一、背景隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入過(guò)程中，公立醫(yī)院逐步面向市場(chǎng)，在一定程度上體現(xiàn)了社會(huì)以及群眾對(duì)于公立醫(yī)院監(jiān)督的加強(qiáng)，同時(shí)也說(shuō)明醫(yī)院承擔(dān)了更重的社會(huì)責(zé)任[1]。在這一背景下，如何提高醫(yī)院管理水平，迎合醫(yī)療體制改革，促進(jìn)醫(yī)院更好地發(fā)展成為公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中一項(xiàng)亟待解決的重任務(wù)。二、成本管理的意義公立醫(yī)院的成本控制是在日常醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中非常重要的一環(huán)，作為一個(gè)特殊的行業(yè)，公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)極為激烈，只有加強(qiáng)自身的內(nèi)部控制建設(shè)才可以促進(jìn)醫(yī)院不斷發(fā)展，因此實(shí)行有效的成本管理迫在眉睫。醫(yī)院成本管理強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)院特定時(shí)期所支出醫(yī)療費(fèi)用及所消耗服務(wù)進(jìn)行全面核算，與預(yù)期成本進(jìn)行對(duì)比，幫助發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)的各項(xiàng)問(wèn)題，有利于醫(yī)院對(duì)后續(xù)工作進(jìn)行調(diào)整，不斷提升自身運(yùn)行能力，保證醫(yī)院為群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)并能在這一過(guò)程中獲得最大的利益，增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。通過(guò)開展公立醫(yī)院成本核算，相關(guān)人員可以清楚了解醫(yī)院的資源運(yùn)用情況，有助于核對(duì)各項(xiàng)資源并幫助醫(yī)院管理層充分調(diào)動(dòng)院內(nèi)人力、物力、財(cái)力，合理配置資源，提高人員工作效率，利用有限的資源獲得更好的經(jīng)營(yíng)成果；醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的資源浪費(fèi)的情況，可以通過(guò)開展成本核算，理清相應(yīng)情況采取有效措施控制非必要資金的支出，減少運(yùn)營(yíng)成本，促使醫(yī)療工作有序開展，為管理者管理醫(yī)院提供更好的依據(jù)；通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院成本控制不僅能減少醫(yī)院自身承受的資金壓力、發(fā)展壓力以及競(jìng)爭(zhēng)壓力，還能提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)院的社會(huì)效益[2]。三、成本管理存在的問(wèn)題(一)認(rèn)識(shí)不足公立醫(yī)院需實(shí)施成本控制，但部分公立醫(yī)院的管理者是由臨床業(yè)務(wù)科室中業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)生中提拔而來(lái)，他們醫(yī)學(xué)水平相當(dāng)高，但是對(duì)財(cái)務(wù)管理、成本控制、績(jī)效評(píng)價(jià)等管理方面的知識(shí)有所欠缺，導(dǎo)致陷入誤區(qū)，認(rèn)為成本控制等同于成本節(jié)省。成本控制和成本節(jié)省雖然只差一個(gè)字，但還是有較大區(qū)別。成本節(jié)省，是醫(yī)院在日常運(yùn)營(yíng)中通過(guò)減少開支，從而降低成本的方法來(lái)提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，在短期，可以與成本控制達(dá)到相同的效果，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，一味地壓縮成本，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平就會(huì)慢慢降低，影響醫(yī)院聲譽(yù)，降低醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，阻礙醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展[2]。(二)人才儲(chǔ)備不足公立醫(yī)院成本核算要求人員擁有較高水準(zhǔn)，不僅需要精通財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)專業(yè)知識(shí)，還必需掌握醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理知識(shí)以及相對(duì)應(yīng)的成本核算方面的知識(shí)。就目前來(lái)看，公立醫(yī)院受經(jīng)費(fèi)等多層原因影響，日常從事財(cái)會(huì)方面工作的員工占比相對(duì)較低，并且事業(yè)單位的財(cái)會(huì)人員構(gòu)成穩(wěn)定，工作內(nèi)容變化不大，也缺乏新鮮血液刺激上進(jìn)，使得財(cái)會(huì)人員容易安于現(xiàn)狀，只著眼于做好自己的日常工作，并不會(huì)主動(dòng)地去學(xué)習(xí)新的財(cái)會(huì)知識(shí)以及了解醫(yī)院管理和營(yíng)運(yùn)情況[3]。因此，公立醫(yī)院組建一支專員的成本核算人員隊(duì)伍是十分迫切的。(三)措施不完善目前，我國(guó)許多公立醫(yī)院進(jìn)行成本控制的手法依然比較傳統(tǒng)，控制內(nèi)容較為單一，僅局限于對(duì)醫(yī)療設(shè)備、器械以及藥品的消耗量進(jìn)行管理，忽視了醫(yī)院其他方面的管理[2]。管理者管理水平不夠，是導(dǎo)致醫(yī)院成本控制機(jī)制不夠完善的主要原因。相關(guān)管控制度不完善也是當(dāng)前影響公立醫(yī)院成本管控質(zhì)量的重要因素之一。具體如公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度不完善，未組建科學(xué)的組織架構(gòu)，內(nèi)部審計(jì)、預(yù)算管理等機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性與權(quán)威性不足，且各機(jī)構(gòu)及崗位的職責(zé)劃分不明晰，職責(zé)交叉現(xiàn)象嚴(yán)重，且未對(duì)醫(yī)療戰(zhàn)略運(yùn)行、質(zhì)量監(jiān)控、物資采購(gòu)、后勤支出等成本進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，隱性成本消耗較大。醫(yī)院的預(yù)算管理制度不健全，預(yù)算項(xiàng)目及結(jié)果未實(shí)現(xiàn)全院公開，預(yù)算信息透明性不足，降低了員工對(duì)預(yù)算的重視度；預(yù)算執(zhí)行中缺乏有效地監(jiān)察管控體系，預(yù)算考核流于形式。(四)信息化程度不足醫(yī)院成本管理工作具有覆蓋面廣、數(shù)據(jù)龐雜、環(huán)節(jié)眾多、信息精度高等特點(diǎn)，對(duì)信息系統(tǒng)的構(gòu)建要求很高，成本系統(tǒng)與物資、人力資源、HIS、PACS、病例、財(cái)務(wù)等信息系統(tǒng)的集成化程度不夠，無(wú)法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的直接抓取、傳遞共享。導(dǎo)致成本歸集和分?jǐn)偟娜斯すぷ髁魁嫶螅ぷ餍实拖拢瑪?shù)據(jù)準(zhǔn)確性降低。目前公立醫(yī)院傳統(tǒng)的人工核算、控制以及決策的財(cái)務(wù)管理模式急需改進(jìn)已然不能滿足現(xiàn)在的需求。很多醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)都完善不足，缺少必要的技術(shù)支持，信息化平臺(tái)無(wú)法做到相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)相連，信息利用率不足[5]。此外，醫(yī)院在信息化人才梯隊(duì)建設(shè)沒(méi)有足夠重視，也是信息化不足的重要原因。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加快構(gòu)建精細(xì)化的數(shù)字化采集、傳輸、儲(chǔ)存的成本信息系統(tǒng)并運(yùn)用，能提高管理效率，還能更有效地分析總結(jié)管理中的閃光點(diǎn)與不足。四、成本管理對(duì)策《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》作為國(guó)家級(jí)權(quán)威性指導(dǎo)文件，對(duì)公立醫(yī)院成本核算的原則、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及職責(zé)、分類和方法、成本報(bào)表等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定，將對(duì)全面推動(dòng)公立醫(yī)院成本核算體系建設(shè)發(fā)揮重要指導(dǎo)作用[1]。(一)建立成本分?jǐn)傄罁?jù)公立醫(yī)院成本組成項(xiàng)有很多，其中有多項(xiàng)需要先進(jìn)行分?jǐn)傇龠M(jìn)行成本核算。因此，公立醫(yī)院需要建設(shè)成本核算一體化體系，將醫(yī)院成本分?jǐn)偹裱囊罁?jù)科學(xué)納入考量，并采用此攤依據(jù)進(jìn)行成本分?jǐn)偅⒃诔杀竞怂氵^(guò)程中不斷地查找分?jǐn)偟牟蛔阒帲掷m(xù)性對(duì)成本分?jǐn)傄罁?jù)進(jìn)行優(yōu)化與完善[4]。1.建立人力成本分?jǐn)傄罁?jù)對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行核算時(shí)，對(duì)人力成本核算是必不可少的，需要在日常醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，精確有效地統(tǒng)計(jì)出醫(yī)生、護(hù)士等工作人員的服務(wù)時(shí)間，但這是一件相對(duì)困難的事情，因此，可以采用人力成本分?jǐn)傄罁?jù)進(jìn)行科學(xué)合理確定，從而實(shí)現(xiàn)人力成本在各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中完成有效分?jǐn)偅瑢?shí)現(xiàn)人力成本的精確核算。2.科學(xué)確定設(shè)備折舊成本分?jǐn)傄罁?jù)在醫(yī)療過(guò)程中，設(shè)備會(huì)產(chǎn)折舊，設(shè)備的折舊成本一般可由設(shè)備使用方和資源耗費(fèi)方共同承擔(dān)，具體到某一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上，對(duì)使用的設(shè)備進(jìn)行設(shè)備折舊費(fèi)用的分?jǐn)偅蓪⑹褂眠^(guò)程中，使用的時(shí)間、所占用面積等參數(shù)作為分?jǐn)傄罁?jù)進(jìn)行折舊費(fèi)用分?jǐn)偅捎么朔N分?jǐn)偡绞剑梢缘玫礁鼮榫珳?zhǔn)的成本核算結(jié)果，讓醫(yī)院成本管理部門與設(shè)備使用部門之間形成有效關(guān)聯(lián)，讓成本管理部門完成成本歸集，找準(zhǔn)成本管理的關(guān)鍵點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與解決設(shè)備使用在使用過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題，從而實(shí)現(xiàn)成本核算管理價(jià)值的最大化展現(xiàn)[4]。(二)完善醫(yī)院成本核算隊(duì)伍建設(shè)為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院成本控制，就必須使日常管理者以及基層醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)識(shí)到成本控制在日常醫(yī)院管理工作中所處的重要地位，樹立起成本控制意識(shí)，形成一支專業(yè)的成本管理隊(duì)伍，才能有效推動(dòng)成本管理有效展開和持續(xù)優(yōu)化。1.搭建科學(xué)合理的成本管理組織架構(gòu)清晰的管理機(jī)構(gòu)和人員配置從根源上，保障了成本數(shù)據(jù)得到即時(shí)科學(xué)的收集、成本機(jī)制問(wèn)題得到及時(shí)糾正和反饋，也從組織體系上保障了成本數(shù)據(jù)和收益中心的映射關(guān)系，進(jìn)一步鞏固了經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)責(zé)任中心的責(zé)權(quán)利分配體制。2.聘用、培養(yǎng)專職成本核算人員醫(yī)院成本核算效果與核算人員的水平呈正相關(guān)，水平越高，效果越好。對(duì)于大型公立醫(yī)院，應(yīng)聘用或培養(yǎng)專職成本核算人員作為醫(yī)院成本管理核心隊(duì)伍，他們是既精通成本管理專業(yè)知識(shí)，又對(duì)醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)有一定的了解的復(fù)合型人才，使成本核算沿著正常軌道進(jìn)行。3.建立一支專科運(yùn)營(yíng)助理隊(duì)伍專職核算人員作為“大腦”，管控全局，而專科運(yùn)營(yíng)助理隊(duì)伍，作為“神經(jīng)”，向大腦傳遞科室運(yùn)營(yíng)實(shí)際情況。“大腦”雖然對(duì)醫(yī)院管理有所了解，但具體到每個(gè)科室的管理，所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)分析，仍會(huì)有專業(yè)度不夠的情況出現(xiàn)。此時(shí)，就需要“神經(jīng)”的參與，實(shí)時(shí)收集各科室經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)，尤其是收集成本數(shù)據(jù)，進(jìn)行大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解將各科室在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中遇到的困難和存在的問(wèn)題，向“大腦”提出合理化建議，讓“大腦”更有效地管控醫(yī)院資源分配，提高資源利用率，從而提升運(yùn)營(yíng)管理效益[6]。(三)完善成本信息采集制度1.數(shù)據(jù)有了一套成本核算的班底配置，但公立醫(yī)院成本核算所需的數(shù)據(jù)量大，有時(shí)數(shù)據(jù)記錄的過(guò)于簡(jiǎn)單或者沒(méi)有記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，這就導(dǎo)致成本核酸進(jìn)行困難。因此，提供充足的、多維度的精細(xì)化的數(shù)據(jù)，是十分重要的。這就要求醫(yī)院的管理者和成本核算人員一起研究，從實(shí)際出發(fā)，使得數(shù)據(jù)采集更加精確，讓成本核算更為有效[7]。同時(shí)，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)或第三方平臺(tái)提供服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的管理者及醫(yī)院各部門和成本核算人員之間形成數(shù)據(jù)共享，以便成本核酸人員能快速、實(shí)時(shí)地查找到所需成本數(shù)據(jù)，使得統(tǒng)計(jì)分析方便快捷。將數(shù)據(jù)在醫(yī)院的管理者和醫(yī)院各部門之間互聯(lián)互通，可以讓管理者監(jiān)控各個(gè)部門的操作流程，確保數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)造假的情況。另外，數(shù)據(jù)互通，讓可以讓管理者了解醫(yī)藥的實(shí)時(shí)庫(kù)存和銷量，以及固定資產(chǎn)的在庫(kù)情況、使用情況，對(duì)醫(yī)院日常管理起到巨大的幫助[8]。2.算力成本核算深度進(jìn)行，需要對(duì)大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行運(yùn)算，其運(yùn)算量巨大，純靠手工進(jìn)行運(yùn)算，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，這就需要計(jì)算機(jī)軟、硬件的支持。但事實(shí)上，國(guó)內(nèi)能用于成本核算運(yùn)算軟件屈指可數(shù)[9]。這就需要政府牽頭，加大財(cái)務(wù)系統(tǒng)的開發(fā)維護(hù)力度，為軟件公司與醫(yī)院合作搭橋，由專業(yè)人員搭建軟件框架，同時(shí)財(cái)務(wù)人員也一同參與到軟件開發(fā)，讓技術(shù)人員結(jié)合用戶的需求，持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)模塊及系統(tǒng)程序，構(gòu)建符合公立醫(yī)院實(shí)際情況的靈活強(qiáng)大的成本核算信息系統(tǒng)，為公立醫(yī)院的成本核算及成本分析控制提供強(qiáng)有力的保障。3.制度在數(shù)據(jù)和算力有保障的前提下，公立醫(yī)院在平時(shí)的成本管控中，還需對(duì)預(yù)算管理制度及成本管控制度進(jìn)行針對(duì)性優(yōu)化。在優(yōu)化預(yù)算管理制度時(shí)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理與成本核算之間的關(guān)聯(lián)性。在執(zhí)行預(yù)算管理制度時(shí)，管理者可以借鑒作業(yè)成本法思想，明確各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所需的各項(xiàng)作業(yè)，依據(jù)作業(yè)消耗的資源種類及成本動(dòng)因率測(cè)算各個(gè)作業(yè)成本，由此獲得各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的預(yù)測(cè)成本。在日常成本管控中，公立醫(yī)院管理者還可采用成本定額管理，例如各科室常用的衛(wèi)生耗材，醫(yī)院管理者可參考在一段時(shí)間段內(nèi)科室衛(wèi)生耗材實(shí)際使用量，對(duì)未來(lái)進(jìn)行預(yù)估，測(cè)算其定額，再根據(jù)測(cè)算出的定額，得出各科室所需的備貨量，再根據(jù)以往消耗速率，對(duì)備貨定期進(jìn)行補(bǔ)充，并全面分析測(cè)算與實(shí)際消耗差異，發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。以此類推，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)各類物資采購(gòu)需求的審核核算與監(jiān)督管控，科學(xué)控制各物資的采購(gòu)支出，達(dá)到對(duì)成本精準(zhǔn)控制。(四)強(qiáng)化公立醫(yī)院成本核算成果公立醫(yī)院要有計(jì)劃的對(duì)各科室成本計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，同時(shí)管理人員也要完善醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)和制度體系，各個(gè)科室人員也要熟知自己的責(zé)任，成本核算人員細(xì)化各科室成本核算的內(nèi)容、需要提供的數(shù)據(jù)，使成本核算立體化。管理者應(yīng)定期召集成本核算人員，對(duì)各科室上報(bào)的成本數(shù)據(jù)、報(bào)表進(jìn)行全面分析，了解這一階段成本數(shù)據(jù)的變化情況，查找這一階段成本控制工作中的亮點(diǎn)與不足，更有針對(duì)性地優(yōu)化本院的成本控制策略。定期對(duì)成本數(shù)據(jù)分析，能全面了解各科室的盈虧，了解