精品文檔-下載后可編輯臨床藥師參與藥物治療實踐分析摘要探討臨床藥師參與腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護實踐，利用自身的專業(yè)優(yōu)勢，進行藥物治療分析，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性，使患者獲得優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。

關(guān)鍵詞臨床藥師藥物治療分析

臨床藥師參與臨床藥物治療全程，針對藥物治療進行藥學(xué)監(jiān)護，可以發(fā)現(xiàn)藥物治療中諸如藥物選擇、劑量調(diào)整、給藥時機和藥物不良反應(yīng)等問題，并提出解決問題的方案。通過開展藥物治療實踐為切入點，有利于開展工作。臨床藥師利用自身的專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性，使患者獲得優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。本文就1例腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護進行分析總結(jié)，供廣大同行借鑒和指正。

病歷資料

患者，男，57歲，以“左側(cè)肢體無力26天”為主訴入院。

現(xiàn)病史：患者于26天前活動中突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，先為左下肢，后波及左上肢，但可行走，自覺持物走路力弱，左上肢精細(xì)活動差，后左側(cè)肢體無力逐漸加重，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，不伴頭痛、惡心、嘔吐，不伴意識障礙、肢體抽搐，不伴二便失禁，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查頭MRI示：左側(cè)腦橋基底部長T1、T2異常信號影，診斷為腦梗死，予輸液治療（具體藥物不詳），之后左側(cè)肢體活動較前略有好轉(zhuǎn)，入院降壓服硝苯地平控釋片（伲福達(dá)）早晚一次后發(fā)生肢體無力癥狀加重，以左側(cè)肢體無力明顯，測血壓135/75mmHg，停藥后病情好轉(zhuǎn)。之后出現(xiàn)飲水偶嗆咳，吞咽正常，為進一步診治收入院。

既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病30年，最高220/110mmHg，平素服用“羅布麻降壓片2片，3次/日；利血平片2片，3次/日”，高血壓控制在170/90mmHg左右；心率偏慢，約55次/分；反復(fù)胃出血及十二指腸潰瘍出血20年，最近一次發(fā)作為2022年5月。

入院診斷：腦梗死（椎-基底動脈系統(tǒng)），高血壓病3級。

主要藥物治療

入院后完善各項相關(guān)輔助檢查，給予抗血小板聚集藥物進行二級預(yù)防用藥，因患者既往有反復(fù)胃出血及十二指腸潰瘍出血20年，因此給予引起出血風(fēng)險相對較低的硫酸氫氯吡格雷（波立維）進行抗血小板聚集治療，并密切關(guān)注出血征象及實驗室檢查，住院期間未出現(xiàn)出血風(fēng)險；給予疏血通注射液以活血化瘀通絡(luò)，改善微循環(huán)治療；住院期間調(diào)整降壓藥物治療，最初給予苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）降壓治療，后加用厄貝沙坦/氫氯噻嗪（安博諾），降壓效果較理想；患者同型半胱氨酸值較高，給予葉酸片、維生素B6、維生素B12降同型半胱氨酸，以防止同型半胱氨酸血癥，預(yù)防再發(fā)卒中危險因素。患者住院14天，病情穩(wěn)定，患者出院。

藥物治療分析

在患者的藥物治療過程中，臨床藥師通過建立藥歷，制定藥學(xué)監(jiān)護計劃，密切關(guān)注患者病情，并根據(jù)病情變化與醫(yī)師共同調(diào)整治療方案，觀察患者用藥反應(yīng)及用藥依從性等方面，對患者進行了全程的藥學(xué)監(jiān)護。

臨床藥師仔細(xì)詢問該患者病史，認(rèn)為患者既往服用的兩種降壓藥物均不妥，且血壓控制并不理想，需予以換用降壓藥物。藥師分析：羅布麻片為中藥制劑，功能主要為平肝潛陽、熄風(fēng)活血、通絡(luò)止痛，適用于肝陽上亢、瘀血阻絡(luò)、頭暈?zāi)垦！┰昙案哐獕旱龋祲鹤饔貌粡姡F(xiàn)分析患者癥狀也并不對癥，并不適用于長期降壓。

利血平為中樞性降壓藥，主要抑制胺類神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，從而減少交感神經(jīng)沖動的傳出，降壓作用主要通過減少心輸出量和降低外周阻力、部分抑制心血管反射實現(xiàn)，該藥并不是一線用藥，并有許多不良反應(yīng)，可致抑郁等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常，并可致心絞痛、心律失常、心動過緩等心臟問題，現(xiàn)患者服藥量較大，且患者心率偏慢，考慮是否與用該藥有關(guān)；利血平可致柏油樣黑便，可致嘔血，禁用于活動性胃潰瘍等，患者既往有胃出血及十二指腸潰瘍20年，且反復(fù)發(fā)作，且1年前發(fā)作1次，應(yīng)盡快停用該藥物，并換用其他較為安全的一線用藥，可給予鈣離子拮抗劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，利尿劑一線用藥，必要時可聯(lián)合用藥降壓；患者在入院時給予硝苯地平控釋片（泥福達(dá)）早晚1次后發(fā)生肢體無力癥狀加重，以左側(cè)肢體無力明顯，測血壓135/75mmHg，初步考慮降壓過低所致，換用降壓藥物時應(yīng)謹(jǐn)慎使用，現(xiàn)患者發(fā)病已26天，已過急性期，最新指南要求只要是非低灌注所致的腦梗死，1周后可進行緩慢、平穩(wěn)降壓至正常范圍或可耐受的水平。

患者既往反復(fù)胃出血及十二指腸潰瘍出血20年，且最近1次發(fā)作為1年前，應(yīng)充分評估風(fēng)險是否用抗血小板聚集藥物以進行二級預(yù)防，現(xiàn)患者消化道潰瘍未處于活動期，可考慮應(yīng)用誘發(fā)出血風(fēng)險相對較小的硫酸氫氯吡格雷，并嚴(yán)密監(jiān)測，藥師告知患者及家屬如出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦滲血、尿血、黑便，甚或是有胃腸不適感等應(yīng)盡快