跟骨骨折的分型與治療北京積水潭醫院創傷骨科概述跟骨骨折占全身骨折的2%，占跗骨骨折60%跟骨關節內骨折占跟骨骨折75%概述保守治療撬撥復位Bell-切開復位CT-分類，手術技術，內固定物，康復指標的革新跟骨的骨與X線解剖888888距下關節的活動度內翻25-30o外翻5-10o跟骨骨折的放射學評價跟骨平片跟骨側位片跟骨軸位片足正位片踝正位片Broden位跟骨CTB?hler’sangle（25-40o）bGissane’sangle（120-145o）g跟骨關節外骨折跟骨結節骨折前突骨折跟骨內側突骨折跟骨內側突骨折跟骨關節外骨折的治療切開復位固定明顯移位的跟骨結節骨折跟骨關節內骨折的損傷機制剪切應力骨折壓縮應力骨折初級骨折線剪切應力時形成自后內至前外的骨折線（上內骨塊）壓縮應力時形成自外而內的骨折線（跟骨外側面的倒Y形骨折線，前外骨塊）跟骨關節內骨折的分型基于平片基于CT分型基于平片注重Bohler角，以Essex-Lopresti(1952)為代表：舌型關節塌陷型舌型關節塌陷型分型基于CT注重跟骨后關節面及跟骰關節。以Sanders為代表，靠骨折線和骨折塊多少來分型Zwipp分型跟骨關節內骨折的Sanders分型I型關節內骨折移位〈2mmII型骨折明顯移位，含一條骨折線兩個骨折塊III型骨折明顯移位，含兩條骨折線三個骨折塊IV型骨折明顯移位，含三條骨折線四個骨折塊及以上ABCSanders分型Sanders分型I型關節內骨折移位〈2mmSanders分型II型骨折明顯移位，含一條骨折線兩個骨折塊Sanders分型III型骨折明顯移位，含兩條骨折線三個骨折塊Sanders分型IV型骨折明顯移位，含三條骨折線四個骨折塊及以上跟骨關節內骨折的治療保守治療撬撥復位半切開治療切開復位保守治療的指征關節內骨折移位〈2mm,無后足畸形嚴重心血管或嚴重糖尿病患者不能行走的老人，半身不遂者及不合作者多發創傷保守治療的方法石膏固定功能治療功能治療的方法受傷當天--嚴格臥床，患肢抬高，患足包扎及冰敷處理傷后2~6天--踝關節主被動活動6~10天--距下關節內外翻活動12周以后--逐漸負重手術治療的方法撬撥復位，K-wire固定有限切開復位semi-open切開復位撬撥復位撬撥復位的指征舌型骨折SandersII型骨折撬撥復位的方法影象增強器的使用骨折的復位復位骨折的固定撬撥復位1撬撥復位2撬撥復位3撬撥復位4有限切開復位指征嚴重軟組織挫傷開放骨折筋膜間隔綜合征微小移位有限切開復位的方法骨折的復位外側切開植骨骨折的固定切開復位指征SandersII,III型，骨塊移位〉2mm軟組織條件好發生并發癥機會小患者能配合切開復位的方法廣泛外側入路與鋼板內固定廣泛外側入路6888888片手術入路手術步驟1手術步驟2手術步驟3Broden’sview

Broden’sview廣泛切開有限內固定螺釘與克氏針的應用手術入路手術步驟1手術步驟2手術步驟3手術步驟4手術步驟5鋼板固定術后處理術后第2天，冷凍療法術后第3天~6周，15Kg部分負重術后10~12周增加負重至體重有大塊骨植入的須部分負重至3個月關節活動練習有限內固定術后處理無石膏者，允許早期關節活動克氏針術后6周去除術后3個月負重有石膏固定者，術后2周去除石膏跟骨骨折合并癥距下關節及跟骰關節創傷性關節炎足跟增寬及腓骨肌腱撞擊綜合征腓腸神經炎平足，肢體短縮及跟腱變短跟骨跖側骨刺及足跟痛跟骨骨折合并癥皮壞死感染及跟骨骨髓炎跟骨缺血性壞死腓腸神經瘤影響傷口愈合的因素手術距創傷的時間皮膚縫合方法BMI(Kg/m2)指數吸煙年齡>50歲者，糖尿病患者，預后較差術前有否固定，術中植骨類型，術后有否引流與預后無關Nicholas報告61例跟骨骨折

平均隨訪16個月3例行ORIF一期距下關節融合平均傷口愈合時間為47天43例傷口愈合好，21例出現傷口合并癥需要進一步處理，其中9例有淺表傷口裂開，12例為深部裂開，2例深部感染，出現全層皮壞死持續傷口不愈合，需行游離皮瓣，1例皮瓣手術后出現骨髓炎。各種因素導致皮膚合并癥受傷與手術時間：4.8天-16.6%；10天-42.5%皮膚縫合方式：單層-58%；雙層-28%吸煙：導致傷口愈合時間延長BMI（kg/m2）指數：BMI越大傷口愈合時間越長跟骨軟組織問題分類Type1閉合骨折切開復位內固定切口不能關閉Type2切開復位后切口裂開Type3開放骨折伴軟組織缺失，骨無丟失Type4創傷性軟組織及骨缺失Type5跟骨骨髓炎Type6跟骨表面慢性不穩定瘢痕TreatmentAlgorithm預后與預后相關的一些因素治療方法手術技巧功能鍛煉病人的隨訪及功能評定足部評分美國足踝創傷協會之足部評分MarylandFootScore美國足踝骨科協會之足踝臨床評分系統

疼痛(40分)

功能(50分)

活動受限及支撐情況（10分）

最大行走距離（5分）

行走路面（5分）

步姿異常（8分）

矢狀面運動(跖屈及背屈)（8分）

后足運動(內旋及外旋)（6分）

踝及后足穩定性(前后向及內外翻)（8分）

對線(10分)

很好90-100,好80-89,一般70-79,差<=69

內側入路？

外側入路？

雙側入路？Mcreynolds報告108例跟骨骨折

采用內側入路78%的病人評分為好或很好感染率小于1%12%的患者需要后期行距下關節融合Bezes報告120例跟骨骨折

應用外側入路80%評分為好或很好感染率為5%皮壞死率8%2.5%需于后期行距下關節融合Sanders報告120例跟骨骨折

應用外側入路Sanders報告120例跟骨骨折

應用外側入路Diego報告41例跟骨骨折

切開有限內固定

（平均4.2年隨訪）31例（76%）好或很好5例（12%）一般5例（12%）差植骨？（3周）病例5跟骨骨折畸形愈合I型巨大的外側壁外生骨疣，有或無距下關節外側關節炎II型巨大的外側壁外生骨疣，伴有距下關節炎III型巨大的外側壁外生骨疣，伴有嚴重距下關節炎，跟骨體畸形愈合致后足內翻或外翻畸形畸形愈合的分型(Sanders分型）畸形愈合的治療腓骨肌腱松解外生骨疣切除外側關節面切除早期關節活動SandersI型的治療腓骨肌腱松解外生骨疣切除距下關節原位融合骨痂植骨SandersII型的治療腓骨肌腱松解外生骨疣切除距下關節融合截骨矯形恢復后足短縮畸形SandersIII型的治療Sanders報告26例跟骨骨折畸形愈合（隨訪32個月）I型7例