ICU護士如何面對PAD（鎮靜、鎮痛和譫妄）指南宜興市人民醫院急診ICUICU護士如何面對PAD指南Pain,Agitation,Delirium(PAD)GuidelinsSocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)

2013：ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit2002：ClinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladultICU護士如何面對PAD指南目標不同，群體不同差異及側重點解析

2013版本：如何處理疼痛、躁動和譫妄n針對ICU中的患者（不一定critical）

催眠導向的鎮靜，鎮痛＞鎮靜＞譫妄

2002版本：如何應用鎮靜鎮痛藥物n針對所有危重成人（不一定在ICU）

鎮痛導向的鎮靜，鎮靜＞鎮痛＞譫妄ICU護士如何面對PAD指南Painassessment

Pain疼痛Delirium譫妄Agitation躁動ICU護士如何面對PAD指南Painassessment我們推薦對于成人ICU所有患者常規監測疼痛（+1B）BehavioralPainScale（BPS）與Critical-CarePainObservationTool（CPOT）在內科、外科、創傷ICU中對于不能自己表達的、運動功能完好、行為可以觀察到的成人ICU患者是被證實有效（腦外傷除外），但證據僅限于此三種ICU中，僅限法語及英文（B）。

不建議單用生命體征檢測疼痛（-2C）。

生命體征變化可以作為進一步檢測疼痛的依據（+2C）。ICU護士如何面對PAD指南疼痛與鎮痛監測推薦對所有ICU患者應常規進行疼痛監測（+1B）《2013年ICU成人患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南》ICU護士如何面對PAD指南ICU疼痛評估→反對單純依據生命體征（或包括生命體征在內的觀察性疼痛量表）評估成年ICU患者的疼痛（-2C）建議生命體征可以作為患者需要接受進一步評估疼痛的線索（+2C）。ICU護士如何面對PAD指南ICU疼痛評估工具無溝通障礙患者疼痛評估工具：ICU護士如何面對PAD指南疼痛評估工具及運用ICU護士如何面對PAD指南臉譜法ICU護士如何面對PAD指南ICU疼痛評估工具→對于不能自行描述疼痛但運動功能正常，且表情行為可以被觀察的ICU患者（不包括顱腦外傷），“行為疼痛評分表（BPS）”和“重癥監護疼痛觀察工具（CPOT）”是監測這類ICU患者疼痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B）ICU護士如何面對PAD指南BehavioralPainScaleBPS3MainCategories:RateEachCategory面部表情上肢活動對呼吸機順應1234LowHighScoreRange3(little/nopain)to12(severepain)ICU護士如何面對PAD指南CritialCarePainObservationToolCPOT4個主要項目：RateEachCategory面部表情身體活動肌緊張對呼吸機順應性012LowHighScoreRange0(little/nopain)to8(severepain)發聲ICU護士如何面對PAD指南

TheCritical-CarePainObservationeTool重癥監護疼痛觀察工具ICU護士如何面對PAD指南指標描述評分面部表情未觀察到肌肉緊張表現出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮以上所有的面部變化加上眼瞼輕度閉合自然放松緊張扮怪相012體動不動（并不表示不存在疼痛）緩慢、謹慎的運動，觸碰或撫摸疼痛部位，通過運動尋求關注拉拽導管，試圖坐起來，運動肢體/猛烈搖動，不遵從指揮令攻擊工作人員，試圖從床上爬起來無體動無保護性體動煩躁不安012肌肉緊張通過被動地彎曲和伸展上肢來評估對被動的運動不做抵抗對被動的運動做抵抗對被動的運動做劇烈抵抗，無法將其完成放松緊張和肌肉僵硬非常緊張或僵硬012對呼吸的順應性（氣管插管患者）無報警發生，舒適地接受機械通氣報警自動停止不同步，機械通氣阻斷，頻繁報警耐受呼吸機或機械通氣咳嗽但是耐受對抗呼吸機012或發聲（拔管后的患者）用正常腔調講話或不發聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣正常腔調講話或不發聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣012總分ICU護士如何面對PAD指南Painassessment

Pain疼痛Delirium譫妄

Agitation躁動ICU護士如何面對PAD指南

ICU中，保持輕度鎮靜可改善臨床結局（B）縮短機械通氣時間縮短ICU住院天數保持輕度鎮靜可以增加生理應激反應，同時不增加心肌缺血的發生率（B）。鎮靜深度與心理應激反應的相關性尚不清楚（C）。推薦使用滴定式淺鎮靜，而不是深鎮靜，除非有禁忌（+1B）。ICU護士如何面對PAD指南淺鎮靜的護理難點--預防UEX加強對UEX危險因素的評估預防譫妄妥善固定導管適當和有效的約束進行疼痛、鎮靜和譫妄的評估合理使用止痛和鎮靜劑加強溝通和心理支持規范護理操作加強業務培訓，提高護理質量改善環境，促進患者舒適ICU護士如何面對PAD指南淺鎮靜及每日中斷鎮靜的禁忌活動性癲癇酒精戒斷接受肌松治療24小時內心肌缺血顱內高壓重度ARDSICU護士如何面對PAD指南RASS與SAS評分是測量鎮靜質量與深度的最真實與可靠的鎮靜評估工具（B）對于非昏迷、非肌松的患者，不推薦單獨使用以下客觀指標取代主觀評分（-1B）

Auditoryevokedpotentials[AEPs],Bispectralindex[BIS],NarcotrendIndex[NI]PatientStateIndex[PSI]StateEntropy[SE]建議在應用肌松藥物的患者使用上述客觀腦功能監測作為補充，因為在這些患者，主觀評分無法評估（+2B）。對于無癥狀癲癇或顱內壓升高的患者，推薦腦電圖(EEG)進行鎮靜監測，以抑制腦電爆發（+1A）。ICU護士如何面對PAD指南我們選擇哪種評估工具？描述RamsaySASRASS非常具有攻擊性17+4拽管，有攻擊傾向16+3人機不同步16+2焦慮15+1安靜，定向力好2或340維持10秒以上睜眼43-1睜眼不超過10秒43-2對聲音指令有反應53-3可動但對指令無反應52-4無任何反應61-5ICU護士如何面對PAD指南鎮靜深度監測“RONSUTd躁動-鎮靜評分（RASS）”與“鎮靜-躁動評分（SAS）”是ICU患者測量鎮靜質量與鎮靜深度的最真實與可靠死亡鎮靜評估工具（B）ICU護士如何面對PAD指南7654321SAS躁動程度安靜和合作鎮靜的深度根據描述特征確定評分ICU護士如何面對PAD指南43210-1-2-3-4-5RASS躁動程度安靜和自然狀態鎮靜的深度根據描述特征確定評分ICU護士如何面對PAD指南鎮靜藥物的選擇指南建議對于接受機械通氣的患者，建議使用非苯二氮卓類的鎮靜藥物（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結局（+2B）ICU護士如何面對PAD指南ICU鎮靜相關的藥物鎮痛藥物：阿片類、非阿片類、局麻藥物、NSAIDs苯二氮卓類、丙泊酚、右美托咪定治療譫妄：氟哌啶醇肌松藥物：萬可松ICU護士如何面對PAD指南無監測，勿鎮靜ICU病人的鎮靜鎮痛更加強調“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來傷害。需要對重癥病人疼痛與意識狀態極鎮痛鎮靜療效進行準確的評價。對疼痛程度和意識狀態的監測是進行鎮痛鎮靜的基礎，是合理、恰當鎮痛鎮靜治療的保證。ICU護士如何面對PAD指南鎮靜深度監測指南建議在應用肌松藥物的ICU患者使用客觀功能的監測（如：AEPs,BIS,NI,PSI,或SE）作為補充，因為在這些患者，主觀鎮靜監測無法取得（+2B）腦電雙頻指數監測ICU護士如何面對PAD指南每日喚醒（DIS）適用于重癥顱腦損傷患者嗎？

DIS在普通ICU應用是安全的DIS對急性腦損傷了解不多DIS對腦損傷患者可以造成心肺功能抑制、腦組織缺氧和ICP增高強調對腦損傷患者多模式監測，病情改善停鎮靜ICU護士如何面對PAD指南做好鎮靜鎮痛相關護理制定相關疾病如（ALI、ARDS、AECOPD等）鎮靜流程分析引起患者躁動的原因，切忌一躁動就給鎮靜劑在對患者實施或加強鎮靜治療前，應注重患者的診療環境，減少各種不良刺激。患者體位、姿勢的變化各種導管的妥善固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等)減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量集中操作：采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度ICU護士如何面對PAD指南Painassessment

Pain疼痛

Delirium譫妄

Agitation躁動ICU護士如何面對PAD指南譫妄是一種注意和認知功能的急性障礙，表現為意識狀態的急性改變或反復波動、注意缺陷、思維紊亂和意識模糊，由于譫妄常發生在ICU的危重癥患者，因此，臨床常將ICU患者發生的譫妄稱為ICU譫妄ICU護士如何面對PAD指南譫妄與死亡率增加有關（A）譫妄與入住ICU時間與住院時間的延長有關（A）譫妄與轉出ICU后認知功能障礙有關（B）ICU護士如何面對PAD指南推薦常規監測譫妄（+1B）以下工具監測譫妄被證實可靠有效（A）臨床實踐證實：常規監測譫妄是可行的（B）ICU護士應每班常規進行譫妄的監測ICU護士如何面對PAD指南譫妄的評估ICU精神錯亂評估法1、精神狀態突然改變或起伏不定2、注意力散漫3、思維無序4、意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4。則診斷為譫妄可以讓患者倒數數字ICU護士如何面對PAD指南4項基線危險因素與發生譫妄有顯著正相關：（A）癡呆、高血壓、嗜酒、如院時病情高度危重昏迷時ICU患者發生譫妄的獨立危險因素(B)應用阿片類藥物與發生譫妄的相關性存在相互矛盾的數據（B）苯二氮卓類藥物可能是發生譫妄的危險因素（B）關于丙泊酚與發生譫妄的相關性目前依據不充分（C）對于有譫妄發生風險的成人ICU機械通氣患者，與苯二氮卓類藥物相比，應用右美托咪定可能降低譫妄發生率（B）ICU護士如何面對PAD指南譫妄的預防早期活動推薦對于接受機械通氣的患者常規實行每日喚醒和較淺目標鎮靜水平（+1B）建議接受機械通氣的患者實行先鎮痛后鎮靜（+2B）推薦首先通過改善環境，降低光、噪聲、集