用JCI理念改進科室質量管理第三軍醫大學大坪醫院麻醉科葛衡江全國的麻醉質量目標每個地區麻醉專業每個醫院麻醉科每個麻醉醫生每個工作日每個病例萬丈高樓平地起核心筒麻醉安全科室質量管理一JCI美國醫療機構評審

國際聯合委員會

醫院認證標準

JointCommission

Internation第3版：14個模塊，329條標準，1161個衡量要素第一章醫療可及性和連續性（ACC）

AccesstoCareandContinuityofCare第二章患者與家屬權利（PFR）

PatientandFamilyRights第三章患者評估（AOP）

AssessmentofPatient第四章患者治療（COP）

CareofPatients第五章麻醉和外科治療（ASC）

AnesthesiaandSurgicalCare第六章藥品管理和使用（MMU）

MedicationManagementandUse

第七章患者與家屬的教育（PEE）

PatientandFamilyEducation第一部分以病人為中心的標準第八章質量改進與患者安全（QPS）

QualityImprovementandPatientSafety第九章感染預防與控制（PCI）

PreventionandControlofInfections第十章治理、領導和管理（GLD）

Governance，Leadership，andDirection

第十一章設施管理與安全（FMS）

FacilityMangementandSafety

第十二章人員資格與教育（SQE）

StaffQualificationsandEducation第十三章溝通與信息管理（MCI）

ManagementofCommunicationandInformation特別部分國際患者安全目標（IPSG）

InternationalPatientSafetyGoal第二部分醫療機構管理標準主要特點標準：

取消核心標準設置，所有標準對降低醫療風險是平等相關衡量：

以病人為中心，著重環節與追蹤，抓細節，廣覆蓋方法：病人追蹤：病人需求的滿足程度，醫療護理服務途徑與連續性

系統追蹤：藥物管理和使用，設施管理和安全，醫院感染防控員工資格和教育，管理層的協調合作，信息管理宗旨：

安全、同質、持續改進站在病人利益的立場，對醫院和醫務人員提出管理標準

三W（對的人，在對的時間，做對的事）

五W（whowhatwhenwherewhy）焦點：患者服務，部門功能JCI世界公認的醫療服務標準醫院服務和醫院管理水平的最高代表世界衛生組織認可的嚴謹的醫院認證體系醫院的管理制度建立在標準之上依據標準進行評價：制度建設，服務流程，質量改進，醫療安全評審的核心價值：降低風險，保證安全，持續改進，鞏固提高編織一張網與制造三張網二醫院等級評審認證國家

三級綜合醫院

評審標準2011版：7章，378條標準，48個核心標準7章378項評審標準和監測指標第一章堅持醫院公益性第二章醫院服務第三章患者安全第四章醫療質量安全管理與持續改進第五章護理管理與質量持續改進第六章醫院管理第七章日常統計學評價標準分類基本標準核心條款（48項）可選項目三級綜合醫院評審標準實施細則

衛生部（2011版）標準條款的性質結果表達ABCD優秀良好合格不合格有持續改進，成效良好有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或規章或流程，未執行PDCAPDCPDP或無Plan規劃Do行動Check檢查Action改進戴明環完善一張網固化三張網分析現狀，發現問題分析質量問題中各種影響因素分析影響因素的主要因素針對主要因素，采取解決措施為什么要制定這個措施？達到什么目的？誰去完成？什么時候完成？怎樣執行？執行，按措施要求去做檢查，把執行結果與要求達到的目標進行對照標準化，總結成功的經驗出來，制定相應標準把未解決或新出現的問題納入下一個PDCA循環第五章

麻醉和外科治療

ASC

AnesthesiaandSurgicalCare評價標準（7項）ASC.1：麻醉服務滿足患者需要，所有服務符合地方和國家標準、法律、規章、和專業標準；ASC.2：由具有資質的人員負責麻醉服務；ASC.3：有規章制度和操作規程指導中度和深度鎮靜治療；ASC.4：由合格人員負責麻醉前評估和誘導前再評估；ASC.5：每位病人的麻醉治療有計劃、有記錄；ASC.6：每位病人的麻醉后狀態有監護和記錄，由具有資質的人員同意或根據事先制定的標準離開麻醉恢復室；ASC.7：根據評估結果，對每例患者制定手術治療計劃并記錄；核心要點麻醉、鎮痛和手術干預的應用在醫療機構中是即常見又復雜的醫療過程是醫療事故發生最多的項目之一均需要全面綜合的患者評估，整體的治療計劃，持續的監測麻醉：包括中度和深度鎮靜。強調：麻醉前評估，誘導前再評估。第八章

質量改進與患者安全

QPS

QualityImprovementandPatientSafet

評價標準（5個環節，10項標準，28項細則）QPS．1明確哪些負責治理和管理醫療機構的人員參與規劃和監控質量改進與患者安全項目。QPS．2醫療機構根據質量改進原則，設計和修改各種系統和流程。QPS．3醫療機構的領導者確定關鍵監測指標以監測醫療機構的臨床和管理的基礎質量、環節質量和終末質量，以及國際患者安全目標QPS．4由具備適當經驗、知識和技能的專業人員，系統地匯集、分析本院的數據。QPS．5醫療機構制定明確的程序以確定和管理警訊事件。QPS．6數據反映不良趨勢和變異時，應對數據進行分析。QPS．7醫療機構制定明確的程序以確定和分析臨界差錯。QPS．8達到和保持質量與安全的改進。QPS．9改進與安全活動已在醫療機構領導者確定的重點領域進行。QPS．10建立并執行一項持續性的項目，發現并減少對患者和員工的意外不良事件和安全風險。12345領導與計劃臨床和管理流程設計數據收集與質量監督監測數據的分析改進QPS．1哪些負責治理和管理醫療機構的人員參與規劃和監控質量改進與患者安全項目。QPS．1．1醫療機構的領導者合作實施質量改進與患者安全目標。QPS．1．2醫療機構的領導者確定監測流程、質量改進和患者安全活動的工作重點。QPS．1．3醫療機構的領導者為質量改進與患者安全項目提供技術及其他支持。QPS．1．4質量改進與患者安全信息傳達到全體員工。QPS．1．5員工接受訓練參與質量改進與患者安全項目。QPS．2醫療機構根據質量改進原則，設計和修改各種系統和流程。QPS．2．1用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床治療。QPS．3醫療機構的領導者確定關鍵監測指標以監測醫療機構的臨床和管理的基礎質量、環節質量和終末質量，以及國際患者安全目標QPS．3．1患者評估的相關內容。QPS．3．2實驗室服務的相關內容。QPS．3．3放射和影像診斷服務的相關內容。QPS．3．4外科手術的相關內容。QPS．3．5抗生素和其他藥品使用的相關內容。QPS．3．6用藥差錯和臨界差錯的監測。QPS．3．7麻醉和鎮靜使用的相關內容。QPS．3．8血液和血液制品使用的相關內容。QPS．3．9病歷的可得性、內容和使用的相關內容。QPS．3．10感染控制、監測和報告的相關內容。QPS．3．11臨床研究相關內容。QPS．3．12采購常規必需供應品和滿足患者需要的基本用藥的相關內容。QPS．3．13法律法規要求的工作報告相關內容。QPS．3．14風險管理相關內容。QPS．3．15設施利用管理相關內容。QPS．3．16患者及家屬的期望與滿意度的相關內容。QPS．3．17員工的期望與滿意度相關內容。QPS．3．18患者信息統計和臨床診斷相關內容。QPS．3．19財務管理相關內容。QPS．3．20防范和控制危害患者、家屬和員工安全事件的相關內容，包括國際患者安全目標。QPS．4由具備適當經驗、知識和技能的專業人員，系統地匯集、分析本院的數據。QPS．4．1數據分析的頻率要適宜于所研究的過程，并滿足醫療機構的要求。QPS．4．2分析過程包括自身對比、與外部（可能時）、與科學標準、與更好的做法進行比較。QPS．5醫療機構制定明確的程序以確定和管理警訊事件。QPS．6數據反映不良趨勢和變異時，應對數據進行分析。QPS．7醫療機構制定明確的程序以確定和分析臨界差錯。QPS．8達到和保持質量與安全的改進。QPS．9改進與安全活動已在醫療機構領導者確定的重點領域進行。QPS．10建立并執行一項持續性的項目，發現并減少對患者和員工的意外不良事件和安全風險。重點監測指標核心要點強調持續計劃、設計、監測、分析及改進管理流程要有精心的組織和清晰的領導以取得最大效益大多數臨床服務過程都涉及一個以上的部門或科室，可能涉及很多崗位大多數臨床和管理上的質量問題都是相互聯系的這些過程的改進應遵循全院質量管理和改進活動的總體框架，并在質量改進和患者安全管理小組或委員會的監督下進行國際患者安全目標（IPSG）

InternationalPatientSafetyGoal正確識別患者改進有效的溝通改善高警示用藥的安全性確保手術部位正確、操作正確、患者正確減少醫療相關感染的風險減少患者跌倒所致傷害的風險嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求提高用藥安全建立臨床實驗室“危急值”報告制度防范和減少患者跌倒事件發生防范與減少患者壓瘡發生主動報告醫療安全（不良）事件鼓勵患者參與醫療安全三啟迪PDCA動態化科室如何實踐JCI標準理清管理思路結構管理過程管理結果管理確定管理方案完善基礎建設結構管理建設過程管理建設建設質量管理組結果管理建設人員設備組織員工檔案資質醫療權限培訓考核配置計劃管理養護服務計劃組織框架工作計劃設備檔案管理檔案科室如何實踐JCI標準理清管理思路結構管理過程管理結果管理確定管理方案完善基礎建設結構管理建設過程管理建設建設質量管理組結果管理建設人員設備不安全事件崗位職責工作流程診療常規使用培訓操作規程定義監控計劃急救預案規范診療各司其職規范操作說到做到看到科室如何實踐JCI標準理清管理思路結構管理過程管理結果管理確定管理方案完善基礎建設結構管理建設過程管理建設建設質量管理組結果管理建設各司其職規范操作說到做到看到科室領導層面：主動領導責任：構建有效制約機制科室員工層面：重視員工責任：良好運行制約機制質量管理：益事（對己對人）不要：為他人做質量不要：為檢查做質量質量優劣：事在人為一切P，都需要人D一切D，都需要人C一切C，都需要人A管理理念更新與深化1）同質值班人員培訓與資質器材消毒床上用品門診與住院加床與預留資源病人疼痛評估與治療……2）細節施工環境護士勸煙護士拖地共用肥皂員工洗手呼叫設施外出衣鞋（OR≒ICU）知曉答疑應該必須醫護聯合信仰需求醫院員工病人3）安全高警示藥品管理危急值報告與等級中深度鎮靜管理警訊事件或不良事件報告的激勵機制六項安全目標Time-out，麻醉前再評估病人與員工……天壇呼吸科錯用藥4）改進持續糾錯補漏，不斷“織補”監控指標更新或變更全面管控與單個項目改進大、中、