的方法，對糖尿病患者進行檢查，以盡早發現糖尿病并發癥新發病的1型糖尿病應在發病5年后每年篩查一次2型糖尿病患者則應在確診糖尿病后即行篩查，然后根據檢查結果，對于無糖尿病并發癥者，每年篩查一次對于已有并發癥者，則視情況進一步檢查或決定復查時間，同時更有針對性地加強治療

38糖尿病知識講座糖尿病并發癥篩查查視力、晶狀體、眼底以了解有否糖尿病眼底病變及是否需要積極處理查心電圖和立臥位血壓以了解有無糖尿病植物神經病變和高血壓、心臟病變查足的外形、血管搏動以了解有無糖尿病足病變39糖尿病知識講座糖尿病并發癥篩查尿的白蛋白以了解有無糖尿病腎臟病變查有關血液的生化指標以了解高血糖、高血脂控制情況和胰腺分泌胰島素的能力檢查口腔以了解糖尿病牙周病變其他營養學調查治療調查糖尿病知識程度調查40糖尿病知識講座糖尿病并發癥篩查的效益篩查是及時發現并發癥的一種手段，又是保證患者及時得到科學的綜合治療的前提一些患者已經接受治療，通過篩查，可以觀察到這種治療是否有效。糖尿病并發癥篩查是有社會效益和經濟效益的從社會效益而言，無糖尿病并發癥的患者可以放下思想包袱，輕裝上陣，更好地工作、生活或學習對于有并發癥者，及時治療可使相當多的患者避免殘廢和死亡，可以節省相當多的醫療費用

41糖尿病知識講座糖尿病并發癥篩查的效益及時篩查糖尿病眼底并發癥就是糖尿病防盲的主要措施通過篩查，我們還發現，在并有高血壓的患者中，相當多的患者或者不知道自己有高血壓、或者雖然服用抗高血壓藥物但并未控制好血壓，對于這些患者，我們及時的加強了降壓治療，得到良好效果。

42糖尿病知識講座糖尿病并發癥篩查的基本目標通過篩查，每一位糖尿病患者應該能夠回答以下問題：什么類型的糖尿病是否合并其它的代謝異常或病變，如高血脂、高血壓、冠心病等是否已經有糖尿病的并發癥，如眼底病變、神經病變、腎臟病變等應該選用什么樣的治療方案，目前的治療是否有效，是否應該有所改變多長時間該復查一次，復查什么43糖尿病知識講座大血管和微血管并發癥最常見53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變77%住院冠心病患者同時合并血糖異常44糖尿病知識講座診斷糖尿病要解決的3個問題1是不是糖尿病2什么類型糖尿病3并發癥情況45糖尿病知識講座目標與原則

治療目標治療原則◆

糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀；◆

防止或延緩并發癥的發生與發展；◆維持良好的健康狀態和勞動能力；◆保障兒童的正常生長發育；◆延長壽命，降低死亡率。早期、終身、綜合、個體化治46糖尿病知識講座糖尿病治療的現狀我國糖尿病患者中超過90％的患者為2型糖尿病2型糖尿病起病隱匿，部分患者初次被診斷為糖尿病時已經并有多種異常，尤其是多種心血管危險因素2型糖尿病患者中約有三分之一到三分之二的患者合并高血壓我國的高血壓發病率高，治療率低，血壓得到良好控制率更低約有一半以上的2型糖尿病患者合并血脂紊亂糖尿病患者對血脂紊亂的認識不足，甚至于相當一部分醫務人員對血脂紊亂糾正的重要性認識不足47糖尿病知識講座全面達標的重要性控制高血糖調整血脂控制高血壓盡可能使體重正常或接近正常心理狀態良好48糖尿病知識講座治目標與原則

糖代謝控制目標

理想尚可差FBS（mmol/L）4.4～6.1≤7.0＞10.02oBS（mmol/L）4.4～7.810.0＞10.0HbA1C（%）≤6.26.2～8.0＞8.049糖尿病知識講座糖尿病治療的五項基本措施糖尿病教育飲食控制運動治療藥物治療

1、口服藥物治療2、胰島素治療血糖監測50糖尿病知識講座一般治療一般治療糖尿病教育——幫助患者及家屬掌握糖尿病及其控制的基本知識在醫務人員的指導下堅持合理的治療生活應有規律養成良好的生活習慣——戒煙，戒酒，不吃零食，注意個人衛生預防各種感染●●●●●治51糖尿病知識講座治一般治療定期監測平時堅持監測尿糖情況每月至少進行1次FBS和2oBS測定，測量血壓每2～3月測定1次HbA1C每年進行1～2次血脂、心、腎、神經和眼底檢查●●●●52糖尿病知識講座口服降糖藥治療磺脲類作用機理●刺激胰島B細胞分泌胰島素藥物種類第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：格列苯脲（優降糖），格列奇特（達美康），格列吡嗪（美吡達），格列喹酮（糖適平）第三代：格列美脲（亞莫利）副作用低血糖，胃腸道反應，肝損害，膽汁淤積性黃疸，白細胞減少，再障，溶血性貧血，血小板減少，皮膚瘙癢，皮疹治53糖尿病知識講座口服降糖藥治療非磺脲類促泌劑作用機理●刺激胰島B細胞分泌胰島素藥物種類瑞格列奈，那格列奈副作用低血糖治54糖尿病知識講座口服降糖藥治療葡萄糖苷酶抑制劑作用機理藥物種類副作用競爭性抑制腸道內葡萄糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收。該類藥物可與磺脲類、雙瓜類及胰島素合用。阿卡波糖，曲格列波糖●

腹脹及肛門排氣增多●偶有腹瀉，腹痛治55糖尿病知識講座口服降糖藥治療雙胍類作用機理●促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖及糖的無氧酵解●改善胰島素敏感性●延緩胃腸到對葡萄糖的吸收藥物種類苯乙雙胍，二甲雙胍副作用該類藥物對正常人無降糖作用，與磺脲類及胰島素合用可增強降糖的效果。●胃腸道反應（異味感、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉）較常見●偶有過敏反應（皮膚紅斑、蕁麻疹）●有肝腎功能不全、休克及心衰者可誘發乳酸性酸中毒治56糖尿病知識講座口服降糖藥治療胰島素增敏劑——噻唑烷二酮作用機理藥物種類副作用增強靶組織對胰島素的敏感性羅格列酮，匹格列酮，（曲格列酮）水腫，稀釋性貧血治57糖尿病知識講座胰島素治療適應癥●●●●1型糖尿病糖尿病急性并發癥合并嚴重的感染、消耗性疾病、慢性并發癥、急性心機梗塞、腦血血管意外外科圍手術期妊娠與分娩經飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者繼發性糖尿病營養不良相關性糖尿病●●●●治58糖尿病知識講座胰島素治療胰島素種類與制劑

動物胰島素，人胰島素（基因重組）

作用時間（h）

劑型

給藥途徑

開始最強持續

給藥時間

速效靜脈立即0.52餐前0.5h，每日皮下0.5～12～46～83～4次

中效皮下3～48～1218～24同上,每日1～2次

長效皮下3～414～2024～36餐前1h，每日1次注射部位貯存腹壁，上臂，大腿，臀部——4～8oC，避免冷凍與劇烈搖動治59糖尿病知識講座治胰島素治療

動物胰島素具有抗原性，可刺激機體產生胰島素抗體引起胰島素抵抗。通常發生于用藥后1個月左右。

處理：

●增加胰島素劑量

●加用糖皮質激素

●加用口服降糖藥胰島素抵抗60糖尿病知識講座胰島素治療副作用●低血糖——與劑量過大、運動過度、飲食失調有關

低血糖反應：心悸、面色蒼白、惡心、嘔吐、大汗、顫抖、視物模糊、饑餓、軟弱無力、四肢發冷等。嚴重者可出現行為異常、神志障礙，直至昏迷，甚至可發生死亡。

癥狀的發生取決于血糖下降的速度和幅度。

處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或靜脈推注50%GS40～100ml，必要時可重復。治61糖尿病知識講座胰島素治療

用胰島素治療的患者出現早晨空腹血糖升高，有以下3種可能的原因：

●

夜間胰島素劑量不足——夜間血糖長時間升高

處理：增加晚餐前的胰島素劑量

●

“黎明現象”——晚間血糖控制較好，凌晨以后逐漸升高原因：黎明時分皮質醇、生長激素等分泌增多處理：睡前加用中效胰島素

●

Somogyi現象——先出現低血糖，繼而發生反應性高血糖原因：夜間胰島素劑量過大處理：減少晚餐前的胰島素劑量治63糖尿病知識講座什麼時候應用口服降血糖藥物2型糖尿病患者在飲食控制和運動治療4周效果不好時使用約有20%的2型糖尿病患者可以單純靠飲食和運動治療而使血糖得到良好控制飲食及運動治療是2型糖尿病治療的基石64糖尿病知識講座什麼情況下不用口服藥治療1型糖尿病2型糖尿病口服藥物無法控制高血糖2型糖尿病并發嚴重腎病、視網膜病變等糖尿病合并急性酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染等糖尿病患者中等以上手術糖尿病妊娠、分娩65糖尿病知識講座糖尿病口服降糖藥物的選擇和聯合用藥2型糖尿病是一種進展性的疾病,多數患者在采用單一的口服降糖藥物治療一段時間后都可出現治療效果的下降因此常采用2種不同作用機制的口服降糖藥物進行聯合治療不采用同一類的多種降糖藥物聯合應用三種降糖藥物之間的聯合，應用雖然可在兩種藥物聯合應用的基礎上進一步改善血糖，但這種聯合治療方法的安全性和花費-效益比尚有待評估66糖尿病知識講座糖尿病口服降糖藥物的選擇和聯合用藥

體重和其它的決定降糖藥物選擇的因素肥胖，特別是中心性或軀干性肥胖，是胰島素抵抗的主要決定因素，因此也是選擇降糖治療藥物的重要參考指標其他決定藥物選擇的因素包括藥物是否在市場上供應、副作用、過敏反應、年齡及其他的健康狀況如腎病和肝病67糖尿病知識講座肥胖或超重的2型糖尿病患者的藥物選擇和治療程序

肥胖或超重的2型糖尿病患者在飲食和運動不能滿意控制血糖的情況下應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療有代謝綜合癥或伴有其它心血管疾病危險因素者應優先選用雙胍類或格列酮類

-糖苷酶抑制劑適用于無明顯空腹高血糖的患者血糖控制仍不滿意可加用或換用胰島素促分泌劑如在使用胰島素促分泌劑的情況下血糖仍控制不滿意，可在口服藥基礎上開始聯合使用胰島素或換用胰島素

68糖尿病知識講座藥物的聯合應用磺脲類+雙胍類磺脲