急性有毒氣體中毒的診療5/8/20241急性氣體中毒職業病發病情況

自上世紀50年代以來，截至2011年底，全國累計報告職業病779849例，其中塵肺病702942例，職業中毒49210例，其他職業病27697例。2011年，全國共報告職業病29879例，其中塵肺病26401例，職業中毒2131例，其他職業病1347例。

5/8/20242急性氣體中毒前言1、毒物所有物質都是毒物2、化學有毒物工業毒物環境污染物藥物化學武器3、化學有毒氣體刺激性氣體窒息性氣體（金屬等）蒸汽5/8/20243急性氣體中毒前言職業中毒定義：在生產環境和勞動過程中，由于接觸工業毒物所引起的疾病。特點：特定范圍與品種特定人群與表現特定診斷標準與程序5/8/20244急性氣體中毒化學中毒事故的特點突發性：意外排放或泄漏大量化學物；群體性：涉及面廣，人數多，或一個企業，或一個地區，甚至是跨地區、跨國界；多元性：化學物種類多，危害形式多樣；危害性：可致殘、致死、致突變、致畸、致癌；隱匿性：許多事故發生是在人們不知情時發生的；長期性：環境污染，對人類健康帶來長期的影響。5/8/20245急性氣體中毒中毒診斷思維的四部曲

步驟一是不是中毒?尋找重要診斷線索步驟二

確診的重要依據步驟三病因診斷（含生活中毒職業中毒）步驟四臨床評估（病情嚴重性報告制度）5/8/20246急性氣體中毒有害氣體中毒有害氣體中毒是目前不容忽視的公共衛生問題。據報道,美國每年因一氧化碳中毒病例超過50000人次以上。我國1989一2003年15年間共發生刺激性氣體重大急性職業中毒事故92起,年均6起,平均每起事故中毒14.5例,單起事故最多中毒116例。5/8/20247急性氣體中毒有害氣體中毒1989-2003年資料顯示，窒息性氣體重大急性職業中毒事故多發生在每年的4-9月，中毒物主要是硫化氫、一氧化碳等，行業主要集中在化學、開采、造紙、水處理及食品釀造等工業，中毒場所主要集中在密閉空間、地下室和礦井。5/8/20248急性氣體中毒有害氣體中毒據報道，2004年至2009年我國急性職業中毒事件中，由刺激性氣體引起的中毒占全部職業中毒事件的12.15%。杜燮偉等報道稱，急性刺激性氣體中毒前5位中毒原因分別是沒有個人防護設施（19%）、密閉通風排毒設備無或無效果（18%）、缺乏安全教育（16%）、設備跑冒滴漏事故（11%）和沒有安全操作規程（10%）。5/8/20249急性氣體中毒個人防護裝置空氣過濾式供氣式可更換式全面型動力送風式(PAPR)長管供氣型(半面式或全面式)攜氣式(SCBA)半面型5/8/202410急性氣體中毒職業病分類和目錄（2013征求意見稿）1《職業病目錄》（2002年版）《職業病分類和目錄》（2013征求意見稿）2職業病10大類（2002年版）職業病10大類（2013征求意見稿）3職業病115種（2002年版）職業病130種（2013征求意見稿）5/8/202411急性氣體中毒職業病分類和目錄（2013征求意見稿）

職業性化學中毒分類中，一是增加5種職業病：分別是氯乙烯中毒、環氧乙烷中毒、銦及其化合物中毒、碘甲烷中毒和溴丙烷中毒；二是將氨基甲酸酯類農藥中毒、擬除蟲菊酯類農藥中毒、有機磷農藥中毒、鈾中毒和工業性氟病分別修改為氨基甲酸酯類中毒、擬除蟲菊酯類中毒、有機磷中毒、鈾及其化合物中毒和氟及其無機化合物中毒；

5/8/202412急性氣體中毒職業病分類和目錄（2013征求意見稿）

三是將“根據《職業性急性化學物中毒診斷標準（總則）》可以診斷的其他職業性急性中毒”和“根據《職業性中毒性肝病診斷標準》可以診斷的職業性中毒性肝病”兩個開放性條款進行整合，修改為“上述條目中未提及的化學因素所致中毒，所發生的中毒與接觸的職業有害因素之間存在直接因果聯系，根據相關職業病診斷標準可以診斷的其他職業中毒”；四是刪除1種職業病：殺蟲脒中毒（殺蟲脒已經禁止生產使用）。5/8/202413急性氣體中毒有害氣體中毒不同的有害氣體作用于機體的靶器官可以有所不同，但也有部分交叉。氯氣——肺一氧化碳——腦砷化氫——血液腎鎘蒸氣——肺汞蒸氣——腦肺腎磷化氫——肺腦心肝腎氰化氫——肺腦5/8/202414急性氣體中毒

典型病例

一般情況男性，42歲，從事電焊工工作工作性質在球磨機內部從事腹板（為鐵錳合金）拆卸，氧切割工作5/8/202415急性氣體中毒毒物接觸史工藝流程將兩塊腹板鏈接縫隙用氧切割開，再將腹板手工拆卸，腹板連接縫隙為橡膠（含硫化物），筒壁上見凝結滴水狀液態汞約2000g及殘留礦渣（金、銀、銅、鐵），焊點溫度約為2000℃毒物種類

汞蒸氣、氮氧化物二氧化硫、金屬氧化物防護情況戴防護眼鏡紗布口罩手套，穿棉衣5/8/202416急性氣體中毒

住院資料主訴：頭暈、乏力、氣促、咳嗽2天入院。現病史：2011-3-715時2011-3-722時2011-3-813時工作后突發頭暈、乏力、持續性頭痛、氣促、咳嗽，感口干、無明顯口唇粘膜潰爛、牙齦腫痛，無四肢麻木、震顫。入常德市一醫院診治，考慮“汞中毒？氣管損傷？”，予吸氧、抗炎、補液等對癥處理。我院急診科，血氣：PO2：64mmHg，SpO2：93.5%。空白尿汞3093μg/g.cr，于3月9日9時入我科。5/8/202417急性氣體中毒

討論:關于職業史YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere職業史職業史明確汞蒸氣汞蒸氣為主的混合性刺激性氣體密閉空間，通風不良氮氧化物氧切割焊點處溫度2000℃二氧化硫氧氣與腹板連接縫隙中的硫化物5/8/202418急性氣體中毒

診斷及診斷依據（二）短期內吸入大量汞蒸氣1空白尿汞明顯超標2影像學表現化學性肺炎3尿蛋白++4GBZ89-2007職業性汞中毒診斷標準職業性急性中度汞中毒5/8/202419急性氣體中毒

診斷及診斷依據（一）14GBZ73-2009職業性急性化學物中毒性呼吸系統疾病診斷標準2接觸汞及混合性刺激性氣體3頭痛、胸悶、氣促、咳嗽職業性急性重度刺激性氣體中毒職業史明確1化學性肺炎、肺泡性肺水腫、ARDS、縱膈氣腫15/8/202420急性氣體中毒急性中毒性呼吸系統疾病概念

職業性急性化學物中毒性呼吸系統疾病是指在職業活動中短期內接觸較大量化學物所致的以呼吸系統結構損傷及急性功能障礙為主的全身性疾病。5/8/202421急性氣體中毒急性中毒性呼吸系統疾病分類常見的根據其作用部位可分為兩大類：直接損害呼吸系統的毒物間接損害呼吸系統的毒物5/8/202422急性氣體中毒急性中毒性呼吸系統疾病對于呼吸系統具有直接損害作用的毒物大致可分為5類刺激性氣體：如氯氣、光氣、氮氧化物、甲醛、環氧乙烷等。金屬及其化合物：如鈹、汞、鎘、錳等，主要系吸入其蒸汽、煙霧或者粉塵所致。5/8/202423急性氣體中毒急性中毒性呼吸系統疾病有機溶劑（混合烴類）：

如汽油、煤油、柴油等，可能是直接吸入呼吸道或者燃燒后吸入含多種化合物的煙霧導致呼吸系統受損。有機農藥：

如百草枯、有機磷酸酯類等其他：如磷化氫、氟化氫、一甲胺等5/8/202424急性氣體中毒急性中毒性呼吸系統疾病間接損害：

是指急性化學物中毒后，先引起非呼吸系統損害，病情發展到嚴重階段時誘發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），可見于任何化學物所致嚴重中毒后。主要致病機理一般認為，有三種主要發病機制：化學物對呼吸道的直接作用細胞因子參與化學物對呼吸道的作用免疫介導的損傷5/8/202425急性氣體中毒急性中毒性呼吸系統疾病主要臨床表現急性支氣管炎化學性肺炎：有三種類型即中毒性肺炎、吸入性肺炎、過敏性肺炎化學性肺水腫：有間質性肺水腫、肺泡性肺水腫阻塞性細支氣管炎急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）5/8/202426急性氣體中毒急性中毒性呼吸系統疾病診斷原則與標準職業性急性化學物中毒性呼吸系統疾病診斷標準GBZ73-2009(2009年11月1日起實施)診斷原則：根據短期內接觸較大劑量化學物的職業史，出現呼吸系統的臨床表現，結合實驗室檢查和現場職業衛生學調查資料，綜合分析、排除其他病因所致類似疾病后方可診斷。5/8/202427急性氣體中毒急性中毒性呼吸系統疾病接觸反應凡在短期內接觸較大劑量化學物后出現一過性眼和上呼吸道刺激癥狀，肺部無陽性體征，胸部X線無異常表現者不屬于中毒，而被稱之為接觸反應，但須引起重視，需要留觀（24h-72h），其目的是為了預防和及時發現遲發性病變，如光氣、氮氧化物等毒物就可能引起遲發性肺水腫。5/8/202428急性氣體中毒急性中毒性呼吸系統疾病分級標準

職業性急性化學物中毒性呼吸系統疾病為輕、中、重三級。5/8/202429急性氣體中毒急性中毒性呼吸系統疾病輕度中毒凡具有下列之一者，可診斷急性氣管－支氣管炎1至2度喉阻塞呈哮喘樣表現5/8/202430急性氣體中毒急性中毒性呼吸系統疾病中度中毒凡具有下列之一者，可診斷急性支氣管肺炎急性間質性肺水腫3度喉阻塞急性吸入性肺炎5/8/202431急性氣體中毒急性中毒性呼吸系統疾病重度中毒凡具有下列之一者，可診斷肺泡性肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）4度喉阻塞和（或）窒息并發嚴重氣胸、縱膈氣腫或猝死5/8/202432急性氣體中毒刺激性氣體中毒定義：主要是指一類對眼、呼吸道黏膜及皮膚有刺激性的氣體刺激性氣體其毒作用吸入毒物的濃度、吸收速率、作用時間、毒物的水溶性大小等相關，例如水溶性較強者如氨、氯化氫接觸后可立即引起局部刺激反應，而中等水溶性如氯、二氧化硫在低濃度時主要表現為局部作用，水溶性小者如光氣、氮氧化物則局部作用小，刺激性小，易進入呼吸道深部，常導致化學性肺炎、肺水腫、肺纖維化等。

5/8/202433急性氣體中毒

毒

理

刺激性氣體--局部損害(眼呼吸道皮膚)--全身反應

程度---與毒物濃度、作用時間有關

部位---與毒物溶解度有關

高

低上呼吸道下呼吸道

（氯氨二氧化硫）（光氣氮氧化物）

化學刺激性炎癥反應

刺激作用較輕不易發覺

喉痙攣支氣管痙攣反射性呼吸中樞抑制

出現昏迷和休克

引起化學性肺炎和肺水腫損害

高濃度吸入繼續深入對肺產生刺激和腐蝕作用5/8/202434急性氣體中毒幾種常見刺激性氣體中毒氯氣中毒光氣中毒氮氧化物中毒環氧化物中毒5/8/202435急性氣體中毒職業性急性氯氣中毒的診斷理化特性黃綠色強烈刺激性臭味強氧化劑在高溫下與CO作用可產生毒性更大的光氣可引起爆炸（高壓下）遇水形成鹽酸和次鹽酸（與局部損害作用直接相關）5/8/202436急性氣體中毒職業性急性氯氣中毒的診斷接觸機會常導致群體中毒事件制造含氯化合物——四氯化碳、漂白粉等顏料、造紙、印染等——漂白消毒用品——含氯消毒液、粉5/8/202437急性氣體中毒職業性急性氯氣中毒的診斷GBZ65—2002(2002-06-01實施)因為有一些概念與GBZ73—2009有矛盾，以后者為準。5/8/202438急性氣體中毒窒息性氣體

定義是指能引起機體對氧的攝取量不足、血液運輸氧能力或組織細胞利用氧能力發生障礙，造成機體缺氧的有害氣體的總稱。種類單純性窒息性氣體化學性窒息性氣體5/8/202439急性氣體中毒窒息性氣體

化學性窒息性氣體使血液的運氧能力和組織利用氧的能力發生障礙導致組織缺氧(一氧化碳、硫化氫、氰化物等)血液窒息性氣體—阻礙Hb與氧的結合、向組織釋放氧(CO苯胺硝基苯等)細胞窒息性氣體—直接阻礙細胞對氧的利用,生物氧化不能進行(硫化氫氰化物).5/8/202440急性氣體中毒窒息性氣體單純性窒息性氣體無毒、低毒或惰性氣體二氧化碳水蒸汽氮氣氫氣甲烷5/8/202441急性氣體中毒窒息性氣體毒理引起機體缺氧腦缺氧：頭痛、頭暈、嘔吐、乏力、嗜睡、昏迷——腦水腫5/8/202442急性氣體中毒

空氣肺血液組織細胞

氧的供給過程氧的攝取運輸過程氧的利用過程CO2+H2O

能量(經鼻咽喉氣管)(與Hb結合)(經氣體交換)(經生物氧化)O2O2O2O2減少吸入氣體中的氧含量單純窒息性氣體(氮氣、甲烷、乙烷、乙烯、水蒸氣等)

抑制呼吸酶活性阻礙細胞呼吸細胞窒息性氣體

(硫化氫、氰化氫等)

阻礙血紅蛋白攜氧及釋放氧血液窒息性氣體(CO、苯的氨基、硝基化合物等)單純性窒息性氣體化學性窒息性氣體血液窒息性氣體細胞窒息性氣體5/8/202443急性氣體中毒窒息性氣體化學性肺水腫發病機理幾種解釋肺泡及肺泡間隔毛細血管通透性增加血管活性物質釋放肺淋巴循環梗阻缺氧因素5/8/202444急性氣體中毒幾種常見窒息性氣體一氧化碳硫化氫甲烷5/8/202445急性氣體中毒一氧化碳理化特性煤氣無色、無味、無刺激性、微溶于水易燃、易爆5/8/202446急性氣體中毒一氧化碳接觸機會冶金工業—煉焦、煉鋼機械工業—鍛造、鑄造鍋爐—加熱、焙燒

化學工業—原料家庭—煤爐、燃氣熱水器汽車—尾氣5/8/202447急性氣體中毒一氧化碳中毒毒理呼吸道吸收(80%-90%)通過肺入血

CO+Hb(可逆行)HbCO-運氧能力降低組織缺氧與Hb的結合力:CO比O2大240-400倍與Hb的解離速度:HbCO比HbO2慢3600倍5/8/202448急性氣體中毒【臨床表現和診斷】急性職業性一氧化碳中毒診斷標準及處理原則

分級診斷標準處理原則接觸反應出現頭痛、頭昏、心悸、惡心等癥狀，從事原工作

吸入新鮮空氣后癥狀可消失者。輕度中毒具有下列任何一項表現者：經治愈后仍可從事原工作

①出現劇烈的頭痛、頭昏、四肢無力、惡心、嘔吐；②輕度至中度意識障礙，但無昏迷者。

血液碳氧血紅蛋白濃度可高于10%（10%-20%）

中度中毒除上述癥狀外，意識障礙表現為淺至中度經治療恢復后，應暫時脫離CO作業，并定期復查昏迷，經搶救后恢復，且無明顯并發癥者。觀察2個月如無遲發性腦病

血液碳氧血紅蛋白濃度可高于30%（30%-40%）出現仍可從事原工作

重度中毒具備下列任何一項者：①意識障礙程度達深昏

應調離CO作業

迷或去大腦皮層狀態；②患者有意識障礙且并

發有下列任何一項者：a.腦水腫；b.休克或嚴

重的心肌損害；c.肺水腫；d.呼吸衰竭；e.上

消化道出血；f.腦局灶損害如錐體系或錐體外

系損害體征。

碳氧血紅蛋白濃度可高于50%

5/8/202449急性氣體中毒一氧化碳中毒血液碳氧血紅蛋白濃度與病情嚴重性并不是平行關系血液碳氧血紅蛋白濃度在脫離接觸CO后迅速下降，8小時后檢查就沒有意義遲發型腦病不是中毒性腦病后遺癥5/8/202450急性氣體中毒急性CO中毒遲發腦病

(神經精神后發癥)

急性CO中毒意識恢復后，經過2-60天的“假愈期”，又出現下列臨床表現之一者：精神及意識障礙呈癡呆狀態，譫妄狀態或去大腦皮層狀態；錐體外系神經障礙，出現帕金森綜合征的表現；5/8/202451急性氣體中毒急性CO中毒遲發腦病

(神經精神后發癥)錐體系神經損害，如偏癱，病理反射陽性或小便失禁；大腦皮層局灶性功能障礙，如失語、失明，或出現繼發性癲癇。頭部CT檢查可發現腦部有病理性密度減低區；腦電圖檢查可發現中度及高度異常。5/8/202452急性氣體中毒硫化氫理化特性無色、臭雞蛋味稍重于空氣，易積聚于低洼處可燃性易溶于水形成氫硫酸既屬于窒息性，又屬于刺激性5/8/202453急性氣體中毒硫化氫接觸機會H2S為工業過程中生產的廢氣含硫礦石冶煉和石油開采、提煉及使用；生產和使用硫化染料；生產人造纖維，合成橡膠；造紙、制糖、皮革加工等，原料腐敗產生H2S；從事下水道疏通、糞坑清除;5/8/202454急性氣體中毒【臨床表現和診斷】

分級診斷標準處理原則刺激反應接觸H2S后出現流淚、眼刺痛、流涕、咽喉部灼

從事原工作熱感等刺激癥狀，在短時間內恢復者。

輕度中毒有眼脹痛、畏光、咽干、咳嗽以及輕度頭痛、頭治

愈后恢復原工作暈、乏力、惡心等癥狀。檢查見眼結膜充血，肺部可有干性羅音等體征。

中度中毒具有下列臨床表現之一者，診斷為中度中毒：經治療恢復后，

①有明顯的頭痛、頭暈等癥狀，出現輕度意識障礙根據病情酌情給

②有明顯的粘膜刺激癥狀，出現咳嗽、胸悶、視力予休息，一般可模糊、眼結膜水腫及角膜潰瘍等。恢復原工作肺部聞及干性或濕性羅音，X線胸片顯示肺紋理增強或有片狀陰影。

重度中毒具有下列臨床表現之一者，診斷:治愈后調離有害作業

①昏迷②肺水腫③呼吸循環衰竭④閃電型死亡

對神經系統損害恢復

不全的患者安排休息

和治療5/8/202455急性氣體中毒刺激性氣體中毒的救治常規治療原則現場處理：迅速將患者移離現場至新鮮空氣處，更換污染衣物，徹底沖洗被污染的皮膚及頭發，保暖并密切觀察病情變化。合理氧療。5/8/202456急性氣體中毒刺激性氣體中毒的救治常規積極防治腦水腫、肺水腫，如早期、足量、短程應用糖皮質激素、脫水劑及利尿劑等。對癥支持治療。5/8/202457急性氣體中毒窒息性氣體中毒的救治常規迅速將患者移至通風處，密切觀察意識狀態。輕度中毒者:

可不必給予特殊治療。中度中毒者:

可給予對癥治療或吸氧。重度中毒者:

人工呼吸、吸氧、高壓氧治療。防治腦水腫，加強護理，積極防治各種并發癥，預防遲發腦病。

5/8/202458急性氣體中毒窒息性氣體中毒的救治常規遲發腦病:可給予高壓氧、糖皮質激素、血管擴張劑或抗震顫麻痹藥物以及其他對癥與支持治療。5/8/202459急性氣體中毒急性氣體中毒急救及護理要點脫離現場是最基本的救治措施現場初步處理是必要的無論輕重，病人都需要留觀或者住院處理強調糖皮質激素的重要作用強調個體治療與綜合治療的有機結合發揮整體護理的重要作用不能常規使用抗生素5/8/202460急性氣體中毒ALI/ARDS急救與護理定義急性肺損傷（ALI）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）5/8/202461急性氣體中毒急性肺損傷與ARDS急救與護理激素的應用動脈血氣與肺功能呼吸機的使用肺保護性通氣策略5/8/202462急性氣體中毒急性肺損傷與ARDS急救與護理補救性治療策略肺復張肺復張后PEEP的合理選擇俯臥位機械通氣高頻振蕩通氣吸入一氧化氮5/8/202463急性氣體中毒急性肺損傷與ARDS急救與護理體外生命支持高流量體外膜肺氧合療法低流量二氧化碳清除回路肺泡活性物質替代療法基因治療肺移植5/8/202464急性氣體中毒關于使用激素的幾點認識爭論中使用原則：早期、足量、短程禁忌癥注意事項5/8/202465急性氣體中毒關于肺功能檢查5/8/202466急性氣體中毒關于肺功能檢查肺功能檢查在ALI/ARDS應用價值很小早期、輕者可以應用肺功能檢查主要用于COPD分級及工傷病人勞動能力鑒定分級5/8/202467急性氣體中毒肺功能檢查前的準備(1)申請者的準備了解肺功能檢查的適應證、禁忌證明確檢查的目的,認真填寫申請單(2)受試者的準備保證體力,但不宜在餐后立即進行,檢查前靜息,待呼吸平穩后再測試,不吸煙至少1h以上停止某些藥物和食物,如進行氣道反應性測定需提前停用支氣管舒張劑、茶堿、抗組胺藥,也不能服用咖啡、茶等(3)檢查者的準備掌握與肺功能檢查的相關知識肺功能檢查儀的質控、定標,認真閱讀申請單準備相應的搶救措施向受試者解釋、示范5/8/202468急性氣體中毒肺功能常用指標FVC(用力肺活量)FEV1(第一秒量)：最大吸氣至TLC位后1秒內的快速呼出量FEV1/FVC(一秒率)MMEF、MEF、FEF25~75%(最大呼氣中段流量)：在F-V曲線上計算獲得用力呼出肺活量25~75%的平均流量PEF(最高呼氣流速)：呼氣峰值流速5/8/202469急性氣體中毒關于肺功能檢查的價值肺功能檢查評估標準正常：FVC、FEV1均>80%預計值，且FEV1/FVC預計值>70%，且MMEF、FEF50%、

FEF75%均>65%預計值。大致正常:FEV1/FVC正常，且MMEF、FEF50%、FEF75%均<65%預計值；或FVC、FEV1正常值下限。5/8/202470急性氣體中毒關于肺功能檢查的價值肺功能檢查評估標準阻塞性：

FEV1/FVC<70%；或FEV1/FVC正常，但舒張試驗陽性。限制性：

FEV1/FVC正常或上升；且FVC<80%預計值。混合性：同時存在阻塞性和限制性改變，即

EV1/FVC下降，且FVC、FEV1均>80%預計值。5/8/202471急性氣體中毒關于肺功能