藥品診療方案評價和藥品診療監(jiān)護計劃姓名：曹恒芳性別：女年紀(jì)：77歲住院號：185625住院時間：.12.9-統(tǒng)計時間：.12.10病史摘要：患者半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰較平素加重，陣發(fā)性咳嗽較劇，夜間較白天顯著，咯白粘痰量不多，自覺間斷有畏寒，但在家中未測體溫，因癥狀連續(xù)存在，昨日被家人送至我院就診，在急診靜滴“頭孢她啶2.0givgttbid、左氧氟沙星0.3givgttbid”兩天后，患者癥狀未好轉(zhuǎn)今日為深入診治收住院。患者此次病程中無寒戰(zhàn)，未訴胸悶胸痛，無反酸惡心，無咯血，無盜汗消瘦，無尿少浮腫，夜間能平臥，胃納，睡眠通常，大小便如常。入院查體：體溫36.1℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓130/80mmHg，末梢氧飽和度94%發(fā)育正常，體型中等，神志清楚，精神稍萎，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，未及肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈充盈。頭顱無畸形，頭皮無外傷及疤痕。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物。口唇稍紺，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵御感，甲狀腺未觸及，氣管居中。桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對等，雙肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音低，兩肺聽診呼吸音增粗，兩肺可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界無顯著擴大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未聞及槍擊音及水沖脈。腹平，無腹壁靜靜脈曲張，未見腸型、蠕動波。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，Murphy’s征陰性。全腹叩診呈鼓音，肝、腎無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音未聞及異常。脊柱生理彎曲存在，無叩擊痛，活動度可。四肢關(guān)節(jié)活動自如，無畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征陰性。輔助檢驗：12.8胸片:右中下肺散在模糊斑片影，肺氣腫，雙側(cè)胸膜增厚。12.8血常規(guī)：WBC29.6×10^9/L↑，N87.6%↑，Hb121g/L，PLT396×10^9/L↑。12.8超敏CRP：135mg/L↑。12.8肌鈣蛋白T：正常。末梢血糖17.6mmol/L。12.8心電圖：竇性心動過速、室性早搏。入院診療：肺部感染慢性阻塞性肺疾病高血壓病（2級）2型糖尿病5.胃潰瘍胃大部切除術(shù)后初始藥品診療方案：藥品名稱使用方法用量注射用頭孢曲松鈉/她唑巴坦0.9%氯化鈉注射液2g100mlivgttbid鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400mgivgttqd注射用鹽酸氨溴索0.9%氯化鈉注射液90mg100mlivgttbid氨茶堿注射液0.9%氯化鈉注射液2ml100mlivgttqd熱毒寧注射液0.9%氯化鈉注射液20ml250mlpoqd注射用泮托拉唑鈉0.9%氯化鈉注射液40mg100mlivgttqd異丙托溴銨溶液特布她林霧化液吸入用布地奈德混懸液2ml1ml4ml霧化吸入bid苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgpoqd纈沙坦氫氯噻嗪片80mgpoqd阿卡波糖片50mgpo餐前qd診療方案分析：患者半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰較平素加重，陣發(fā)性咳嗽較劇，夜間較白天顯著，咯白粘痰量不多，自覺間斷有畏寒，體溫37.6℃。WBC29.6×10^9/L↑，N87.6%↑，超敏CRP：135mg/L↑。胸片:右中下肺散在模糊斑片影，肺氣腫，雙側(cè)胸膜增厚。結(jié)合患者發(fā)燒、咳嗽、氣喘等癥狀、體征及各項檢驗指標(biāo)。初步診療肺部感染、慢性阻塞性肺病。診療上給抗感染、祛痰、解痙平喘、降糖等對癥診療。抗感染診療COPD多有細菌感染誘發(fā)，應(yīng)依據(jù)常見致病菌及藥敏情況選擇敏感藥品，如對初始診療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)立即依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。抗菌藥品診療應(yīng)盡可能將細菌符合降低到最低。依據(jù)患者試驗室檢驗結(jié)果，炎癥指標(biāo)偏高，醫(yī)師經(jīng)驗性選擇頭孢曲松鈉她唑巴坦鈉聯(lián)合鹽酸莫西沙星抗感染診療。頭孢曲松鈉她唑巴坦鈉為頭孢曲松鈉和她唑巴坦鈉按3：1制成復(fù)方制劑。頭孢曲松為第三代頭孢菌素，對腸桿菌科大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌有強大活性。不動桿菌屬和銅綠假單胞菌對本品敏感性差。對流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌有較強抗菌作用，對溶血性鏈球菌和肺炎球菌亦有良好作用。她唑巴坦是一個β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，含有毒性低、穩(wěn)定性好、抑酶活性強等優(yōu)點，對多種類型β-內(nèi)酰胺酶(尤其是超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)有不可逆抑制作用。頭孢曲松和她唑巴坦適用時，因為她唑巴坦有效抑制β-內(nèi)酰胺酶活性，保護了頭孢曲松在人體內(nèi)不被酶水解和破壞，使因產(chǎn)酶而對頭孢曲松耐藥感染菌MIC降到敏感范圍之內(nèi)。滴注時間為1小時以上。藥師提議該患者初始藥品診療應(yīng)選擇覆蓋銅綠假單胞菌。莫西沙星為第四代喹諾酮類抗菌藥，對G+、G-、厭氧菌、抗酸桿菌和非經(jīng)典微生物如支原體、衣原體和軍團菌含有廣譜抗菌活性。莫西沙星血漿半衰期11.4-15.6小時，藥效連續(xù)時間長，其穿透力強，在組織體液中分布廣泛，能快速滲透至肺組織，尤其是肺泡巨噬細胞、支氣管黏膜及分泌物中，含有較強殺菌作用。莫西沙星能夠同時干擾拓撲異構(gòu)酶Ⅱ和Ⅳ，所以其耐藥發(fā)展緩慢，呈低水平耐藥。常見量為400mg，一日一次，靜脈給藥時間應(yīng)大于60分鐘。止咳、祛痰診療COPD患者氣道內(nèi)產(chǎn)生大量粘液分泌物，可造成繼發(fā)感染并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥有利于粘液排出，改善氣道通氣。患者入院時咳嗽咳痰，為白粘痰。為促進痰液排出，給鹽酸氨溴索祛痰診療。鹽酸氨溴索兼有黏液調(diào)整和黏液促排作用，關(guān)鍵作用于氣管、支氣管上皮腺體細胞，促進其分泌黏性低分泌物，使呼吸道分泌物流變性恢復(fù)正常，易于咳出。臨床研究表明，氨溴索還可提升抗菌藥品在支氣管和肺部濃度并含有抗氧化和抗炎作用。患者咳嗽給氯化銨甘草合劑止咳，使用時應(yīng)直接將該藥緩慢咽下，不宜立即喝水或漱口，應(yīng)在20分鐘以后在喝水或漱口，以使該藥達成最好效果。三、解痙平喘診療支氣管擴張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀關(guān)鍵診療方法。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長久規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐力，但不能使全部患者FEV1全部得到改善。患者近日感氣喘給β2受體激動劑特布她林霧化液聯(lián)合抗膽堿藥異丙托溴銨溶液霧化吸入。①特布她林、異丙托溴銨均為速效短效支氣管擴張劑，前者為短效β2受體激動劑，起效時間短，作用維持時間為4-6小時。特布她林和腎上腺素β2受體結(jié)合后，可使細胞內(nèi)環(huán)磷腺苷cAMP升高，從而舒張支氣管平滑肌。并能抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)釋放及內(nèi)源性介質(zhì)引發(fā)水腫，提升支氣管黏膜纖毛上皮廓清能力。特布她林可使小氣道平滑肌舒張，單獨長久使用這類β受體興奮劑，可能引發(fā)β受體功效下調(diào)，抑制內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇作用，潛在地阻斷了糖皮質(zhì)激素關(guān)鍵抗炎作用。②異丙托溴銨霧化溶液為抗膽堿能藥品，對支氣管平滑肌M受體有較高選擇性，松弛支氣管平滑肌作用強，吸入后起擴張支氣管作用。異丙托溴銨則作用和關(guān)鍵分布在大、中氣道中豐富副交感神經(jīng)、節(jié)后纖維及效應(yīng)細胞膽堿能神經(jīng)受體。起效時間短，作用可連續(xù)6-8小時。特布她林起效快但作用時間短；異丙托溴銨起效慢，連續(xù)時間長。二者作用機制不一樣，聯(lián)合使用不僅起效快且維持時間長，既能擴張小氣道，又能擴張大氣道，含有較強協(xié)同作用，優(yōu)于單獨用藥。③患者氣喘，在給以上兩種支氣管擴張劑基礎(chǔ)上，同時給氨茶堿平喘診療。氨茶堿經(jīng)過抑制磷酸二酯酶活性，使環(huán)磷酸腺苷水解速度減慢，升高組織中CAMP濃度，從而松弛氣道平滑肌，緩解或改善哮喘癥狀。因為氨茶堿“診療窗”窄（有效、安全血藥濃度范圍應(yīng)在6-15mg/L），其代謝存在較大個體差異，影響原因較多（如發(fā)燒、充血性心力衰竭和適用喹諾酮類藥品），在有條件情況下應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，立即調(diào)整藥品濃度和滴速。降糖診療患者既往有2型糖尿病史，入查末梢血糖17.6mmol/L，患者平素不規(guī)律使用口服阿卡波糖片。綜合循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，并充足平衡風(fēng)險獲益，糖尿病診療要兼顧心血管診療，結(jié)合患者年紀(jì)、糖尿病病程。該類患者HbAlc目標(biāo)值可放寬到小于8.5。另外患者肺部感染，感染也可造成血糖升高。阿卡波糖用于2型糖尿病，降低糖耐量同時降低患者餐后血糖。經(jīng)過抑制碳水化合物在小腸上部消化和吸收而降低餐后血糖，適適用于碳水化合物為關(guān)鍵食物和餐后血糖升高患者。該藥和用餐前整片吞服或和前幾口食物一起咀嚼服用。其它診療患者既往有高血壓病史，現(xiàn)在血壓控制可，繼續(xù)予苯磺酸左旋氨氯地平片及纈沙坦氫氯噻嗪片降壓診療。給質(zhì)子泵抑制劑抑酸護胃診療，該患者無適應(yīng)癥。藥品診療監(jiān)護關(guān)鍵點：有效性監(jiān)護：關(guān)鍵監(jiān)測患者體溫、咳嗽及喘息頻率及猛烈程度、痰顏色及痰量改變，需親密監(jiān)測患者心率。血常規(guī)等試驗室指標(biāo)以判定診療療效。如初始抗感染診療48-72h后需進行藥品療效評價，如療效不佳，應(yīng)立即依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥品。藥品使用監(jiān)護：①氟喹諾酮類藥品和茶堿適用時因為和細胞色素P450結(jié)合部位競爭性抑制，造成茶堿類肝消除顯著降低，血消除半衰期延長，血藥濃度升高，出現(xiàn)茶堿中毒癥狀，如惡心、嘔吐、震顫、不安、激動抽搐、心悸等。提議監(jiān)測茶堿血藥濃度。②特布她林和茶堿類聯(lián)合應(yīng)用會增加心血管不良反應(yīng)，應(yīng)注意觀察患者臨床癥狀，監(jiān)測心臟改變情況，避免不良反應(yīng)發(fā)生。③同時使用糖皮質(zhì)激素和予喹諾酮類藥品可能增加肌腱斷裂風(fēng)險，尤其是老年患者，適用應(yīng)謹(jǐn)慎。④氨茶堿診療窗窄，血藥濃度超出20ug/ml可產(chǎn)生毒性反應(yīng)，如心律失常、血壓下降等，聯(lián)用β2受體激動劑（常見不良反應(yīng)為心率加緊）更易誘發(fā)心律失常，需監(jiān)測患者心律及血壓情況，可對其血藥濃度進行監(jiān)測。⑤應(yīng)用頭孢曲松鈉她唑巴坦鈉期間飲酒或服含酒精藥品時可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，故在應(yīng)用本品期間和以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和服含酒精藥品及食物。3、安全性監(jiān)護：①頭孢曲松鈉她唑巴坦鈉可引發(fā)上腹不適、惡心、嘔吐、腹瀉等β-內(nèi)酰胺類抗生素常見胃腸道不良反應(yīng)。長久使用會造成可逆性中性粒細胞降低、嗜酸性粒細胞增多、血小板降低、凝血酶原時間延長、凝血酶原活力降低等血液學(xué)指標(biāo)異常。可用維生素K預(yù)防和控制。②鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液可造成γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，必需時（皮膚黏膜有沒有黃染）復(fù)查肝功效。③特布她林霧化液輕易出現(xiàn)頭痛、心悸、心動過速、肌肉震顫等擬交感神經(jīng)胺類不良反應(yīng)，使用過程中需注意觀察患者臨床癥狀，這類藥品宜按需間接使用，不宜長久、單一使用。④異丙托溴銨常見不良反應(yīng)為惡心、頭痛、口干。⑤茶堿制劑可致心律失常和（或）使原有心律失常加重；患者心率和節(jié)律任何改變均應(yīng)進行監(jiān)