抗高血壓藥

(antihypertensivedrugs)

第二十五章目的要求：掌握：一線抗高血壓藥的降壓機制，在抗高血壓中的地位及臨床應用；熟悉：其它抗高血壓藥的降壓機制及應用，主要不良反應；抗高血壓藥的分類；擴張血管藥硝普鈉的作用特點、臨床應用及應用注意事項；了解：各類新型抗高血壓藥降壓機制及主要特點；抗高血壓藥治療的新概念。概述近年來的調查資料表明，我國高血壓具有“三高三低”的特點:“三高”即高患病率、高致殘率和高死亡率“三低”則是低知曉率、低服藥率和低控制率。2010-10-08,是我國第13個“全國高血壓日”，主題是“健康體重，健康血壓”。目前我國高血壓患者達到治療目標的僅有三成。更令人震驚的是，今年八月衛生部長陳竺院士披露“我國年新增加高血壓患者700萬，嚴重危害人們的健康”。

高血壓診斷標準：

Bp>140/90mmHg(18.7/12.0kPa)高血壓分類：原發性高血壓(90%)繼發性高血壓(5-10%)高血壓的分類與診斷標準

(WHO,1999）

類別收縮壓(SP)舒張壓(DP)靶器官損害

(mmHg)(mmHg)程度

1級高血壓140~15990~99

尚無器官損傷2級高血壓160~179100~109

已有器官損傷

（中度）但功能尚可代償3級高血壓

180110

損傷的器官功能

（重度）已失代償中國高血壓防治指南（國家衛生部，1999年10月）（輕度）血壓的形成因素：

1、心排血量

2、外周循環阻力和血流量

血壓的調節系統：

1、交感神經系統

2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統

3、血管內皮松弛因子-收縮因子系統

4、血管舒緩肽-激肽-前列腺素系統高血壓的發病機制：

非常復雜，往往是多種因素共同參與的結果外界及內在不良刺激大腦皮層功能失調SNS興奮心血管中樞功能紊亂

中樞調節性物質分泌異常血容量增加CO增加RAAS興奮外周阻力心收縮力增加

離子泵功能障礙，血管張力改變血鈉增加心臟、血管肥厚重構

血壓升高、血管病變心腦腎眼病變血管內皮功能紊亂注：SNS—交感神經

CO—心排血量抗高血壓藥治療效果緩解癥狀改善病情防治并發癥提高生命質量

1.利尿藥：氫氯噻嗪

2.腎素－血管緊張素系統抑制藥:(1)血管緊張素轉化酶(ACE)抑制藥：卡托普利(2)血管緊張素II受體阻斷藥：氯沙坦(3)腎素抑制藥：雷米克林

3.鈣拮抗劑：硝苯地平

4.交感神經抑制藥：(1)中樞性抗高血壓藥：可樂定(2)神經節阻斷藥：樟磺咪芬(3)去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥：利血平(4)腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾5.擴血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

第一節抗高血壓藥物的分類

第二節常用的抗高血壓藥第一線抗高血壓藥利尿藥:氫氯噻嗪鈣通道阻滯藥:硝苯地平β受體阻滯藥:普萘洛爾ACEI:卡托普利AT1受體阻斷藥:氯沙坦

一、利尿藥

（diureticdrugs）噻嗪類（DHCT等）：最常用Furosemide

Indapamide1.用藥初期：

排鈉利尿→血容量↓→間接降壓

2.長期用藥：

(1)使動脈壁細胞Na+的含量↓→Na+-Ca2+交換↓→Ca2+內流↓→血管阻力↓

(2)Ca2+內流↓→血管平滑肌對NA的反應性↓

(3)誘導血管壁產生擴血管物質如激肽、PGE2等[降壓作用機制][應用]高血壓：為一線降壓藥單用治療輕度高血壓，常用DHCT常與其它（水鈉潴留）降壓藥合用，以增效和減少不良反應高血壓危象和伴有腎功能不全的高血壓：

用Furosemide

大規模臨床試驗表明：噻嗪類可降低高血壓并發癥的發病率和死亡率研究發現：用小至12.5mg的DHCT即有降壓作用，超過25mg，作用并不一定增強，反而使不良反應發生率↑建議：單用不宜超過25mg，若25mg仍不能有效降壓，則應合用或換用他藥[不良反應]長期應用致電解質紊亂、高血糖、高血脂等。吲噠帕胺（indapamide，壽比山)擴血管，主用于高血壓。不良反應少，不引起血脂改變，故伴有高脂血癥患者可用其代替噻嗪類。t1/218h2.5mg清晨p.o二、鈣拮抗藥

calciumchannelblockingdrugs硝苯地平（nifedipine）

尼卡地平（nicardipine）尼索地平（nisoldipine）

尼莫地平（nimodipine）尼群地平（nitrendipine）

非洛地平（felodipine）

氨氯地平

(amlodipine)

地爾硫卓（diltiazem）

阻滯Ca2+內流→血管平滑肌擴張→BP↓[作用特點]

1、降壓作用強、快、持久（氨氯地平

）

2、腎血流量和濾過率增加

3、無水鈉潴留

[作用]

1.用于輕、中、重度高血壓

2.高血壓伴有心衰、腎功能不全或心絞痛等患者

[不良反應]

因BP下降，反射性心率↑和腎素分泌↑(用β受體阻斷藥對抗)[應用]三、β受體阻斷藥

（β-adrenoceptorblockers）普萘洛爾

propranolol美托洛爾

metoprolol

（倍他洛克，Betaloc）阿替洛爾

atenolol等1.抑制心臟：(-)

β1-R

2.減少腎素分泌：(-)腎β1-R3.降低外周交感神經活性：(-)前膜β-R

4.中樞降壓作用:

阻斷中樞β-R

5.增加PGI2的合成降壓機制：[作用特點]

1.降壓緩慢:需連用1-2W.→降壓2.作用溫和不致體位性低血壓，不易致耐受性

3.美托洛爾和阿替洛爾（選擇性阻斷

β1-R），優于普萘洛爾，對支氣管影響小

1、輕、中度高血壓，對心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓療效較好

2、對伴有心絞痛、心律失常、偏頭痛、焦慮癥、腦血管病變的高血壓病人較為適用

3、重度高血壓常與DHCT合用，以增效[應用注意]

（請同學們回答）[應用]α

、β受體阻斷藥拉貝洛爾（柳胺芐心定，labetalol）卡維洛爾（carvedilol，卡維地洛，達利全）[作用]

阻斷β受體和α受體[應用]

各型高血壓靜注可用于高血壓急癥如妊娠高血壓四、ACEI卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）雷米普利（ramipril）賴諾普利（lysinopril）培哚普利（perindopril）貝那普利（benazepril）福辛普利（fosinopril）喹那普利（quinapril）西拉普利（cilazapril）

[ACEI的作用]降壓作用特點：降壓作用強、持久，可增加腎血流，無水鈉潴留不伴反射性心率加快，無體位性低血壓增強機體對胰島素的敏感性對脂質代謝無明顯影響長期用藥不產生耐受性、停藥不反跳降壓作用機制：1．抑制循環中RAAS:是初期降壓機制2．抑制局部組織中RAAS:是長期降壓機制

3．減少緩激肽的降解：使NO、PGE2、PGI2生成↑→擴血管↑4.抑制交感神經遞質釋放5.自由基清除作用6.改善心功能、逆轉心血管重構1、適用于各型高血壓：為一線藥

特別適用于合并有糖尿病及胰島素

抵抗、左室肥厚、心衰、急性心梗、腎病的高血壓尤其是常規療法無效的嚴重高血壓，可降低死亡率[ACEI的應用］與排鉀利尿藥及β受體阻斷藥合用于重癥或頑固性高血壓，療效較好長期應用不引起脂質代謝障礙2、頑固性慢性心功能不全五、AT1受體阻斷藥氯沙坦（losartan，科素亞）纈沙坦（valsartan，代文）伊白沙坦（erbesartan）坎替沙坦（candesartan）他索沙坦（tasosartan）依普沙坦（eptosartan）替米沙坦（telndsartan）特點：療效確切、不良反應少與ACEI合用可互相取長補短、增強療效第三節其他經典抗高血壓藥物一、中樞性降壓藥

可樂定（Clonidine)[作用]1、激動延髓腹外側嘴部(RVLM)的咪唑啉(imidazole）I1-R→外周交感張力↓

→

NA釋放↓→BP↓、心率↓[作用]2、激動孤束核抑制性神經元突觸后膜α2-R

→外周交感神經活性↓3、激動外周突觸前膜α2-R和相鄰的I1-R

→負反饋作用↑→NA釋放↓

4、抑制腎素的釋放5、鎮靜、鎮痛孤束核延髓腹外側嘴部[應用]

1、中度高血壓（p.o）

急重高血壓（i.m、i.v）

兼有潰瘍病的高血壓

（抑制胃腸活動和分泌）

2、嗎啡類藥物成癮的戒毒

3、預防偏頭痛[不良反應]突然停藥→短暫的交感神經功能亢進能加強其他中抑藥的作用,合用時應注意莫索尼定（moxonidine）為第二代中樞性降壓藥作用似可樂定優點：維時長（24h），不良反應少二、血管擴張藥為硝基類擴血管藥

作用：直接松弛小A.和小V.平滑肌

特點：強、快、短靜滴1-2min降壓、停藥5minBP回升

機制：（圖）

在血管平滑肌內代謝產生NO→激活

GC→細胞內cGMP↑→血管舒張硝普鈉（亞硝基鐵氰化鈉，sodiumnitroprusside）1、高血壓危象、高血壓腦病和惡性

高血壓，特別伴有急性心梗或左

心衰者

2、高血壓急癥、手術麻醉時的控制

性降壓

3、頑固性心衰[應用][注意事項]大劑量或連續使用（特別是肝功能損害者）→氰化物或硫氰化物中毒用硫代硫酸鈉、亞甲藍（大劑量）注意嚴密監測血漿氰化物濃度避光保存三、神經節阻斷藥藥物：樟磺咪芬、美卡拉明、六甲溴銨等

阻斷交感神經節→外周交感張力↓→BP↓

阻斷副交感神經節→阿托品樣不良反應不良反應多，降壓作用過強過快僅限于一些特殊情況，如高血壓危象四、α受體阻斷藥

哌唑嗪（prazosin)特拉唑嗪（terazosin）多沙唑嗪（doxazosin)[作用與特點]1.選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜α1-R→外周小A、小V舒張→BP↓，無反射性心率加快，稍有水鈉潴留2.對前膜α2-R幾無影響，對腎素分泌影響小3.阻斷α1-R

，松弛尿道括約肌，減輕前列腺增生病的排尿困難癥狀4.

降血脂：降低TC、LDL、VLDL

升高HDL[應用]

1、高血壓病：輕、中度可單用

適用于伴有高脂血癥、前列腺增生、妊

娠、腎病、糖尿病的高血壓患者與利尿降壓藥或β-R阻斷藥合用治療

重度或伴腎功能不全的高血壓

2、頑固性心衰

3、良性前列腺肥大患者

[不良反應]

“首劑現象”注意：首劑減半（0.5mg)，h.s五、去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥利血平（Reserpine）作用：耗竭腎上腺素能神經遞質應用：

輕、中度高血壓因不良反應多，現已少用

消化性潰瘍病禁用六、鉀通道開放藥（鉀外流促進藥）常用藥物：米諾地爾minoxidil

吡那地爾pinacidil

尼可地爾nicorandil

機制：鉀通道開放→K＋外流↑→細胞膜超極化→膜興奮性↓→Ca2+內流↓→血管平滑肌舒張→BP↓特點：①選擇性擴冠脈、腦及胃腸道血管但不擴張腎和皮膚血管②降壓時常伴有反射性心率↑③與利尿藥和β受體阻斷藥合用有協同作用七、其他腎素抑制藥：依那克林（enalkiren）：為肽類雷米克林(remikiren)：為非肽類前列環素合成促進藥：沙克太寧5-HT受體阻斷藥：酮色林內皮素受體阻斷藥：波生坦

高血壓的治療階梯治療方案

(stepped-careregimen):

1978年WHO提出：

將利尿藥、β受體阻滯藥、ACEI和鈣拮抗藥定為一線藥，僅當一線藥降壓效果不佳時，才加用其他的降壓藥物。改變生活方式:減輕體重,減少乙醇攝入,限制氯化鈉,戒煙有規律地輕度活動未達抗高血壓療效未能有效控制血壓升高(＞140/90mmHg)增加藥物劑量更換另一抗高血壓藥加上第二個作用機制和部位不同的抗高血壓藥或或仍未達抗高血壓療效加上第二個或第三個抗高血壓藥物藥物治療:首選藥:利尿藥,β受體阻斷藥鈣拮抗劑、ACEI、AT1-R阻斷藥序貫單藥治療（monotherapy）：在一線藥中先選一種，如果4-6w.未能降壓，可換用另一種，如果單藥治療失敗時，才采用聯合用藥。個體化治療方案（individualizedtherapy）：

20世紀90年代：由階梯治療方案轉為個體化治療方案，即根據病人的具體情況，如年齡、性別、種族、血壓升高和重要器官損傷的程度及有無合并癥等選藥。抗高血壓藥的應用原則1.輕中度高血壓:

2.高血壓危象、高血壓腦病:

硝普鈉，速尿3.伴合并癥選藥：（表）

4.個體化治療

高血壓藥物治療的新概念（一）有效治療與終生治療