Tuberculosis

結核病1小兒結核病概論5/8/20241、教學目的與要求：熟悉結核病的病因、流行病學、發(fā)病機理掌握結核病診斷以及治療掌握原發(fā)型肺結核臨床表現(xiàn)及診斷2、重點和難點：1）重點：結核病的臨床診斷2）難點：結核病的發(fā)病機理教學目的、要求以及重點和難點2小兒結核病概論5/8/2024Summarization

結核病是一種由結核桿菌感染引起的常見的慢性傳染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以肺結核最常見。近20年來，全球結核病的發(fā)病率呈回升趨勢，并處于緊急狀態(tài)，1997年將3月24日定為世界結核病日，就說明全球結核病發(fā)病態(tài)勢不容樂觀3小兒結核病概論5/8/2024我國被WHO認定為22個結核病高發(fā)國家之一。尤其是近年來，由于多藥耐藥性菌株的出現(xiàn)，HIV感染病人的增多，已成為防治結核病的嚴重問題。我國為控制結核病的傳播和蔓延，已確定結核病實行由結核病防治所歸口統(tǒng)一治療和管理4小兒結核病概論5/8/2024March24WorldTBDay世界結核病日Introduction5小兒結核病概論5/8/2024WorldTBDay

24March2001

"DOTS-TBcureforAll"

"DOTS:untraitementantituberculeuxpourtous"6小兒結核病概論5/8/2024StopTB,FightPoverty.WorldTBDay20027小兒結核病概論5/8/20248小兒結核病概論5/8/2024WorldTBDay,March24,20049小兒結核病概論5/8/2024致病菌為結核桿菌（分人、牛、鳥和鼠四型，人、牛兩型對人類致病，主要由人型致病），為抗酸桿菌，需氧菌，革蘭氏染色陽性，抗酸染色呈紅色。分裂增殖緩慢，在固體培養(yǎng)基上需4～6周方出現(xiàn)菌落

Etiology10小兒結核病概論5/8/202411小兒結核病概論5/8/2024AFB-Acid-Fastbacillus,AFB

12小兒結核病概論5/8/20241、傳染源：開放性肺結核患者是其主要的傳染源,正規(guī)化療2～4周后，隨著痰菌排量減少而傳染性降低

2、傳播途徑：呼吸道為主要傳染途徑，小兒吸人帶結核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，形成肺部原發(fā)病灶。少數(shù)經消化道傳染者，產生咽部或腸道原發(fā)病灶；經皮膚胎盤傳染者少見Epidemiology

13小兒結核病概論5/8/20243、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經濟落后等是人群結核病高發(fā)的原因，且新生兒對結核非常易感；而兒童發(fā)病與否主要取決于：1）菌的毒力和數(shù)量2）機體抵抗力的強弱3）遺傳因素：與本病的發(fā)生也有一定的關系

14小兒結核病概論5/8/2024anopenactiveTBpatientTransmission15小兒結核病概論5/8/2024Pathogenesis小兒初感結核桿菌是否發(fā)病取決于其毒力和數(shù)量，而且還與機體免疫力有關，尤其是與細胞免疫強弱相關。機體在感染結核菌后，在產生免疫力的同時，也發(fā)生變態(tài)反應，均為致敏T細胞介導，是同一細胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)

16小兒結核病概論5/8/2024ImmunityResponseAllergy同一細胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)17小兒結核病概論5/8/20241、細胞介導的免疫反應：巨噬細胞吞噬和消化結核桿菌，并將特異性抗原傳遞給T輔助細胞，巨噬細胞（主要是樹突狀細胞），分泌IL-12，誘導T輔助細胞向TH1細胞分化，分泌和釋放IFN-γ，IFN-γ增強細胞毒性T淋巴細胞(CTL、CD8+細胞)和自然殺傷(NK)細胞的活性。在此過程中，巨噬細胞殺滅結核菌的同時，也可導致宿主細胞和組織破壞，當細胞免疫反應不足以殺滅結核菌時，細菌可通過巨噬細胞經淋巴管擴散到淋巴結

18小兒結核病概論5/8/2024抗酸桿菌進入體內（胞內寄生）致敏T淋巴細胞（細胞免疫，4～8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細胞吞噬和殺滅結核桿菌19小兒結核病概論5/8/20242、遲發(fā)型變態(tài)反應：是宿主對結核菌及其產物的超常免疫反應，也是由T細胞介導，以巨噬細胞為效應細胞。由于遲發(fā)型變態(tài)反應直接和間接作用，引起細胞壞死和干酪樣改變，甚至形成空洞20小兒結核病概論5/8/2024結核桿菌感染后機體可獲得免疫力，90%可終身不發(fā)病，5%因免疫力低下當即發(fā)病，即為原發(fā)性肺結核，另5%僅于日后機體免疫力降低時才發(fā)病，稱為繼發(fā)性肺結核，是成人肺結核的主要類型。初染結核菌除潛伏于胸部淋巴結外，也可隨感染初期菌血癥轉到其他臟器，并長期潛伏，成為肺外結核發(fā)病的來源21小兒結核病概論5/8/2024Diagnosis

力求早期診斷，包括發(fā)現(xiàn)病灶，決定其性質、范圍和是否排菌，并確定其是否活動，以作為預防和治療的依據(jù)1、病史：包括卡介苗接種史、結核接觸史、結核中毒癥狀、有無急性傳染病史和結核過敏表現(xiàn)（如結節(jié)性紅斑和皰疹性結膜炎等）

22小兒結核病概論5/8/20242、結核菌素試驗（PPD試驗）：前臂屈側中下1/3處皮內注射，48～72h觀察紅腫硬結大小：<5mm(-),5～9mm(+),10～19(++),≥20mm(+++)，局部除硬節(jié)外，還有水泡、破潰、淋巴管炎及雙圈反應等為極強陽性反應(++++)

23小兒結核病概論5/8/2024陽性反應見于：①接種卡介苗后。②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌。③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內有新的結核病灶。年齡愈小，活動性結核可能性愈大。④強陽性反應者，表示體內有活動性結核病。⑤由陰性反應轉為陽性反應，或反應強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，表示新近有感染24小兒結核病概論5/8/2024陰性反應見于：①未感染過結核；②結核遲發(fā)性變態(tài)反應前期(初次感染后4～8周內)；③假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結核病；急性傳染病如麻疹、水痘、風疹、百日咳等；體質極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良、重度脫水、重度水腫等，應用糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療時；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病；④技術誤差或結核菌素失效

25小兒結核病概論5/8/20243、實驗室檢查：(1)結核桿菌檢查(2)免疫學診斷及分子生物學診斷1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)2)分子生物學方法檢測(3)血沉：多增快，反映結核病的活動性26小兒結核病概論5/8/202427小兒結核病概論5/8/20244．結核病影像學診斷(1)X線檢查：正側位片。可檢出結核病灶的范圍、性質、類型、活動或進展情況。重復檢查有助于結核與非結核疾患的鑒別，亦可觀察治療效果(2)計算機斷層掃描：胸部CT檢查對肺結核的診斷及鑒別診斷很有意義，有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶。特別是高分辨薄切CT可顯示早期(2周內)粟粒性肺結核，≥4mm的肺門縱隔淋巴結。淋巴結的鈣化顯示率也高于X線放射學檢查28小兒結核病概論5/8/20245．其他輔助檢查(1)纖維支氣管鏡檢查：有助于支氣管內膜結核及支氣管淋巴結結核的診斷(2)周圍淋巴結穿刺液涂片檢查：可發(fā)現(xiàn)特異性結核改變，如結核結節(jié)或干酪性壞死，有助于結核病的診斷和鑒別診斷(3)肺穿刺活體組織檢查或胸腔鏡取肺活體組織檢查：病理和病原學檢查，對特殊疑難病例確診有幫助29小兒結核病概論5/8/2024結核性肉芽腫結核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細胞，其內散在Langerhans巨細胞30小兒結核病概論5/8/2024Management

(一)一般治療：一旦確診必須報疫情；注意營養(yǎng)和休息，注意居住環(huán)境陽光充足和通風換氣，避免發(fā)生其他傳染病；治療過程中應注意隨訪（二）抗結核治療：治療目的是：①殺滅病灶中的結核菌；②防止血行播散。治療原則：①早期治療；②適宜劑量；③聯(lián)合用藥：可減少耐藥性和副作用，并起協(xié)同作用；④規(guī)律用藥；⑤堅持全程（12～18月）；⑥分段治療31小兒結核病概論5/8/20241、目前常用的抗結核藥物（1）殺菌藥：全殺菌藥（細胞內、外殺菌藥）：INH、RFP。半殺菌藥：細胞內殺菌藥：PZA（酸性環(huán)境）；細胞外殺菌藥：SM（堿性環(huán)境）（2）抑菌藥：EMB、ETH（乙硫異煙胺）等32小兒結核病概論5/8/20242、新型的抗癆藥物有：（1）老藥的復合劑型：rifamate(INH+RFP),rifater(INH+RFP+PZA)（2）老藥的衍生物:rifapentine（3）新的化學制劑:力排肺疾(dipasic)

33小兒結核病概論5/8/20243、化療方案：（1）標準療法：INH+RFP+/EMB，適用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結核，療程9～12個月34小兒結核病概論5/8/2024(2)兩階段療法：適用于活動性原發(fā)性肺結核、急性粟粒性結核病及結核性腦膜炎①強化治療階段：聯(lián)合用3～4種殺菌藥物。目的在于迅速殺滅敏感菌及生長繁殖活躍的細菌與代謝低下的細菌，防止或減少耐藥菌株的產生，是化療的關鍵階段。在長程化療時，此階段一般需3～4個月；短程療法時一般為2個月35小兒結核病概論5/8/2024②鞏固治療階段：聯(lián)合兩種抗結核藥物，目的在于殺滅持續(xù)存在的細菌以鞏固療效，防止復發(fā)。在長程療法時，此階段可長達12～18個月；短程療法時，一般為4個月36小兒結核病概論5/8/2024（3）短程療法為結核病現(xiàn)代療法的重大進展，直接監(jiān)督下服藥與短程化療是世界衛(wèi)生組織(WHO)治愈結核患者的重要策略。短程化療的作用機制是快速殺滅機體內處于不同繁殖速度的細胞內、外結核菌，使痰菌早期轉陰并持久陰性，且病變吸收消散快，遠期復發(fā)少。可選用以下幾種6～9個月短程化療方案：(I)2HPZ／4HR(數(shù)字為月數(shù)，以下同)；②2SHRZ／4HR；③2EHRZ／4HR。若無PZA則將療程延長至9個月37小兒結核病概論5/8/20241、控制傳染源：痰菌陽性的病人是小兒結核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療痰菌陽性病人是預防小兒結核病的根本措施2、普及卡介苗接種：下列情況為例外：先天性胸腺發(fā)育不全或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病患者，急性傳染病恢復期，注射部位有濕疹或全身性皮膚病以及PPD試驗陽性患兒Prevention

38小兒結核病概論5/8/20243、預防性抗結核治療（1）目的：預防兒童活動性肺結核，預防肺外結核病發(fā)生，預防青春期結核病復燃39小兒結核病概論5/8/2024（2）適應證密切接觸家庭內開放性肺結核者3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而PPD試驗陽性者PPD試驗新近由陰轉陽者結核菌素試驗陽性伴結核中毒癥狀者PPD試驗陽性，新近患麻疹或百日咳者PPD試驗陽性小兒需較長時間應用激素和或免疫抑制劑者40小兒結核病概論5/8/2024（3）方案單用INH10mg/kg.d，6-9個月；或聯(lián)用RFP10mg/kg.d，3個月

41小兒結核病概論5/8/2024原發(fā)型肺結核PrimaryPulmonaryTuberculosis42小兒結核病概論5/8/2024原發(fā)型肺結核是指結核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結核的主要類型，占兒童各型肺結核總數(shù)的85.3%。包括原發(fā)綜合征(primarycomplex)和支氣管淋巴結結核。前者由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結病變和兩者相連的淋巴管炎組成；后者以胸腔內腫大淋巴結為主Definition43小兒結核病概論5/8/2024

基礎病理改變滲出增殖（結核結節(jié)、結核性肉芽腫）壞死（干酪性壞死）

病理轉歸

吸收好轉進展惡化Pathology44小兒結核病概論5/8/2024特征性病理改變

上皮樣細胞結節(jié)

Langerhans細胞浸潤45小兒結核病概論5/8/2024兒童結核病的臨床表現(xiàn)變化多樣起病常隱匿無癥狀病例占80%

上呼吸道感染結核中毒癥狀營養(yǎng)不良Manifestation46小兒結核病概論5/8/2024超敏反應皮膚結節(jié)性紅斑皰疹性眼結膜炎關節(jié)炎少數(shù)患兒起病較急肺部癥狀：喘息、咳嗽等47小兒結核病概論5/8/2024

淺表淋巴結腫大肺部體征多無明顯體征叩診可為濁音聽診呼吸音減低聽診少許濕啰音48小兒結核病概論5/8/2024Diagnosis

病史臨床表現(xiàn)體征免疫學檢查結核菌素皮膚試驗胸部X線檢查纖維支氣管鏡檢查49小兒結核病概論5/8/2024

胸部X線檢查

原發(fā)綜合征原發(fā)病灶淋巴管炎淋巴結炎

呈典型“啞鈴狀雙極影”50小兒結核病概論5/8/2024原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影51小兒結核病概論5/8/2024

支氣管淋巴結結核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus

表現(xiàn)為：肺門影增濃

胸部X線檢查52小兒結核病概論5/8/2024支氣管淋巴結結核53小兒結核病概論5/8/2024無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結核的診斷標準①有與成人結核、尤其開放結核接觸史②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效③結素試驗陽性：無卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結核診斷的X線征象⑤抗結核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉）

--------具有以上兩點或兩點以上條件（供參考）54小兒結核病概論5/8/2024判斷小兒結核病具有活動性的參考指標

①結素試驗≥20mm②<3歲、尤<1歲未種卡介苗結素試驗陽性③有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀④找到結核菌⑤胸片顯示活動性原發(fā)性肺結核改變者⑥血沉增快而無其他原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結核病變

55小兒結核病概論5/8/2024WorldTBDay

24March2001

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