健康評估第四章身體評估第八節至第十二節健康評估（第3版）第四章身體評估（第八節～第十二節）青島大學醫學院劉成玉王元松第四章身體評估第八節至第十二節第八節腹部評估第四章身體評估第八節至第十二節腹部評估是身體評估的重要組成部分，以觸診尤為重要為了避免觸診引起胃腸蠕動增加，使腸鳴音發生變化，腹部評估的順序為視診、聽診、觸診和叩診，但為了統一記錄格式，仍按照視診、觸診、叩診和聽診的順序進行記錄腹部評估第四章身體評估第八節至第十二節（一）體表標志為了準確描述腹腔器官及病變的位置和范圍，常需要借助一些體表的自然標志腹部的體表標志一、腹部的體表標志與分區第四章身體評估第八節至第十二節一、腹部的體表標志與分區第四章身體評估第八節至第十二節（二）腹部分區1.四區分法通過臍作水平線和垂直線，兩條線相交后將腹部分為四區腹部體表分區（四區分法）一、腹部的體表標志與分區第四章身體評估第八節至第十二節一、腹部的體表標志與分區第四章身體評估第八節至第十二節2.九區分法兩肋弓下緣的連線、兩髂前上棘的連線與左右髂前上棘至腹中線連線中點的垂直線相交后，將腹部分為九區腹部體表分區（九區分法）一、腹部的體表標志與分區第四章身體評估第八節至第十二節一、腹部的體表標志與分區第四章身體評估第八節至第十二節二、視診第四章身體評估第八節至第十二節（一）腹部外形注意腹部外形是否對稱，有無全腹或局部的膨隆或凹陷，有腹腔液或腹部包塊時，還應測量腹圍。正常人腹部外形可表現為腹部平坦、腹部飽滿和腹部低平二、視診第四章身體評估第八節至第十二節二、視診第四章身體評估第八節至第十二節1.腹部膨隆平臥時前腹壁明顯高于肋緣與恥骨聯合的平面，外觀呈凸起狀，稱為腹部膨隆（1）全腹膨隆：全腹隆起呈球形或橢圓形，除了見于肥胖、足月妊娠之外，還可見于病理情況二、視診第四章身體評估第八節至第十二節二、視診第四章身體評估第八節至第十二節（2）局部膨隆：腹部局部膨隆常為器官增大、腫瘤或炎性腫塊、胃或腸脹氣、以及腹壁腫物或疝等所致。視診時應注意其膨隆的部位、外形、有無搏動，以及與呼吸、體位變化的關系二、視診第四章身體評估第八節至第十二節二、視診第四章身體評估第八節至第十二節2.腹部凹陷仰臥位時前腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯合的平面，稱為腹部凹陷（1）全腹凹陷：主要見于消瘦和脫水者。嚴重時前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯合顯露，使腹外形如舟狀，稱為舟狀腹（2）局部凹陷：較少見二、視診第四章身體評估第八節至第十二節（二）呼吸運動正常人呼吸時腹壁上下起伏，即為腹式呼吸，男性及兒童以腹式呼吸為主，成年女性則以胸式呼吸為主腹式呼吸減弱常因腹膜炎癥、腹腔積液、急性腹痛、腹腔內巨大腫物或妊娠所致腹式呼吸消失常見于胃腸穿孔所致的急性腹膜炎或膈麻痹腹式呼吸增強少見，常為癔癥或胸腔疾病所致二、視診第四章身體評估第八節至第十二節（三）腹壁靜脈正常人腹壁皮下靜脈一般不顯露，較瘦或皮膚白皙者隱約可見門靜脈高壓所致的循環障礙，或上、下腔靜脈回流受阻而有側支循環形成時，腹壁靜脈顯而易見或迂曲變粗，稱為腹壁靜脈曲張二、視診第四章身體評估第八節至第十二節1.靜脈血流方向正常人腹壁靜脈血流方向在臍水平線以上，自下而上經胸壁靜脈和腋靜脈流入上腔靜脈臍水平線以下，自上而下經大隱靜脈流入下腔靜脈二、視診第四章身體評估第八節至第十二節（1）門靜脈高壓：曲張的腹壁靜脈常以臍為中心向四周放射，血液經臍靜脈流入腹壁淺靜脈而流向四方門靜脈高壓時腹壁淺靜脈血流分布和方向二、視診第四章身體評估第八節至第十二節（2）下腔靜脈阻塞：曲張的腹壁靜脈大多分布在腹壁兩側，臍水平以下腹部淺靜脈血流方向由下而上（3）上腔靜脈阻塞：臍水平以上的曲張靜脈的血流方向由上而下下腔靜脈阻塞時腹壁淺靜脈血流分布和方向二、視診第四章身體評估第八節至第十二節2.評估方法評估靜脈血流方向示意圖二、視診第四章身體評估第八節至第十二節（四）胃腸型和蠕動波正常人腹壁一般見不到胃腸的輪廓及蠕動波。胃腸道發生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯示明顯的輪廓，稱為胃型或腸型，并伴有該部位的蠕動加強，可見到蠕動波二、視診第四章身體評估第八節至第十二節胃蠕動呈波浪狀，自左上腹部緩慢向右下推進至右側腹直肌旁消失，此為正蠕動波，也可以看到自右下向左上的逆蠕動波。小腸梗阻的腸型、蠕動波多在臍部，結腸梗阻時的腸型多在臍部周圍，同時伴有腸鳴音增強。腸麻痹時則蠕動波消失二、視診第四章身體評估第八節至第十二節（五）腹部其他體征1.色素與腹紋銀白色條紋是腹壁真皮裂開的標志，可見于肥胖者。下腹部或髂部的銀白色條紋多為妊娠紋（產后）。粉紅色紫紋為庫欣綜合征的典型征象二、視診第四章身體評估第八節至第十二節二、視診第四章身體評估第八節至第十二節2.瘢痕特定部位的手術瘢痕，常提示病人的手術史。腹部常見手術切口瘢痕3.疝4.臍部5.上腹部搏動腹部常見手術切口瘢痕二、視診第四章身體評估第八節至第十二節觸診是腹部評估的主要方法，有淺部觸診法、深部觸診法和鉤指觸診法三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節（一）腹壁緊張度正常人的腹壁有一定的張力，但觸之柔軟，較易壓陷，稱為腹壁柔軟。因怕癢或不習慣觸摸而發笑致腹肌自主性痙攣，稱為肌衛增強1.腹壁緊張度增高局部腹壁緊張度增高多由于器官炎癥波及腹膜所致，而全腹壁緊張度增高多由彌漫性腹膜受刺激所致三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節2.腹部緊張度減低腹壁松軟無力，失去彈性，多因腹肌張力降低或消失所致全腹緊張度減低見于慢性消耗性疾病、大量放腹腔積液之后、經產婦、老年體弱者腹壁緊張度消失見于脊髓損傷、重癥肌無力。局部腹壁緊張度減低較少見三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節（二）壓痛及反跳痛1.壓痛正常腹部觸診時不會引起疼痛，腹部有壓痛提示腹壁、腹腔內有病變或其他疾病牽扯腹膜腹壁病變比較表淺時，當抓捏腹壁或仰臥位抬頭屈頸時可使腹肌緊張而壓痛明顯；如為腹腔內病變，因腹肌收縮而壓痛不明顯腹部的壓痛點及臨床意義三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節2.反跳痛當觸診病人腹部出現壓痛后，用并攏的2～3個手指壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩定，然后突然將手抬起，如此時病人感覺疼痛加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛反跳痛是壁腹膜已受炎癥累及的征象，提示局限性或彌漫性腹膜炎當炎癥未累及壁腹膜時，可僅有壓痛而無反跳痛三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節（三）肝臟觸診1.觸診方法單手觸診法雙手觸診法鉤指觸診法肝臟雙手觸診法肝臟單手觸診法三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節2.注意事項三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節3.觸診內容在觸及肝臟時，應詳細描述其大小、質地、表面情況及邊緣、壓痛等三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節（四）膽囊觸診正常膽囊隱存于肝臟之后，不能被觸及。膽囊觸診常用的觸診方法有單手滑行觸診法和鉤指觸診法。當膽囊增大未超過肋緣下，不能觸及時，可采用Murphy征評估膽囊觸痛Murphy征評估方法三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節（五）脾臟觸診觸診脾臟常采用雙手觸診法，也可采用鉤指觸診法。脾大時應測量3條線以判斷其大小三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節脾臟觸診方法（仰臥位）脾臟觸診方法（右側臥位）脾大的測量方法三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節（六）腎臟觸診觸診腎臟一般采用雙手觸診法，亦可采用單手觸診法。如病人取臥位未觸及腎臟時，可采用立位觸診腎臟觸診方法三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節深吸氣時能觸到1/2以上的腎臟稱為腎下垂，如腎下垂明顯并能在腹腔各個方向移動時稱為游走腎三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節（七）膀胱觸診膀胱觸診多采用單手觸診法。正常膀胱位于盆腔內，不易被觸及。當膀胱增大，超出恥骨聯合上緣時才能觸及膀胱增大最常見的原因為尿道梗阻、脊髓病變所致的尿潴留。若膀胱增大為積尿所致應與妊娠期子宮、卵巢囊腫及直腸腫塊相鑒別三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節（八）腹部包塊腹部包塊包括增大或異位的器官、炎性腫塊、囊腫、增大的淋巴結，以及良性和惡性腫瘤、胃內結石和腸內糞塊等正常腹部可觸及到腹直肌肌腹和腱劃、腰椎椎體、骶岬、乙狀結腸糞塊、橫結腸及盲腸，但需要與病理性包塊進行區別三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節（九）液波震顫當腹腔內有大量游離液體時，如用手叩擊腹部，可感到液波震顫，或波動感。液波震顫不如移動性濁音靈敏，腹腔游離液體超過3000～4000ml以上時才能檢查出液波震顫液波震顫評估方法三、觸診第四章身體評估第八節至第十二節腹部叩診的方法有直接叩診法和間接叩診法，臨床上多采用間接叩診法

四、叩診第四章身體評估第八節至第十二節（一）腹部叩診音正常情況下，由于胃、小腸、結腸中有氣體，所以腹部大部分區域叩診為鼓音，只有肝臟、脾臟所在的部位叩診為濁音或實音。當肝臟、脾臟等器官極度增大、腹腔內有腫瘤或大量腹腔積液時，腹部鼓音區縮小。當胃腸道高度脹氣或胃腸道穿孔導致氣腹時，則腹部鼓音區明顯擴大四、叩診第四章身體評估第八節至第十二節（二）肝臟和膽囊叩診1.肝臟叩診（1）肝界的叩診四、叩診第四章身體評估第八節至第十二節四、叩診第四章身體評估第八節至第十二節一般情況下，叩診法確定的肝下界較觸診法高1～2cm均勻體型者肝上下界在右鎖骨中線分別為第5肋間、右季肋下緣，肝上下徑為9～11cm在右腋中線分別為第7肋間、第10肋間水平在右肩胛線肝上界為第10肋間。矮胖體型者肝上下界均可高一肋間，瘦長體型者肝上下界均可低一肋間肝臟濁音界變化的臨床意義四、叩診第四章身體評估第八節至第十二節四、叩診第四章身體評估第八節至第十二節（2）肝區叩擊痛：護士左手掌置于右前胸下部，右手握拳叩擊左手背。正常肝臟無叩擊痛，肝膿腫、急性肝炎或肝癌時可有叩擊痛肝區叩擊痛評估方法四、叩診第四章身體評估第八節至第十二節2.膽囊叩診膽囊被肝臟遮蓋，不能用叩診方法評估其大小，僅能評估膽囊區有無叩擊痛。膽囊區叩擊痛為膽囊炎的重要體征四、叩診第四章身體評估第八節至第十二節（三）脾臟和胃泡鼓音區叩診1.脾臟叩診2.胃泡鼓音區叩診四、叩診第四章身體評估第八節至第十二節（四）腎臟叩診腎臟叩診主要用于評估腎區叩擊痛。病人可以取坐位、側臥位或俯臥位，護士左手掌平放于腎區（脊肋角處），右手握拳用輕至中度的力量叩擊左手背，評估有無腎區叩擊痛腎區叩擊痛評估方法四、叩診第四章身體評估第八節至第十二節（五）膀胱叩診在恥骨聯合上方進行膀胱叩診，主要用于判斷膀胱膨脹的程度（六）移動性濁音隨體位改變而出現濁音區變化的現象，稱為移動性濁音，這是發現有無腹腔積液的重要方法移動性濁音的叩診方法四、叩診第四章身體評估第八節至第十二節移動性濁音評估方法（左側臥位）移動性濁音評估方法（右側臥位）移動性濁音評估方法（仰臥位）四、叩診第四章身體評估第八節至第十二節腸管內有大量液體潴留和巨大卵巢囊腫極易誤診為腹腔積液，前者也可有移動性濁音，但常伴有腸梗阻體征巨大卵巢囊腫與腹水鑒別的示意圖四、叩診第四章身體評估第八節至第十二節四、叩診第四章身體評估第八節至第十二節（一）腸鳴音腸蠕動時，由于腸管內氣體和液體的移動，而產生一種斷斷續續的咕嚕音（或氣過水聲），稱為腸鳴音。右下腹部通常為腸鳴音聽診區，正常情況下腸鳴音約4～5次/分鐘，其頻率、聲響和音調變異較大五、聽診第四章身體評估第八節至第十二節五、聽診第四章身體評估第八節至第十二節（二）振水音（三）血管雜音腹部血管雜音有動脈性和靜脈性雜音腹部動脈性雜音的聽診部位五、聽診第四章身體評估第八節至第十二節1.營養失調低于身體需要量：與慢性消耗性疾病有關；與嚴重腹瀉有關2.營養失衡高于身體需要量與不良生活習慣所致的肥胖有關3.有營養失衡的危險多于身體需要量與不良生活習慣所致的肥胖有關相關護理診斷/問題第四章身體評估第八節至第十二節4.體液過多與肝硬化有關5.排尿障礙/尿潴留與尿道梗阻有關；與服用有抗膽堿藥物有關；與神經系統疾病有關6.便秘/有便秘的危險與排便習慣不規律有關；與低鉀血癥有關7.腹瀉與急性胃腸炎有關；與服用瀉藥有關；與胃腸道大出血有關相關護理診斷/問題第四章身體評估第八節至第十二節第九節肛門、直腸和生殖器評估第四章身體評估第八節至第十二節肛門、直腸評估以視診和觸診為主，必要時輔以內鏡檢查為了達到不同的評估目的，常采用不同的體位，肛門和直腸評估常用的體位、特點及適用范圍一、肛門、直腸第四章身體評估第八節至第十二節肘膝位左側臥位一、肛門、直腸第四章身體評估第八節至第十二節一、肛門、直腸第四章身體評估第八節至第十二節（一）視診仔細觀察肛門及其周圍皮膚與皺褶，注意有無皮膚損傷、膿血、黏液、肛裂、瘢痕、外痔、瘺管口、潰瘍或膿腫等正常肛門周圍皮膚顏色較深，皺褶呈放射狀。收縮肛門括約肌時皺褶更明顯，做排大便動作時皺褶變淺常見的肛門、直腸病變及評價一、肛門、直腸第四章身體評估第八節至第十二節一、肛門、直腸第四章身體評估第八節至第十二節（二）觸診肛門和直腸的觸診通常稱為肛診或直腸指診直腸指診示意圖一、肛門、直腸第四章身體評估第八節至第十二節一、肛門、直腸第四章身體評估第八節至第十二節病人先取仰臥位，再取站立位，評估生殖器有無異常（一）視診1.陰毛2.陰莖（1）包皮：包莖、包皮過長包皮過長二、男性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節（2）陰莖龜頭和龜頭頸：將包皮上翻暴露出陰莖龜頭和龜頭頸，觀察其顏色，有無破損、充血、水腫、炎癥及結節等，注意陰莖龜頭有無包皮垢、乳酪樣分泌物。正常陰莖龜頭紅潤、光滑，無結節及紅腫二、男性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節二、男性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節（3）尿道口：觀察尿道口有無紅腫、分泌物、潰瘍以及有無狹窄。正常尿道口黏膜紅潤、清潔、無分泌物（4）陰莖大小與形態尿道口評估方法二、男性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節3.陰囊正常陰囊皮膚呈深暗色而多皺褶二、男性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節（二）觸診1.陰莖觸診陰莖時應注意有無觸痛和結節，在無癥狀的病人中，特別是年輕人，也不應忽視對陰莖的觸診陰莖的觸診方法二、男性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節2.陰囊（1）陰囊疝（2）鞘膜積液3.睪丸用雙手拇指、示指和中指觸診睪丸，并兩側對比。注意其大小、形狀、硬度、有無觸痛及缺如等觸診睪丸方法二、男性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節二、男性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節4.精索用拇指、示指從附睪到腹股溝環觸診精索，注意有無結節、腫脹、觸痛等精索觸診方法二、男性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節二、男性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節5.附睪用拇指、示指和中指觸診附睪，應注意附睪的大小，有無結節和觸痛二、男性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節6.前列腺病人取肘膝位，護士右手戴手套，并涂以潤滑劑。將示指緩緩插入肛門，并向腹側觸診。正常成人前列腺距肛門4cm左右，質韌而有彈性，左右兩葉之間有中央溝二、男性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節二、男性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節二、男性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節女性生殖器評估包括視診和觸診，觸診方法有雙合診、三合診和肛腹診女性生殖器評估應注意1.病人取截石位2.排空小便3.防止交叉感染4.未婚女性一般行肛腹診三、女性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節（一）視診觀察外陰的發育、陰毛的多少及分布、外陰和陰道有無紅腫，外陰皮膚色澤、前庭大腺是否增大，有無畸形或腫瘤等，陰道口、處女膜狀態，陰道前后壁有無膨出三、女性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節（二）觸診注意陰道的緊張度、子宮的大小、輸卵管、卵巢等情況三、女性生殖器第四章身體評估第八節至第十二節1.皮膚完整性受損與長期便秘有關2.有皮膚完整性受損的危險與腹瀉所致的肛周皮膚炎癥有關與長期便秘有關3.性生活型態無效與生殖器病變有關相關護理診斷/問題第四章身體評估第八節至第十二節第十節脊柱與四肢評估第四章身體評估第八節至第十二節（一）脊柱彎曲度1.生理性彎曲正常人直立時，其脊柱從側面觀察有4個生理性彎曲（S狀彎曲），即頸椎稍向前凸，胸椎稍向后凸，腰椎明顯前凸，骶椎則明顯后凸一、脊柱第四章身體評估第八節至第十二節一、脊柱第四章身體評估第八節至第十二節2.脊柱病理性變形（1）頸椎變形：頸側偏見于先天性斜頸，病人頭向一側傾斜，患側胸鎖乳突肌隆起（2）脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸，也稱為駝背一、脊柱第四章身體評估第八節至第十二節一、脊柱第四章身體評估第八節至第十二節（3）脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲稱為脊柱前凸。其特點為：①發生在腰椎部位。②腹部明顯向前突起。③臀部明顯向后突出主要見于妊娠晚期、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、第五腰椎向前滑脫、水平骶椎（腰椎角＞34°）、髖關節結核、先天性髖關節脫位等一、脊柱第四章身體評估第八節至第十二節（4）脊柱側凸：脊柱離開后正中線向左或向右偏曲稱為脊柱側凸根據側凸的部位可分為胸段側凸、腰段側凸以及胸腰段聯合側凸根據側凸的性質可分為姿勢性側凸和器質性側凸一、脊柱第四章身體評估第八節至第十二節一、脊柱第四章身體評估第八節至第十二節（二）脊柱活動度評估脊柱活動度時，應讓病人作前屈、后伸、側彎、旋轉等動作，以觀察脊柱的活動情況及有無改變正常人在直立位、骨盆固定的情況下，脊柱的活動度一、脊柱第四章身體評估第八節至第十二節一、脊柱第四章身體評估第八節至第十二節一、脊柱第四章身體評估第八節至第十二節（三）脊柱壓痛與叩擊痛1.壓痛①病人取坐位，身體稍向前傾。②護士以右手拇指從枕骨粗隆開始，自上而下逐個按壓脊柱棘突及椎旁肌肉，觀察有無壓痛。正常人每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛，如果有壓痛，提示壓痛部位可能有病變一、脊柱第四章身體評估第八節至第十二節2.叩擊痛①直接叩擊法，但脊椎病變，特別是頸椎骨關節損傷，慎用此法。②間接叩擊法脊柱直接叩擊法脊柱間接叩擊法一、脊柱第四章身體評估第八節至第十二節（四）直腿抬高試驗直腿抬高試驗陽性見于腰椎間盤突出癥，也可見于單純性坐骨神經痛。如果抬高大于40°出現疼痛，有或無放射痛，則見于腰椎間盤突出癥、坐骨神經痛、腰部骨骼肌損傷直腿抬高試驗評估方法一、脊柱第四章身體評估第八節至第十二節四肢與關節的評估以關節評估為主，每個關節的評估方法各不相同。但是，應按照一個常用的順序，即視診、觸診、動診、量診、特殊試驗、診斷性檢查等二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節四肢與關節的一般評估應評估四肢的長度、周徑、關節形態、皮膚顏色及外形是否對稱，有無單側或雙側肢體腫脹，肢體皮膚體毛分布、靜脈顯露、指（趾）甲，有無皮疹、潰瘍、皰癤、壞疽、并指畸形等關節運動及關節運動范圍二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節（一）上肢1.肩關節正常肩關節兩側對稱，雙肩呈弧形常見的肩關節畸形二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節2.肘關節正常肘關節雙側對稱，伸直時肘關節輕度外翻約5°～15°，稱為攜物角。肘關節評估時還應注意肘窩是否飽滿、腫脹等攜物角二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節3.腕關節及手正常腕關節背伸35°～60°，掌屈50°～60°，橈側、尺側偏斜30°左右。手的輕度損傷即可造成手的功能障礙腕和手部常見的畸形二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節（二）下肢1.長度“下肢全長測量”是判斷下肢是否縮短的最有價值的單項評估方法，但是，其結果本身不能判斷病變的位置下肢長度測量方法二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節2.髖關節髖關節評估要注意步態、畸形、腫脹、皮膚皺褶、腫塊、竇道和瘢痕等二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節3.膝關節評估膝關節時應脫去病人的長褲，兩側對比觀察常見的膝關節畸形二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節評估膝關節應注意膝關節是否腫脹二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節當懷疑膝關節內有積液時，可做浮髕試驗。浮髕試驗陽性，提示膝關節內有中等量以上的積液浮髕試驗二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節4.踝關節與足首先在不負重的情況下觀察足弓是否正常、踝關節是否腫脹。正常跟腱兩側呈凹陷狀（肥胖女性不明顯），凹陷消失或隆起提示踝關節腫脹或積液常見的足部畸形二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節二、四肢第四章身體評估第八節至第十二節1.有失用綜合征的危險/借助輪椅活動障礙/進食自理能力缺失與關節病變有關；與肢體外傷有關2.床上活動障礙/移位能力障礙/如廁自理能力缺失與脊柱病變有關3.身體活動障礙/持家能力障礙/有跌倒的危險/有受傷的危險/沐浴自理能力缺失與脊柱病變有關；與關節病變有關4.步行能力障礙與腦卒中后功能鍛煉不足有關5.穿著自理能力缺失與關節病變有關相關護理診斷/問題第四章身體評估第八節至第十二節第十一節神經系統評估第四章身體評估第八節至第十二節腦神經共有12對，腦神經評估對顱腦病變的定位診斷有重要價值，評估時應按順序進行，并注意兩側對比觀察腦神經功能及損傷后的臨床表現一、腦神經第四章身體評估第八節至第十二節一、腦神經第四章身體評估第八節至第十二節（一）肌力與隨意運動肌力是指肌肉運動時的最大收縮力。肌力的記錄方法常采用0～Ⅴ級的六級分級法。隨意運動是指在意識支配下的動作，隨意運動功能喪失即為癱瘓二、運動功能第四章身體評估第八節至第十二節二、運動功能第四章身體評估第八節至第十二節二、運動功能第四章身體評估第八節至第十二節（二）肌張力肌張力是指靜息狀態下的肌肉緊張度，即骨骼肌受到外力牽拉時產生的收縮反應。通過觸摸肌肉的硬度以及伸屈其肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力來判斷肌張力1.肌張力增高①痙攣狀態。②鉛管樣強直2.肌張力減低二、運動功能第四章身體評估第八節至第十二節（三）不自主運動不自主運動是指病人在意識清楚的情況下，隨意肌不自主收縮所產生的一些無目的的異常動作，多為錐體外系損傷的表現二、運動功能第四章身體評估第八節至第十二節二、運動功能第四章身體評估第八節至第十二節（四）共濟失調機體任何動作的完成均依賴于某組肌群協調一致的運動，稱為共濟運動小腦、前庭系統、深感覺以及錐體外系共同調節運動的協調與平衡，這些部位的任何病變，尤其是小腦的病變，可使運動缺乏準確性，稱為共濟失調常用的評估試驗方法與臨床意義二、運動功能第四章身體評估第八節至第十二節二、運動功能第四章身體評估第八節至第十二節評估感覺功能應注意1.病人必須意識清晰，并能與護士配合2.讓病人了解評估的目的與方法3.注意比較左右側、遠近端的差別4.病人在閉目狀態下進行評估，以免主觀和暗示作用三、感覺功能第四章身體評估第八節至第十二節三、感覺功能第四章身體評估第八節至第十二節（一）淺反射刺激皮膚或黏膜引起肌肉收縮的反射，稱為淺反射常用的淺反射的評估方法與反應腹壁反射的評估方法及提睪反射的評估方法四、神經反射第四章身體評估第八節至第十二節四、神經反射第四章身體評估第八節至第十二節腹壁反射評估方法提睪反射評估方法四、神經反射第四章身體評估第八節至第十二節（二）深反射刺激骨膜、肌腱經深部感受器完成的反射稱為深反射，也稱為腱反射深反射的強度分級與表現常用深反射的評估方法四、神經反射第四章身體評估第八節至第十二節四、神經反射第四章身體評估第八節至第十二節四、神經反射第四章身體評估第八節至第十二節肱二頭肌反射評估方法（坐位）肱三頭肌反射評估方法（坐位）橈骨膜反射評估方法（坐位）膝反射評估方法（坐位）四、神經反射第四章身體評估第八節至第十二節膝反射評估方法（仰臥位）跟腱反射評估方法（仰臥位）四、神經反射第四章身體評估第八節至第十二節（三）病理反射病理反射是指錐體束受損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現的異常反射。1歲半以內的嬰幼兒由于神經系統發育未完善，可出現這種反射，但不屬于病理性變化常用的病理反射的評估方法與反應四、神經反射第四章身體評估第八節至第十二節四、神經反射第四章身體評估第八節至第十二節Babinski征評估方法Oppenheim征評估方法Gordon征評估方法四、神經反射第四章身體評估第八節至第十二節Chaddock征評估方法Hoffmann征評估方法四、神經反射第四章身體評估第八節至第十二節（四）腦膜刺激征腦