XX縣XX鄉衛生院醫療質量與安全管理考核表婦產科考核日期：年月日考核項目（100分）考核標準存在問題得分醫療質量（13分）十八項核心制度及科室相關制度；2.值班交班記錄；3.新技術新項目申請、準入管理資料；4.科室開展醫療技術目錄；5.疑難危重病歷討論；6.患者隱私保護；7.超范圍執業；8.違法違規、無依據、重復檢查；9.誘導、過度醫療；10.科室自控小組工作活動記錄；11.醫療質量季度分析；12.手術及高風險技術操作授權資料；13.科室診療指南及操作規范。（每項扣1分，合計13分）2.病歷質量（8分）1.病歷書寫時限性：基本住院病歷、首次病程、上級醫師查房記錄、一般病程記錄、圍手術期記錄、出院（死亡）相關記錄；2.病歷書寫完整性：①知情同意書；②各類記錄單及輔助檢查報告單；③各類醫師簽字；④病人知情同意書簽字；⑤醫囑；3.病歷、病程、查房記錄內容書寫是否規范、真實、合理；4.每位醫師每季度至少抽查10份出院病歷書質量檢查。（每項扣1分，合計8分）3.出院病人回訪（3分）1.醫技科回訪診斷報告與臨床診斷的符合性，回訪率達30%。2.各主管醫生在病人出院1周內進行回訪，回訪率達100%。3.回訪病人是否真實，是否存在弄虛作假情況，臺帳登記情況。（每項扣1分，合計3分）4.輔助檢查（3分）1.未達到檢查指征開具檢查單。2.所開具的檢查單沒有相關臨床表現支持的。3.有檢查指針，未開檢查。（每項扣1分，合計3分）5.藥品、藥械（化妝品）不良反應事件報告（4分）1.每月25日前科室是否達到上報指標。2.上報表格是否規范合格。3.科室有藥品、藥械（化妝品）不良反應事件報告登記本。4.值班人員發現藥品、藥械（化妝品）不良反應即時上報。（每項扣1分，合計4分）6.護理質量（6分）1護理書寫質量；2護理規章制度的認知；3護理培訓；4護理核心制度；5護理無菌操作；6護士上班著裝穿戴。（每項扣1分，合計6分）。7.感控質量（6分）1.各類臺賬的登記；2.消毒劑及一次性無菌物品的使用及擺放（有效期）；3.手衛生4.職業防護；5.環境衛生；6.醫療廢物的分類及處置。（每項扣1分，合計6分）。出院病人欠費（3分）1.責任醫生負責制；2.出院未結賬患者30日內責任醫生需打電話聯系患者結賬，逐月遞增，每月最少一次；3.科室制定催繳臺賬（日期，患者聯系電話，家庭地址，身份證號，聯系情況）（每項扣1分，合計3分）。9.科室環境衛生管理（2分）1.科室衛生有專人負責督查，辦公區域物品擺放、衛生清潔，2.病房病床被子是否整齊（每項扣1分，合計2分）。10私設小金庫（2分）1.虛列支出設立“小金庫”；2.違規收費設立“小金庫；3.科室結余藥品、耗材處置設立“小金庫”；4.違規轉診、出診私設“小金庫”（每項扣0.5分，合計2分）。安全生產管理（7分）1.每季度科室會有安全生產（消防工作）工作安排，加強安全宣傳培訓，（查資料、查會議記錄）；2.車輛設備維修管理和警示提示；3.熟練消防器材、防暴器材使用；4.科室日常消防安全管理；5.網絡信息安全；6.毒麻藥品使用管理；7.日常巡查臺賬記錄（每項扣1分，合計7分）。傳染病報告（3分）1.傳染病報告率100%，有登記本及相關工作記錄。2.漏報一例扣當事人減績效100元（每項扣1.5分，合計3分）。“三基”培訓（6分）1.除參加院內“三基”培訓外（參訓率＞90%，考核合格率＞90%），科室根據專業特點，每月至少組織二次“三基”培訓與考核，完成院內培訓及科內培訓任務。（每月一次，少一次扣1分，合計6分）黨風廉政（2分）1.不收受患者及其家屬的“紅包”和其他饋贈。2.不利用職務或崗位之便收受回扣、提成和其他不當利益。（每項扣1分，合計2分）。醫德醫風（3分）1.按照衛健委《加強醫療衛生行風建設“九不準”》要求，堅決糾正醫療中損害群眾利益行為，嚴肅查處醫療購銷和行醫中的不正之風問題,無違規行為。2.認真執行窗口行業文明規范，做到禮貌待人，文明行醫，耐心解釋、縝密診療，堅決杜絕“門難進、臉難看、話難聽、事難辦”現象，無違規行為（每項扣1.5分，合計3分）。醫保管理（7分）1.參保人員人證不符使用醫保基金；2.入院標準掌握不嚴、降低住院標準，分解住院，掛床住院；3.門診冒名頂替和門診虛假報銷（當月醫療質量考核不得分）；4.用藥不合理、開搭車藥、用藥無病情記錄、無醫囑用藥、超“藥品目錄”限制使用；自費項目無知情同意書；5.檢查治療與病情記錄不相符或無病程記錄；擴大檢查、化驗；過度治療；6.未按規定上傳醫保結算清單和歸檔病案首頁每次。如影響DIP付費的由科室自行承擔；7.不符合其它醫保相關規定。（每項扣1分，合計7分）。17.科室績效管理（3分）1、科室制定績效工資考核方案，方案明確考核辦法切合實際，考核結果及應用；2、科室是否執行二次績效工資分配制度；3、二次績效工資分配是否合理。（每項扣1分，合計3分）。18.休假制度管理（1分）是否嚴格執行請休假制度，未執行扣（1分）。門診日志（2分）門診日志登記臺賬，電子臺賬(門診日志登記包括姓名、性別、年齡、職業、現住址、病名/初步診斷、發病日期、就診日期、主要癥狀和體征、初診或復診等)出現錯誤處以紅筆畫雙斜線并在空白處填寫正確。（少一項扣0.2分，合計2分）。20.出入院登記本（2分）住院病人出入院登記本，檢查科室出入院登記本按要求及時登記，不能出現空漏項，填寫錯誤處以紅筆畫雙斜線并在空白處填寫正確內容。（少一項扣0.2分，合計2分）便樣監測（1分）建立腹瀉病例登記制度。門診首診醫生發現腹瀉病例及時進行登記，每月對10％的登記腹瀉病例采樣送檢，并將檢測結果登記在霍亂便樣送檢登記本上，同時反饋記錄在門診腹瀉登記本上。（每次扣1分）。發熱、腹瀉病人登記管理（1分）住院、門診接診發熱、腹瀉患者，必須登記發熱、腹瀉臺賬，不能出現空漏項出現錯誤處以紅筆畫雙斜線并在空白處填寫正確。（漏登一列扣1分）23.門診、住院病人艾滋病、梅毒、丙肝檢測率（2分）1.所有住院病人艾滋病、梅毒、丙肝檢測率達到100%。2.每月門診15歲以上就診人員HIV自費檢測率達到15％以上，并做好相關登記。（每項1分，合計2分）。24.婦產科接種門診疫苗管理（1分）及疫苗盤點臺賬，疫苗、冷鏈設備管理及相關臺帳登記，溫度登記兩次間隔不少于6小時，新生兒預防接種及建證。如因個人原因監測不到位導致疫苗報廢的將責任到人并參照XX鄉衛生院2023年規章制度及獎懲辦法做出相應處罰。（1分）25. 個體化（1分）個體化健康教育每月按照門診人數的15%完成。（1分）26.孕前優生健康檢查、婚前醫學檢查（2分）1.完成孕優女性常規檢查，按時錄入孕優系統評估結果。2.按要求開具化驗單，做女性體格檢查并填寫女性婚前醫學檢查表。（每項1分，合計2分）27“兩癌”篩查（1分）1、按要求登記送樣電子臺賬；2，做宮頸脫落細胞取樣，乳腺手診，填好個案登記表。（每項0.5分，合計1分）28.新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查（1分）1、按規范開展本機構內新生兒遺傳代謝性疾病篩查工作，并做好濾紙片的保管工作。

2、按規范開展本機構內出生新生兒聽力篩查工作。（每項0.5分，合計1分）出生醫學證明（1分）按照規范做好出生醫學證明的打印及簽發工作。（1分）孕產婦管理