炎性乳腺癌的現狀與進展

山西博愛醫院

2014-11-11炎性乳癌乳腺癌已成為全世界范圍內女性最常見的惡性腫瘤，隨著普查和診治水平的提高，其總體治療效果佳，5年生存率可達90.8％。炎性乳腺癌(inflammatorybreastcancer，IBC):局部晚期乳腺癌的一種特殊類型，惡性度高，進展迅速，侵襲能力強，預后極差。炎性乳癌一、臨床表現起病急，短期內出現乳腺皮膚炎性改變，累積乳腺皮膚1/3以上。彌漫性發紅，皮膚最初呈粉紅色，很快變成淤血樣紫紅色，甚至丹毒樣改變，皮膚水腫，增厚變硬，患側乳房腫大，橘皮樣外觀，可有清晰的皮膚界限，因皮膚水腫，腫塊邊界常常觸及不清，約1／3病例觸不到腫塊而僅呈皮膚典型的炎性改變；局部皮膚溫度常高于對側相應位置，可伴有乳頭內陷、扁平、結痂等改變和衛星結節；約55％～85％的患者就診時可觸及腋下或鎖骨上腫大的淋巴結，部分患者甚至已存在明顯的骨、肺、肝、腦等遠處轉移灶，并出現相應的臨床表現。炎性乳癌

炎性乳癌

炎性乳癌根據美國癌癥聯合會(AJCC)的TNM分期標準，IBC腫瘤被歸類為T4d，并依照有無淋巴結受累和遠處轉移情況分為ⅢB、ⅢC及Ⅳ期。炎性乳癌炎性乳癌炎性乳癌

炎性乳癌炎性乳癌

注意：IBC的診斷主要依靠臨床表現，因其發病過程與急性乳腺炎較為相似，尤其是發生在妊娠哺乳期前后的IBC，臨床存在一定的誤診率。急性乳腺炎患者除局部炎癥表現外，常有全身感染征象，抗生素治療有效。需加深對IBC這類高度惡性疾病的認識，避免由于延誤診斷而錯失最佳治療時機。炎性乳癌二、病理檢查金標準乳腺組織空心針穿刺活檢證實為浸潤性乳腺癌才得以確診。病例取材應盡量選取觸診最硬或最厚處，難以定位時可考慮多點取材，部分醫院要求取材范圍需包括患側乳腺組織、受累皮膚和腫大淋巴結。典型的光學顯微鏡下表現是真皮淋巴管內有成簇的腫瘤細胞浸潤，即癌栓。真皮淋巴管癌栓是IBC特征性的病理表現。炎性乳癌

目前認為IBC獨特的臨床表現是由于癌栓影響了乳腺皮膚的淋巴回流，從而導致乳房迅速水腫增大。但由于腫瘤的異質性，僅有75％的IBC腫瘤中可見癌栓。近年來，研究顯示IBC腫瘤中存在大量活化的編碼促炎因子、細胞因子和趨化因子等炎癥介質的基因，對腫瘤起到了促進和抑制的雙重作用，提示IBC的特征性表現亦與局部形成的炎癥微環境密切相關。炎性乳癌

IBC在組織學上并無特殊性，各種病理類型均可見于IBC病例，組織學分級高，區域淋巴結受累較為常見，多表現為雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)陰性和人表皮生長因子受體(HER2)基因擴增。炎性乳癌IBC腫瘤中同樣存在乳腺癌的5種分子分型，但HER2過表達型和basal—like型比例更高。IBC的其他病理特征包括EGFR蛋白過表達、p53突變率高、Ecadherin反常性高表達、糖蛋白mucinl功能失調、癌基因RhoCGTPase過表達、抑癌基因WISP3表達缺失、高度血管新生等。炎性乳癌

三、影像學檢查無特殊的影像學表現輔助診斷、協助分期和評估新輔助治療療效的作用鉬靶、超聲、磁共振成像(MRI)和(PET—CT)。炎性乳癌鉬靶：檢查中呈彌漫性密度增高，較難顯示邊界清晰的腫塊影，多表現為皮膚增厚、鈣化及結構紊亂，靈敏度差。超聲：有助于定位腫塊，并通過區域淋巴結探查協助評估和分期。MRI：可清晰地顯示乳腺實質的異常，并通過造影明確腫塊的血供情況，可更好地界定腫塊范圍、協助分期、提供精確的解剖學定位和評估療效。PET/CT：則在同時顯示局部病灶和遠處轉移灶方面具有獨到的優勢。炎性乳癌四、診斷標準分歧與共識AJCC提出了IBC的明確定義。2008年l2月召開的第一屆IBC國際會議上，專家達成了IBC診斷標準最低要求共識，作為AJCC關于IBC定義的延伸。這也是目前較為普遍認同的診斷標準：

(1)、6個月內迅速出現乳腺皮膚發紅、水腫和(或)橘皮樣外觀，并累及乳腺皮膚1／3以上。

(2)、組織活檢病理學確診為浸潤性癌，可伴有或不伴有真皮淋巴管癌栓。炎性乳癌五、治療

經歷了從局部治療到綜合治療、化療方案從以阿霉素為主到紫杉類聯合蒽環類藥物的演變。目前，對于無遠處轉移灶患者，綜合治療已成為標準的治療方案。炎性乳癌

激素受體陽性和HER2陽性的病例，經歷新輔助化療、手術、放療，還應進行內分泌及靶向治療。

對于轉移性IBC

患者，一般認為應進行以系統化療為首選的治療方式，若局部病變得到緩解且患者全身隋況允許，才考慮行姑息性局部治療。炎性乳癌(一)新輔助化療

新輔助化療是IBC的規范療法，可以使腫瘤降期以利于手術，或變不可手術為可手術。炎性乳癌新輔助化療Cristofanilli等回顧性比較新輔助化疔中接受CAF序貫紫杉醇方案的62例IBC患者及僅接受CAF方案的178例患者，發現前者比后者有著更高的病理完全緩解(pCR)率、更長的中位生存期和無進展生存時間。炎性乳癌新輔助化療Yamauchi等表明在初始的系統化療中聯用蒽環類及紫杉類藥物，無論同時還是序貫使用，均可達到10％～40％的pCR率、40％～60％的5年生存率及總生存率。炎性乳癌新輔助化療

臨床上推薦使用蒽環類聯合紫杉類作為IBC患者新輔助化療的有效方案。炎性乳癌（二）、手術治療

在以化療為主的綜合治療中，手術仍能有效改善患者的生存。

Panades等對比了308例經過新輔助化療后接受及未接受手術治療的IBC患者，發現前者有著更高的10年無局部復發生存率。新輔助化療療效越好的患者，手術獲益越大。對于新輔助化療療效未部分或全部緩的患者，手術并不能改善其預后，建議換用化療方案或進行術前放療后再評估。炎性乳癌（二）、手術治療

由于IBC皮下淋巴管癌栓的廣泛存在，局部復發率高，改良根治術是目前標準的術式，若有胸肌侵犯可考慮根治術，保乳手術和保留乳頭或皮膚的乳腺切除術并不適合IBC患者。炎性乳癌（二）、手術治療

手術范圍應盡可能包含首診時受累皮膚，保證陰性切緣，必要時可采用皮瓣移植來滿足無張力縫合。由于高復發率和術后放療的必要性，不推薦術后即時重建。IBC患者區域淋巴結轉移率高達55％一85％，且淋巴管癌栓阻塞會影響示蹤劑流向，故前哨淋巴結活檢亦不在考慮之列，而應常規行腋窩清掃。炎性乳癌（三）、術后放療

術后放療在IBC治療中起著舉足輕重的作用，隨著系統化療與綜合性治療理念的實施，其仍有著降低局部復發率的積極作用。需考慮IBC病灶可能通過真皮淋巴管擴散,在治療野邊緣復發,故放射范圍和劑量都應足夠。炎性乳癌（四）、靶向治療對于HER2陽性患者，應常規使用曲妥珠單抗。多項試驗表明對于HER2陽性乳腺癌患者，曲妥珠單抗聯合化療在新輔助治療、輔助治療及轉移患者中均可達到更好的療效。炎性乳癌（五）、內分泌治療IBC患者激素受體多為陰性，對于陽性患者應在綜合治療結束后常規使用5年內分泌治療藥物，絕經前期服用他莫昔芬，絕經后服用芳香化酶抑制劑。炎性乳癌內分泌治療

新揭示的一項他莫昔芬輔助治療早期乳腺癌女性的遠期效應研究表明，對于雌激素受體陽性的早期乳腺癌，延長他莫昔芬輔助治療至10年，可進一步降低復發風險，但延長他莫昔芬治療的遠期效應在IBC病例中仍未得到證實。炎性乳癌六、預后IBC是乳腺癌中預后最差的類型，單靠放療或手術僅能獲得少于15個月的中位生存期，局部復發率高達50％。隨著綜合治療理念的深入，其預后有了明顯的改善，但中位生存期仍