肛腸疾病診療技巧

河南宏力醫院肛腸科

肛腸疾病診療技巧

2．：檢查要充分：

(1)脫肛痔：包括較大的、脫出型的內痔、混合痔和直腸脫垂，一定要患者在無人環境中做下蹲動作，讓脫出物表現出最大程度，才會使你對病情的嚴重程度有充足的認識和心理準備，以免到術中被“嚇著”而不知所措。(2)肛瘺：術前一定要探針或美蘭注射探查內口。肛腸疾病診療技巧二、麻醉技巧：1：局麻：（1）藥物：甲磺酸羅哌卡因注射液5ML（揚子江藥業）+利多卡因5ML+生理鹽水20ML+付腎素2滴。優點：麻醉時間長，不過敏，術野清晰。肛腸疾病診療技巧（2）局麻技巧：長5號細針頭，近肛管，后1CM左右刺入，進針要有打在括約肌中的韌性感，肛管方能松馳，否則肛門不松弛，影響手術，但從3、9點向12點進針時，即麻醉肛門前位時，要在皮下，不要在肌層，否則易引起尿潴留，推藥要一定要慢，是減輕疼痛的關鍵。肛腸疾病診療技巧單點局麻2.若是小的血栓痔，贅皮痔，小膿腫，單純性后位肛裂直接用長效麻醉劑在病灶下直接浸潤，直接切除即可，不必全部扇形浸潤麻醉。3.膿腫應先將病灶重點浸潤.肛腸疾病診療技巧3.腰麻適應證:手術時間較長,通氣功能障礙者.副作用:尿潴留,去枕平臥6H,頭痛，短期腰痛或長期腰痛,有的患者還會因腰椎損傷,因引椎管狹窄,在我院無痛肛腸門診，已基本廢止腰麻或硬膜外麻,而使用靜脈全麻和局麻，我本人已基本廢除腰麻。肛腸疾病診療技巧靜脈全麻合并局麻最適合肛腸手術等短小手術，以靜脈麻做誘導睡眠，并不完全依賴靜脈而手術，手術本身仍靠局麻完成。患者舒適感極強—做手術象做夢。要和麻醉師有良好的協作。肛腸疾病診療技巧最方便的手術體位------側臥位以右側臥位為主，若肛瘺、膿腫或較大的痔體位于左側，也可采用左側臥位。PPH術，直腸脫垂手術也還是側臥位方便。對于靜脈麻醉而言，側臥位最安全，頭部較偏向床側，防止呼吸道分泌物流入氣管，舌根后墜引起嗆咳、窒息，絕對不能采取截石位。。肛腸疾病診療技巧3.長效麻醉技巧：如何能達到最佳的術后長麻效果：不僅在于知道美蘭的這一療效，關鍵在于使用美蘭的技巧，其中配方、比例、注射方法、手術的精巧、副損傷小完全決定了長麻的效果。肛腸疾病診療技巧（1）最佳長效麻醉配方：

甲磺酸羅哌卡因注射液10ML（揚子江藥業）復方亞甲蘭1ML、醋酸曲安奈德50MG腎上腺素混合液2~4滴生理鹽水10ML肛腸疾病診療技巧布比卡因副作用（1）少數患者可出現頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留及心率減慢等。如果出現嚴重副反應，可靜脈注射麻黃堿或阿托品。(2)過量或誤入血管可產生嚴重的毒性反應，一旦發生心肌毒性幾無復蘇希望。【注意事項】本品毒性較較利多卡因大4倍，心臟毒性尤應注意，其引起循環衰竭和驚厥比值較小，心臟毒性癥狀出現較早，往往循環衰竭與驚厥同時發生，一旦心臟停搏，復蘇甚為困難。

肛腸疾病診療技巧甲磺酸羅哌卡因優點說明長效局麻藥，麻醉時間長（4h~6h），毒性小，除了不小心注射進血管或過量等意外事件，局麻的副反應幾乎是少見的。對給予超大劑量羅哌卡因的狗的復蘇非常成功，健康志愿者靜脈注射羅哌卡因后耐受良好。只有在高劑量或意外將藥物注入血管內而使藥物血漿濃度驟然上升或者是藥物過量的情況下，羅哌卡因才會造成急性毒性反應。肛腸疾病診療技巧

長效麻醉最佳注射方法：

一定要注射均勻，注射在創緣、傷面下的肌層，內痔、血管結扎處，掛皮筋處，要重點用藥，先將要掛線的肌層均勻注射長麻，再緊皮筋；最關鍵的還要在肛鏡下注射齒線處創緣，此處最易漏打，引起疼痛。PPH吻合口處注射，能夠減輕患者下墜感，女性前位不要打。肛腸疾病診療技巧三.護理技巧：1、局麻術前、術后一杯濃白糖水，消除術中、術后低血糖；靜脈、骶麻、腰麻等其他麻醉，患者下床前一定要一杯濃白糖水，消除術后低血糖引起的暈厥、摔倒。2、門診日間手術患者術后觀察1~2小時，小便排出后，更換新敷料患者再離開醫院。3、術后用藥：破傷風必打，抗菌素預防治療的的實際意義。4、提倡普食，不使用緩解劑，正常大便可起到機械擴肛作用，大便稀、細、少，引起狹窄。肛腸疾病診療技巧３．換藥技巧：１．噴淋最佳，術后清潔僅需10余S，然后患者自行塞藥即可，簡便、實用、經濟，而且傷面不受刺激，生長更快；（鼓厲夏日療痔，制造又一個旺季。）傳統的熏蒸、坐浴，不適合術后72小時內和靜脈曲張型痔，易造成傷面水腫,也不方便。2.別外，水腫或不水腫實際是痔手術不凈造成的,因為遺漏了靜脈團或皮贅未處理，因此手術徹底是關鍵，熏蒸或排便用力是引起水腫的誘因。肛腸疾病診療技巧天天換藥是錯誤的，一次藥也不換更是錯誤的1.傳統的換藥方式是錯誤的，消毒液的涂抹擦傷，損傷、影響傷面生長，還引起患者疼痛。肛門傷面只要清洗干凈即可，清毒意義不大，但在許多醫院還要天天換藥，使患者承受這種沒必要的痛苦，而且這種錯誤的換藥方式還影響病源。2.術后必要的復查，一定要有，一般1~2周1次，肛瘺可根據情況，3~7天一次，防橋形愈合；防止肛裂傷面長兜；特別是混合痔內扎外切術后、PPH術后半月時，喇叭肛門鏡檢一次，擴肛，防止狹窄，但擴肛前，先用5ml注射器2支利多灌入，止痛。3.另外可配合TDP照射，促愈。肛腸疾病診療技巧四．手術操作技巧痔：

1．內痔結扎切除技巧：（1）橫扎、橫切、橫縫，特別適合較大的內痔或較大的混合痔的內痔部分，對于大型的無法下手的內痔\環狀混合痔內痔部分可謂“手工式PPH”,降低手術難度，防止直腸肛管狹窄。方法：直角鉗，或中彎鉗夾，切除，連續縫合，或分段貫穿結扎。肛腸疾病診療技巧器械的使用將傳統手術的繁鎖解放出來，使較來較多的人，不用練功就直接進入“香腸科”領域，使以前對肛腸不以為然的西醫公立大醫院也紛紛重視這一領域。器械的使用無疑推動了肛腸手術學的發展，使手術變得更容易操作，患者也變得更舒適。但每一種器械都有一定的使用范疇，一定要掌握好器械的適應癥及器械正確的使用方法。基本都是適合于內痔。做一個十八般武藝樣樣精通的好醫生。肛腸疾病診療技巧器械的使用目前常用的器械治療:賽福特肛腸治療機.PPH(法蘭克曼\安克\康迪吻合器)自動痔瘡套扎器（中大福瑞）肛腸疾病診療技巧電鉗在直腸脫垂應用的注意事項1、橫向式鉗夾。2、治療直腸脫垂時，要避開血管部分鉗夾。3、鉗夾部位周圍留有正常組組間隔，且稍有錯層。4、對于直腸肌層脫垂者，必須加三間隙注射(1︰1芍倍注射注射液)，粘連固定肌層。5、肛管松馳者須肛門環縮。肛腸疾病診療技巧賽福特肛腸治療機直腸前突、直腸粘膜內脫的應用1.不可鉗夾肌層.2.直腸前壁更需小心,不要鉗夾肌層.3.提出肛門外操作.4.每次鉗夾周圍有正常間隔.5.合并便秘者必須做肛管減壓松解術.肛腸疾病診療技巧自動痔瘡套扎器（中大福瑞）中山大學專利產品唯一不需麻醉即可手術的產品。不同于傳統的膠圈套扎：負壓，套扎位置在齒線上2CM，患者無疼痛，僅有墜脹感。使用于內痔、直腸粘膜內脫，直腸前突。肛腸疾病診療技巧外痔的手術體現肛門美學,消除外痔發作.外痔務盡。外痔盡量切除干凈，否則給患者一種手術未做干凈的感覺，引起糾紛,還會引起外痔腫痛。肛腸疾病診療技巧2．外痔切除技巧：（１）按外痔皮膚的自然隆起切除，即切除的外痔為肛緣皮膚，而不是肛管皮膚，故切除較多也不會狹窄；重在保留肛管皮膚，特別是正后位，否則你在制造人為的肛管狹窄和肛裂（２）采用碎小切口，修剪平整，碎小切口之間會留有部分細小皮橋，有助于愈合。（３）可先用血管鉗夾外痔，再切除鉗上外痔部分，出血少，術野清晰，便于操作，同時也能保護其它不切除的皮膚。（4）靜脈曲張性外痔是較難處理的一種外痔，可以采用剝離結扎，剝離電鉗切除的方式，更容操作而且不出血。肛腸疾病診療技巧外痔切除注意事項（1）若外痔切除過多,可在術后半月時擴肛1~2次,防止狹窄。（2）切記不要切除后6點肛管皮膚。肛腸疾病診療技巧ＰＰＨ下混合痔外痔的切除(康迪34)肛腸疾病診療技巧3．混合痔：

（1）先外后內，預留皮橋；外寬內窄，保留肛管。鉗夾外痔，切除至齒線，橫扎、橫切、橫縫內痔。(2)PPH+外痔切除（3）芍倍注射液內痔注射+外痔切除。(4)自動痔瘡套扎器+外痔切除肛腸疾病診療技巧瘺1．剔管法：適合于低位單純性肛瘺，采用此法，能明確地切除內口及管壁，傷面省去了將近十天的壞死脫落期，愈合快，不會復發。2．低切高掛術:適合于高位瘺,掛皮筋時應在予掛皮筋的組織充分注射浸潤了長效麻醉劑后再緊皮筋，否則會引起強裂的疼痛。肛腸疾病診療技巧開窗留橋浮線引流法：在較大的開窗引流的傷面之間掛浮線皮筋，患者只需沖洗干凈即可，不必填塞引流條換藥，引起劇裂的疼痛，7天左右，傷面壞死脫落干凈，剪去浮線，正常生長。肛腸疾病診療技巧內口為肛瘺之源4．對沒內口的肛瘺處理：根據肛瘺的發病原理，所有肛瘺都有內口，所有的原始內口都在齒線隱窩處，80%的原始內口在后位肛隱窩處，因此沒有內口的肛瘺，理論上是不存在的，實際上，不能診斷為肛瘺了。對于沒內口的肛瘺或膿腫，就在頂端最薄處掛線，同時處理原始內口隱窩處。（若是前位瘺，基本在前位相應位置隱窩處；若是后位肛瘺，大部分在后6點隱窩處）。肛腸疾病診療技巧肛瘺為什么會復發？

（1）沒有找到正確的內口，沒有處理好正確的內口。（2）沒有找到高位部分的腔隙，遺漏病灶。為了能夠準確找到內口，我建議復雜瘺在切開前，一定要美蘭染色，明確內口，甚至于從內口做起。（3）為了能夠充分發現所有病灶，術前、術中要反復指診、沿肛管反復指捏，尋找較硬的腫塊，既為腔隙。肛腸疾病診療技巧對于內盲瘺的處理肛鏡下倒鉤探針，先找到內口，順探針切開、擴大內口，探入食指頭，探查清晰，切開，或掛線。肛腸疾病診療技巧膿腫術后會在1小時內發燒膿腫術后會在1小時內發燒，一定要提前告訴患者，否則引起糾紛。菌血癥。肛腸疾病診療技巧肛裂的治療1.最簡單但最有功的手術:肛裂手術是操作最簡便、易行，而且患者手術前后療效對比最明顯的的手術，只要做到位，是終生永不復發、最根治的手術。2.挑切內括約肌是唯一根治的方法。肛腸疾病診療技巧內括約肌的挑切----根治肛裂內括約肌的挑切不僅適于肛裂手術，還特別適合于出口梗阻性便秘，痔手術同時合并常規性挑切內括約肌，減輕術后疼痛，防止狹窄。內括約肌的挑切的實際意義在于將肛管擴大、減壓松解，故有利于糞便的排出。肛腸疾病診療技巧內括約肌挑切的幾種手術方法1.開放式后位內括約肌挑切術.2.微創閉合式后位內括約肌挑切術.3.外痔傷面下內括約肌挑切術.肛腸疾病診療技巧開放式后位內括約肌挑切術.適應證：陳舊性肛裂：裂口深，深及肌層，裂口大，延及整個肛管，或預期做閉合式但術中不小必切透肛管，改為開放式。手術方法：直接從裂口切開，挑出內括約肌，離斷，修剪。（接光碟）肛腸疾病診療技巧微創閉合式后位內括約肌挑切術.

適應證：早期肛裂：以肛管狹窄、排便困難為主，裂口淺，裂口小。手術方法：肛管后位1.5cm處，縱形切口0.5cm，挑出內括約肌，離斷，縫合或不縫合。肛腸疾病診療技巧肛裂手術注意事項1、內括約肌的標致為：珠白色肌束，切斷不出血，高度為2.32±0.65cm,厚度0.54±0.38cm,類似于扁寬的的白色橡皮筋松緊帶,老年患者會有內括約肌生理性肥厚;便秘患者幾乎都合并內括約肌肥厚。２、食指、中指相反方向擴張肛門后位，無明顯靳指感，為手術到位。肛腸疾病診療技巧肛裂手術注意事項４、微創閉合術式縫合時要牽連底部肌層，不要留死腔。５、閉合術式要反復查明是否切透肛管，若不小心切透，改為開放術式，否則會形成人為肛瘺。閉合術式肛腸疾病診療技巧四．脫肛：概念：包括大的痔核脫出和直腸脫垂。具有脫垂性質的肛腸疾病，一直是傳統肛腸手術的難點和弱項，對于初入此道的術者手術時常面臨無法下手的尷尬，吻合器手術開辟了重度痔和直腸脫垂等高難度手術機械化治療的新篇章，吻合器的使用標致了肛腸手術由傳統的痔瘺小階層，提升到了現代、高端的新檔次。。肛腸疾病診療技巧吻合器的優勢1.吻合器的切除\閉合是對脫垂的肛腸疾病具有根治\速愈的作用.2.特別是直腸粘膜內脫垂,吻合器問世前根本沒有特效的解決方法.3.我的感受:十年功夫毀于一旦.出血極少,恢復極快,外形極美,功能極全.肛腸疾病診療技巧吻合器使用的范圍1、內痔、混合痔。2、直腸前突。3、直腸粘膜內脫垂。4、直腸脫垂。（一度、二度、三度）肛腸疾病診療技巧吻合器使用注意事項1、吻合器手術很簡單，也不神秘，它僅僅是個工具，其發揮療效的關鍵在于使用者的手術水平。2、注意吻合器質量的選擇,質量不好的吻合器會引起切除不全,閉合不全,吻合器狹窄,操作不舒適.3、對于質量有問題的吻合器,后位留豁口是防止狹窄的無奈之舉,可降低狹窄率,但有些患者仍有排便不順.肛腸疾病診療技巧34、32吻合器的使用差別1。注意34\32吻合器使用的范圍差別。2。對于有環狀、脫垂程度較重的，適合環切的，直腸內脫垂或直腸脫垂用34。3。對于點狀的、半環的、不合并直腸粘膜內脫的、不適合環切的，直腸前突，以及天生肛門較小的適合32。肛腸疾病診療技巧

精典PPH環切不適合所有手術

降低狹窄率，更好地保護原裝肛門的功能

2、根據脫垂情況和程度選擇雙荷包、單荷包、半荷包或點狀切除閉合，甚至一個半荷包，雙半荷包等等。直腸脫垂者—雙荷包或三荷包，近可能將多余粘膜壓縮環切，最多３～４個荷包。脫垂較重的痔合并粘膜內脫—可雙荷包。一般脫垂痔—單荷包。直腸前突—前半荷包或前雙半荷包或三個半荷包。粘膜內脫合并直腸前突－－兩個半荷包。非環狀痔—半荷包,或點狀切除閉合。肛腸疾病診療技巧吻合器使用注意事項1、女性患者PPH術注意事項。2、擊發吻合器前要指診陰道，是否縫住陰道入吻合器，防止直腸陰道瘺。3、吻合口注射長麻可減輕下墜,但女性患者避免前壁注射；若閉合吻合口出血,可采用8字縫合,但女性患者前壁出血,要結扎止血,不要縫合,以免刺穿陰道。肛腸疾病診療技巧吻合器使用注意事項1、.PPH手術原理上不痛,但要注意縫合必須位于粘膜下,不要縫在肌層,或不低于齒線上2CM,否則會引起劇烈的疼痛。2、吻合口的位置0.5~2CM為宜,過低痛,過高,提升沒作用,而且縮窄直腸壺腹,形成亞亞葫蘆狀，破壞直腸順應性，導致排便困難。3、術畢反復檢查吻合口，防止遺漏吻合口出血，ＰＰＨ術后大出血，１００％是術中止血不仔細造成的。4、術畢肛內不要填塞凡士林紗條，明膠海綿、栓膏即可，放引流管，以利于排氣和觀察出血。肛腸疾病診療技巧吻合器使用注意事項1、術后，正常飲食，不要給予緩瀉劑,偶發排便困難可使用開塞露，否則稀便會引起狹窄，術后半月,復查擴肛,防止狹窄。2、術后一月復查拔出殘余釘，解除墜脹感。肛腸疾病診療技巧便秘的診療技巧

醫學新科技，小手術治療大便秘大便一順，一順百順。古稀之年，手術除便秘，再多活30年。肛腸疾病診療技巧便秘危害的錯誤碼認識：

人們的常識性錯誤：便秘不是病，便秘是內科病。正確認識：便秘是一種病，非治不可的病。便秘對人體造成的危害極大：肛腸疾病診療技巧便秘的危害1、直接引發大腸肛門疾病，引起痔瘡，肛瘺，肛裂，脫肛，肛隱窩炎、結腸炎、會陰下降，內臟下垂、繼發性巨結腸、結腸冗長癥、大腸黑變病、大腸癌等；2、心腦血管疾病猝死誘因第1位，可引起腦溢血，心肌梗死，據統計，美國每年住院病人92萬人患便秘，其中1%死于便秘或便秘相關疾病；3、神經系統危害：煩躁、頭暈、頭痛、失眠、健忘、早老性癡呆，注意力不集中，記憶力減退，性功能障礙，工作效率下降，對藥物的依賴感可致精神緊張、焦慮、抑郁、沮喪乃至悲觀厭世甚至于自殺傾向；4、對女性的影響：長期便秘是乳腺癌的發病原因之一，痤瘡、雀斑、黑斑的發生率較高，皮膚粗糙，面色無華，失于潤澤，形體臃腫“將軍肚”，影響美容、美體。肛腸疾病診療技巧小手術治便秘的療效便秘的手術治療是一種小手術，以無痛、微創手術為主，術后可正常飲食，不控制排便，術后觀察1~2小時即可回家，基本不影響生活，手術治便秘還可與其它肛腸手術同時進行，比如痔瘡、肛裂、直腸前突、粘膜內脫垂等，使患者在一次手術中解決多種疾病，同時，便秘是引起許多肛腸病的根源，便秘解除了，痔瘡、肛裂等疾病才不會復發，達到根治的療效，手術治便秘治之越早，療效越好。肛腸疾病診療技巧便秘小手術適應癥的診查認知1、便秘的概念：重在排出困難的痛苦癥狀，不在排便的周期。（幾天一排或一天幾排，只要沒有痛苦，便秘的診斷不能成立）若數天不排，但患者仍排出順利，就診的可能性也很小，這種病人也很少見，診斷便秘也不成立。肛腸疾病診療技巧手術適應證的病機認知2、依據便秘癥狀，病理機制重在肛管。單純的慢傳輸型便秘很少見，出口梗阻是引發各種類型便秘的關鍵，可造成繼發性慢傳輸，巨直腸、巨結腸、結腸冗長、內臟下垂、會陰下降、直腸粘膜內脫、腸疝、回盲瓣反流、結腸炎癥，直腸炎癥，直腸激惹，結腸易激綜合癥等，反而由病理結果再進一步變為病因，加重便秘，形成惡性循環，增加治療便秘的難度，使單一的治療方法、一種手術方法往往不能有效發揮作用，必須兩種、或兩種以上的手術方式才能發揮療效，或者近期療效不好，或者長期療效不好，影響治療便秘的整體療效，因此，肛管減壓松解治療便秘，治療愈早，療效愈好，手術越單純。肛腸疾病診療技巧便秘手術適應證的選擇

1。癥狀強調有便意、有便或無便、排出困難，（屎憋屁股門兒就是不出來的感覺）。常兼見不排氣或排氣困難，或氣體到肛門口卻又力排不出，返回腸道，排液困難，腹脹、肛內墜脹，便意頻繁，雖然使用緩瀉劑，能夠使稀便排出，但不能排氣，患者仍憋脹難受。2。專科檢查強調：指診括約肌力排時不能有效松馳，甚至反項收縮，鏡下不漏腸腔。3。理化檢查強調排糞造影的客觀依據。肛腸疾病診療技巧便秘手術的禁忌1。無便意，無排出困難者，僅是長時間不排。2。指診肛門無勒指感，肛門反而松弛者，患者云“排便用不上力”，注意此類病人多合并腰椎損傷，壓迫骶尾神經，受損所致，幾乎為不治之癥。3。因便秘的原因較復雜（肛門、腸道、神經），切忌承諾患者的過分要求，有效率90%以上。4。老年患者切除的括約肌切忌太多，否則發生漏便，發生率0.1~0.2%。５。要以排糞造影為手術客觀指標。肛腸疾病診療技巧便秘手術的原理肛管減壓松解術

擴大肛門，減輕肛門收縮緊張度，使肛管松弛，減少排便阻力，提高直腸順應性。肛腸疾病診療技巧各種手術方法主術式：肛管減壓松解術。

1。內括約肌減壓松解術

2。恥骨直腸肌松解術或盆底肌松解術。輔以：

1。PPH全荷包切除或前半荷包切除。

2。注射術：芍倍注射液粘膜下注射，芍倍注射液三間隙注射。肛腸疾病診療技巧內臟下垂、粘膜脫垂（排便排氣障礙、墜脹不適、）的估息處理方法方法：膝胸臥位+擴肛。體位要點：頭低、臀高、撅腚、凹腰機理：內臟復位，粘膜回復，肛管暫時松弛。療效：排氣、排便順暢，墜脹感消失，但仍會復發。注意事項：老人注意血壓情況，近量體位舒適。肛腸疾病診療技巧肛管減壓松解+PPH+芍倍注射液注射術（粘膜下和三間