典型(Xing)病例護(hù)理查房

責(zé)任護(hù)士：管床護(hù)士：查房日期：第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。查(Cha)房目的典型病例患者的護(hù)理第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。病(Bing)例資料

病區(qū)：床號(hào)：姓名：性別：年齡：入院日期：主訴：因“”入院。第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。病(Bing)程介紹

（例如以下描述）患者于8月26日受涼后出現(xiàn)乏力，測(cè)體溫38.0℃，伴咳嗽，少痰，伴咽痛，無(wú)寒顫，氣促、胸悶、胸痛、肌肉酸痛。后復(fù)測(cè)體溫39.0℃，遂至北京大學(xué)深圳醫(yī)院就診，胸片提示“雙肺炎”，給予吸氧，“舒普深”抗感染，“氨溴索”化痰。入院2小時(shí)后患者小便后出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率40次/分，不能平臥，無(wú)血壓下降，遂轉(zhuǎn)入該院ICU行氣管插管機(jī)械通氣，多次痰培養(yǎng)提示非白念珠菌感染，給予“美平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加強(qiáng)抗感染，及對(duì)癥支持治療。經(jīng)治療患者8月29日開(kāi)始體溫正常，但氧合無(wú)明顯改善，不能脫離機(jī)械通氣治療，9月8日復(fù)查胸片提示左肺病灶較前吸收，右肺病變較前進(jìn)展并新見(jiàn)右上肺部分實(shí)變可能。為加強(qiáng)治療今日轉(zhuǎn)入我院。第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。現(xiàn)病(Bing)史（即寫(xiě)患者入院后的情況及治療原則）入院后予藥物鎮(zhèn)靜，氣管插管接呼吸機(jī)通氣；予血管活性藥物及抗休克治療，并予他格式、舒普深、環(huán)丙沙星、科賽斯抗感染，沐舒坦化痰等對(duì)癥支持治療完善相關(guān)檢查，評(píng)估各臟器功能應(yīng)用藥物治療基礎(chǔ)病，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。既往(Wang)史參照醫(yī)生病例里的既往史！第六頁(yè)，共二十四頁(yè)。入(Ru)院診斷參照醫(yī)生病例里的入院診斷！第七頁(yè)，共二十四頁(yè)。輔助檢查(Cha)、實(shí)驗(yàn)室檢查(Cha)將血常規(guī)、生化檢查異常值---列表將異常的X線、CT、B超檢查分開(kāi)列出對(duì)比如有感染或發(fā)熱者將體溫進(jìn)行列表（此處可省略、或簡(jiǎn)單表達(dá)即可）第八頁(yè)，共二十四頁(yè)。護(hù)理體檢

護(hù)理體格(Ge)檢查第九頁(yè)，共二十四頁(yè)。一、護(hù)理體檢前(Qian)準(zhǔn)備護(hù)理人員自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)，體溫計(jì)，血壓計(jì)，棉簽，手電筒，壓舌板，聽(tīng)診器，叩診錘，尺子，彎盤(pán)環(huán)境準(zhǔn)備：光線適宜、溫暖、安靜病人準(zhǔn)備:避免劇烈運(yùn)動(dòng)、吃熱飲食，囑排尿第十頁(yè)，共二十四頁(yè)。二、護(hù)理體檢內(nèi)(Nei)容

1、一般情況

2、專(zhuān)科情況體查匯報(bào)按各系統(tǒng)進(jìn)行：神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、皮膚第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)：力月西鎮(zhèn)靜，GCS評(píng)分為X分，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對(duì)光(Guang)反射靈敏，清醒時(shí)四肢肌張力高，患者間中全身震顫明顯，易煩躁不安，有攻擊行為，欠配合。第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。呼吸系統(tǒng)：經(jīng)鼻插(Cha)管機(jī)械通氣，SIMV+PSV模式VT420ml，f15次/分，PEEP8cmH2O，F(xiàn)iO245%，PSV12cmH2O，SPO298%，雙肺呼吸音低，仍可聞及吸氣相的濕羅音；氣道可吸出中量黃白粘痰，口鼻腔分泌物多；床邊胸片提示仍有炎癥。第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。循環(huán)系統(tǒng)：HR67-95次/分，無(wú)創(chuàng)BP128-190/71-106mmHg，CVP：8-10mmHg，尿量在藥(Yao)物利尿下40-60ml/h，體溫仍有低熱，最高37.8℃，HB仍低，BNP高，PICCO監(jiān)測(cè)提示：第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)。消化系統(tǒng)：腹平軟，全腹無(wú)壓痛反(Fan)跳痛，肝脾肋下未觸及。腸鳴音：4次/分；留置胃管予瑞代管飼，無(wú)潴留，每日開(kāi)塞露通便，無(wú)腹脹。9-17大便RT+OB提示隱血弱陽(yáng)性。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)。泌尿系統(tǒng)：留置尿管，引出黃色澄(Cheng)清尿液，尿量予藥物利尿下40-60ml/h，尿常規(guī)結(jié)果正常，泌尿B超無(wú)異常。第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。血液系統(tǒng)：入院后體溫波動(dòng)在36-37.8℃，抽血提示炎癥指標(biāo)(Biao)仍較高。9-17予拔除右頸深靜脈穿刺管留取導(dǎo)管頭培養(yǎng)，并停留左頸深靜脈導(dǎo)管，無(wú)滲血。停留左股動(dòng)脈導(dǎo)管接PICCO監(jiān)測(cè)，穿刺口無(wú)滲血。第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)。內(nèi)分泌系統(tǒng)：血糖監(jiān)測(cè)Q4H，波動(dòng)在mmol/L，予甘(Gan)舒霖降糖治療。

9-10風(fēng)濕三項(xiàng)：抗鏈球菌溶血素O:491.0IU/mL，C反應(yīng)蛋白:7.42mg/dL，類(lèi)風(fēng)濕因子:22.4IU/mL

9-14血管炎兩項(xiàng)：蛋白酶3抗體:149.76U/mL，髓過(guò)氧化物酶抗體:21.80U/mL第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)。皮膚：骶尾部皮膚潮紅伴脫屑，背部受壓(Ya)皮膚潮紅，壓(Ya)之褪色；會(huì)陰部潮濕。第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)。

護(hù)理問(wèn)(Wen)題（針對(duì)以上的護(hù)理評(píng)估列出最主要的問(wèn)題）如：1.氣體交換受損與肺部感染、氣道引流欠佳及雙側(cè)胸腔積液有關(guān)2.組織灌注量改變，與心功能不全有關(guān)3.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，與煩躁、肌肉震顫有關(guān)第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)。護(hù)理(Li)措施1.2.3.4.針對(duì)護(hù)理問(wèn)題寫(xiě)護(hù)理措施第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。護(hù)理(Li)難點(diǎn)1.可將本次查房時(shí)遇到自己不懂的問(wèn)題列出來(lái)進(jìn)行討論2.也可詢(xún)問(wèn)護(hù)長(zhǎng)需要考大家的問(wèn)題列出來(lái)第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。謝(Xie)謝(Xie)!第二十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。內(nèi)容總(Zong)結(jié)典型病例護(hù)理查房。應(yīng)用藥物治療基礎(chǔ)病，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查。將異常的X線、CT、B超檢查分開(kāi)列出對(duì)比。體查