危重病患者營養支(Zhi)持及護理

第一頁，共四十三頁。營養不良對危(Wei)重病的影響免疫功能下降，感染機會增加已損傷組織細胞修復延遲線粒體代謝障礙，誘發臟器功能不全呼吸肌群無力，機械通氣依賴創面與切口不易愈合貧血、消瘦、衰竭、死亡第二頁，共四十三頁。5.預防(Fang)MODS

及SESIS4.促進組織修復3.減少機械通氣時間

ICU時間2.控制血糖減少并發癥1.降低死亡率營養不良及導致的感染增加是除CCU外

ICU病人是第一死亡原因嚴重應激的病人，機體代謝紊亂，體重平均丟失0.5-1.0kg/d,營養不良是重癥患者普遍存在的現象

組織丟失后，修復再生很困難應激性高血糖是ICU病人普遍存在的現象

營養攝入不足與蛋白能量負平衡與發生營養不良和血源性感染相關，直接影響病人預后延遲的營養支持導致營養不良迅速發生并難以為后期的營養支持糾正通過營養素的藥理作用，提供細胞代謝與組織

修復的能量與代謝底物，維持組織器官正常功能，調節免疫，影響疾病轉歸；

作為個體而言，營養支持效果不顯著；

PN與EN的聯合是必要的

非熟練的操作引發營養支持的副作用

營養支持的時機很重要血糖管理的重要性ICU危重病人營養支持的重要性第三頁，共四十三頁。危重病營養治(Zhi)療方式腸內(EnteralNutrition,EN)口服(oralfeeding)管飼(tubefeeding)

經鼻導管-(短期膳食)

經皮導管-PEG(經內窺鏡放置)NCJ(手術放置)腸外(ParenteralNutrition,PN)外周靜脈營養(PPV)經外周靜脈中心靜脈營養(PICC)中心靜脈營養(CVC)第四頁，共四十三頁。腸內營(Ying)養支持定義通過喂養管經胃腸道途徑給予只需化學性消化或不需消化的營養素（不需要經過口腔的機械性消化）適應證有胃腸道功能或部分有胃腸道功能而不能攝入足夠數量食物以滿足機體營養需求的病人危重癥患者在條件允許時應盡早開始腸內營養第五頁，共四十三頁。禁忌癥胃腸道功能衰竭,腸壁有嚴重水腫完全性腸梗阻嚴重腹腔感染(Ran)對腸內營養液過敏者頑固性腹瀉第六頁，共四十三頁。腸內營養:經濟(Ji)、安全、有效改善病人營養狀況，促進腸粘膜的增殖，維護腸粘膜屏障，維持腸道微生態平衡，減少腸道菌群移位，更符合生理狀態,維持消化道形態和功能并發癥少,操作方便;費用較低。第七頁，共四十三頁。腸內營養原則

“當腸道有功能，且能安(An)全使用時，使用它”

“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”

功能有蠕動通暢能吸收無水腫安全

不嘔吐不腹痛不腹脹不腹瀉

第八頁，共四十三頁。腸內營養給予(Yu)的方式一次性輸給（每次200ml左右、每日6-8次，空腸置管、腸造瘺病人不宜）；間歇性重力滴注（類似正常餐飲，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺點：胃排空延緩）；連續滴注（泵入）第九頁，共四十三頁。經鼻導管喂(Wei)養優勢隨時可實施床邊置管

第十頁，共四十三頁。經(Jing)鼻導管的問題

鼻腔通氣功能的損傷

瘢痕形成

外觀上的缺陷

異物造成咳嗽與窒息，以及攝食的困難

耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜損傷/粘膜受壓后潰瘍

置管錯誤發生的危險

操作風險第十一頁，共四十三頁。鼻空腸管放置(Zhi)技術經口內鏡引導放置方法：A.經口內鏡下置入導絲，沿導絲置入鼻腸管B.經口鼻交換導管自鼻腔引出經鼻內鏡引導下置入鼻腸管第十二頁，共四十三頁。經皮內(Nei)窺鏡下胃造口(PEG)優勢避免經鼻導管的問題減少感染并發癥長期使用不足要求胃排空良好技術與設備第十三頁，共四十三頁。經(Jing)皮內鏡下空腸置管（PEJ）技術經皮胃造口后：A：內鏡引導直接置放空腸管B：導絲引導下置放空腸管適用于誤吸風險大胃動力障礙需胃十二指腸減壓第十四頁，共四十三頁。空腸(Chang)細針穿刺造口（NCJ）NCJ術后早期喂養適用于術后早期EN長期EN第十五頁，共四十三頁。EN實施管(Guan)理喂養前采取半臥位：30～45度減少誤吸及相關肺部感染定期監測胃內殘留量：抽吸1/6h（對于持續滴注的患者）潴留量

100ml增加輸注速度20ml/h；潴留量

200ml維持原速度潴留量

200ml暫停或降速提高EN耐受性：輸注速度低；高動力泵控制速度；采用加溫器；應用促胃腸動力藥物胃潴留：上一次喂后2小時，胃內容物大于150ml或1小時后殘留物大于50%。第十六頁，共四十三頁。喂(Wei)養措施

開始喂養時機以及喂養劑量，是由禁食時間長短決定的長期禁食后，喂養的增加應是一個逐步的過程

開始喂養量為200-250ml，連續喂養速率約為25-50ml/小時

開始喂養前，先用水進行嘗試：50-100ml水,0.5小時休息之后再開始營養第十七頁，共四十三頁。喂養措(Cuo)施

通過PEG管

胃內喂養時，建議至少有6-8小時間隔休息期開始用不含氣的礦泉水或冷開水第1天:1000-1500ml水+500ml腸內營養(50-100ml/小時)第2天:1000-1500ml水+1000ml腸內營養(100-150ml/小時)第3天:1000-1500ml水+1500ml腸內營養(>150ml/小時)

建議采用由泵控制的連續管飼喂養方式第十八頁，共四十三頁。腸內膳食(Shi)的選擇患者的消化功能基本正常病理性改變標準膳食(多聚合)

特殊膳食（滿足特殊代謝需要）小分子量

(要素)膳食患者的代謝大部分正常

嚴重受損

第十九頁，共四十三頁。腸內(Nei)營養制劑1)要素制劑(elementaldiet)：氮源氨基酸（aabased）、短肽、水解蛋白(proteinhydrolysates）2)非要素制劑(nonelementaldiet):

勻漿膳(homogenizeddiet)

整蛋白制劑(intactprotein)3)組件膳(modulediet)

蛋白質、糖類、脂肪、維生素、礦物質4)疾病專用配方（Diseasespecificformula）肝病、腎病、肺病、糖尿病、腫瘤、創傷、先天氨基酸代謝缺陷第二十頁，共四十三頁。腸內營養后的并發(Fa)癥

腹瀉便秘腹脹腹部痙攣誤吸代謝紊亂管道阻塞機械性并發癥

第二十一頁，共四十三頁。患者為什么會發生(Sheng)腹瀉?

occupied原因對策?第二十二頁，共四十三頁。腹瀉成因及(Ji)處理

喂養的速度太快——早期20mL／小時、如病人能耐受，可增加到40mL／小時、60mL／小時、80mL／小時或更高；后期建議均速滴注，不建議使用推注的方法冷的配方——建議使用加溫器24-35度濃度太高——可以用水稀釋降低滲透壓其它（輸注系統使用太久、衛生措施不當、開瓶時間太長、管道未定期沖洗、營養液懸掛太久）營養液的配方等等

第二十三頁，共四十三頁。為什么患者會(Hui)發生便秘?

原因與對策?第二十四頁，共四十三頁。

原(Yuan)因預防和治療1.纖維攝入不足2.脫水3.運動不足應用含纖維配方及時補充水分適度增加運動

便秘第二十五頁，共四十三頁。原因(Yin)對策?為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感?第二十六頁，共四十三頁。

原(Yuan)因預防和治療1.胃滁留體位不當迷走神經切斷術,胃手術后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空

1.a.頭部抬高，定時檢查胃滁留量b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術c.灌注速度由低到高改用胃動力藥

惡心嘔吐/胃滁留

第二十七頁，共四十三頁。惡心,嘔(Ou)吐原因預防和治療2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內配方的氣味2.灌注速度由低到高3.用低脂配方,脂肪熱量<30-40%4.改用無乳糖配方5.盡可能用整蛋白

配方

第二十八頁，共四十三頁。

.原因(Yin)對策?為什么患者會發生誤吸?第二十九頁，共四十三頁。誤(Wu)吸成因及處理吞咽困難建議：意識障礙建議：管道移位建議：(常發于鼻胃管)抬高床頭部位(約30°～45°)持續喂養過程中或推注后持續30～60分鐘正常唾液的吸除口腔清潔抬高床頭部位(約30°～45°)采用泵動力輸注的連續管飼喂養方式采用空腸喂養管!(空腸喂養同時胃腸減壓)鼻管定期檢查鼻管位置JetPEG:仔細移動喂養管!切勿發生扭轉（醫生）第三十頁，共四十三頁。原(Yuan)因對策?為什么患者發生胃腸脹氣?

第三十一頁，共四十三頁。原(Yuan)因預防和治療

1.頭部抬高，定時檢查胃滁留量

2.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術3.灌注速度由低到高改用胃動力藥胃滁留,胃排空延緩1.體位不當2.迷走神經切斷術,胃手術后3.藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空第三十二頁，共四十三頁。怎樣通(Tong)過管道提供藥物?

液體藥物優先!

每天上午、中午、晚上……服用125片藥第三十三頁，共四十三頁。如何通過管道提供(Gong)藥物

將所有藥物分開壓碎,溶解or稀釋!!!分別給予藥物給藥后用20ml水沖洗管道不要將藥物與腸內營養彼此混合!!

-改變生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用藥前才將藥物壓碎注意:藥物與食物存在相互作用

第三十四頁，共四十三頁。管(Guan)道阻塞的處理

用10ml注射器，用溫水進行管道沖洗!用可樂、含消化酶的酒、進行沖洗-等待數分鐘

-吸出液體

-重復數次,直至沖洗干凈為止將胰酶膠囊(如:得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進行沖洗(僅在醫師允許下使用!!!)足夠時間進行浸泡(約3分鐘)反復吸出并注入新鮮液體! 任何情況下:不要用小注射器（2mlor5ml）來清洗管腔（避免壓力過大管腔破裂）不要使用導絲

問題不能解決:更換管道第三十五頁，共四十三頁。腸外營(Ying)養（PN）營養成分：供能營養素：糖、蛋白、脂肪非供能營養素：水、礦物質、維生素第三十六頁，共四十三頁。糖(Tang)人對糖的需要量：750g/day，機體一般對葡萄糖的利用率為6mg/kg/min，因此臨床上常常補給300-400g/day，如過多過快補給葡萄糖會導致糖代謝紊亂，血糖過高，糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷。葡萄糖為紅細胞、腦神經系統等所必須的能量提供物質。第三十七頁，共四十三頁。脂肪(Fang)乳劑其代謝不依賴胰島素，因而作為能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳劑必須與葡萄糖同時輸注，才有進一步的節氮作用和避免酮癥酸中毒。長期使用注意事項：定期檢測血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳劑250ml，可提供熱量500Kcal，每天用量<2g/kg/day，輸注速度要慢。第三十八頁，共四十三頁。水：成人每天需要30ml/kg。維生素：水溶性(Xing)維