呼吸機參數調節急救中心胥志躍5/8/20241呼吸機參數調節1.機械通氣治療目的分類治療性通氣：嚴重換氣障礙重癥肺炎ARDS嚴重肺水腫嚴重通氣不足重癥喉氣管軟化癥急性喉炎喉梗阻3度嚴重哮喘持續狀態呼吸肌運動障礙嚴重中樞神經、周圍神經、呼吸肌病變支持性通氣：機體較長時間處于高應激及高代謝狀態，如大手術后早期腦水腫休克嚴重水電解質及酸堿平衡紊亂避免呼吸肌疲勞5/8/20242呼吸機參數調節1.1治療性機械通氣指征嚴重換氣障礙：吸入氧濃度（FiO2）0.6時，PaO2<50mmHg或經皮血氧飽和度<85%，CPAP治療無效(紫紺型心臟病除外)嚴重通氣不足：PaCO2>70mmHg(相對)，伴PH<7.255/8/20243呼吸機參數調節1.2支持性機械通氣指征2倍以上正常RR，吸凹征明顯，精神改變短時間內不能改善的嚴重心血管功能障礙嚴重的SIRS、早期MODS伴微循環障礙短時間內不能糾正的內穩態嚴重失衡嚴重腦水腫、頑固性顱高壓伴有呼吸、心率明顯增加PaO2正常5/8/20244呼吸機參數調節2.相對禁忌征張力性氣胸、大量胸腔積液應先行或同時進行胸腔閉式引流縱隔氣腫、肺間質氣腫注意限制PEEP，PIP肺大泡適當降低PIP，避免應用PEEP，不使用嘆氣功能，以高頻通氣為優嚴密觀察并及早發現氣胸支氣管異物或咯血(誤吸物)先取出異物清理呼吸道，盡可能吸出血凝塊或誤吸物心肌梗塞選擇適當的通氣方式或高頻通氣5/8/20245呼吸機參數調節3.1常用的機械通氣模式輔助/控制通氣（A/C）同步間歇指令通氣（SIMV）自主呼吸應用于上氣道梗阻性疾病壓力控制通氣（PC）壓力支持通氣（PS）容量控制通氣（VC）容量支持通氣（VS）壓力容量雙控制容量目標壓力控制(VTPC)容量目標壓力支持(VTPS)雙相壓力釋放通氣(BPRV)雙相正壓通氣雙水平通氣持續氣道正壓通氣（CPAP）5/8/20246呼吸機參數調節3.2壓力與容量通氣的比較壓力控制或支持設定吸氣峰壓,潮氣量不定流量減速模式容量控制或支持設定潮氣量，吸氣峰壓變化固定/高流量模式5/8/20247呼吸機參數調節3.3PC的優缺點優點：氣道壓力波動較小氣壓傷少對循環的影響相對較小缺點：通氣量受氣道阻力和肺順應性的影響氣道阻力增加或肺順應性下降時通氣量將減少，反之增加超過10--15cmH2O時可能對循環產生不良影響5/8/20248呼吸機參數調節3.4VC的優缺點優點:通氣量恒定，不受氣道阻力及肺順應性等的影響，可以保證通氣量適于哮喘以及多發性神經根炎等病人缺點:氣道壓力波動大而易產生氣壓傷對循環的影響也較大氣胸、ARDS、心衰等病人不如壓力通氣導管漏氣時可產生通氣不足5/8/20249呼吸機參數調節4.1呼吸機參數調節目標維持正常的肺通氣量潮氣量，呼吸頻率，吸氣時間維持正常的肺換氣平均氣道壓，呼氣末正壓，肺開放根據監測動脈血氣分析，經皮氧飽和度監測，靈敏度等5/8/202410呼吸機參數調節4.2影響治療目標的因素病因ARDS—小潮氣量嚴重顱高壓—適當過度通氣病情嚴重程度嚴重換氣障礙，需高濃度給氧呼吸機參數PIP，MAP，PEEP已經很高5/8/202411呼吸機參數調節5.1.1PC－設置吸氣峰壓根據年齡：新生兒、小嬰兒8～10cmH2O7歲以下10～15cmH2O7歲以上10～20cmH2O根據肺部病變程度輕度病變15～20cmH2O中度病變20～25cmH2O重度病變25～30cmH2O5/8/202412呼吸機參數調節5.1.2吸氣流速：≥2倍分鐘通氣量PCV的壓力、流速曲線圖5/8/202413呼吸機參數調節5.1.3呼吸頻率和吸氣時間的調節時間參數：Ti、Te、RR、I：E四個參數中確定兩個，其他兩個隨即而定不同的呼吸機可調節的參數可能不同呼吸頻率：一般不超過生理正常值吸:呼比：小嬰兒可為1:1.5，呼吸道阻力大的嚴重病例可調到1：1；成人一般為1:25/8/202414呼吸機參數調節5.1.4吸氧濃度的調節根據病情調節，原則上以最低的氧濃度來滿足患兒的需要，以防止氧中毒的發生1.0氧濃度給氧應<6小時0.8氧濃度給氧應<12小時0.6氧濃度給氧應<24小時5/8/202415呼吸機參數調節5.1.5呼氣末正壓(PEEP)PEEP增加功能殘氣量，有利于防止肺泡萎陷、改善肺內分流而利于氧合，糾正嚴重的低氧血癥一般情況下PEEP2～3cmH2O符合生理狀況，嬰兒少用高PEEPARDS和肺出血時可給6～8cmH2O，再根據血氣結果逐步增加至恰當為止，每次增加2～4cmH2O，最高可達15甚至20cmH2O5/8/202416呼吸機參數調節5.1.6觸發敏感度（呼氣向吸氣切換）容量/流速觸發偏流量：嬰兒0.5L/Min，成人2L/Min，0～100%的偏流量當患兒自主吸氣流速達到設定值（或容量）時即啟動呼吸機送氣壓力觸發當患兒的自主吸氣使氣道壓力下降至設定的值時啟動呼吸機送氣（即吸氣）一般調節為-2cmH2O小嬰兒（特別是新生兒）吸氣能力相對較弱，有時雖有自主吸氣但難以達到設定的壓力而無法啟動送氣5/8/202417呼吸機參數調節5.1.7吸氣向呼氣的切換流速切換：吸氣流速下降到一定值或下降至峰流速的一定百分比時切換為呼氣時間切換：根據設置的吸氣時間進行切換容量切換：根據設定的吸氣量切換壓力切換：氣道壓力達到設定值時切換人工切換：用手控方式來完成吸與呼間的切換5/8/202418呼吸機參數調節5.1.8嘆氣（sign）機械通氣時每隔1～3分鐘或50～100次機械呼吸執行一次大潮氣量正常潮氣量的1.5～2倍目的是防止因長期機械通氣而發生肺不張，肺大泡病人慎用5/8/202419呼吸機參數調節5.1.9其他參數調節設置各項報警限下限0.7倍正常值上限1.5倍正常值濕化器溫度的調節調節至39℃，口端則為37℃5/8/202420呼吸機參數調節5.2.1容量控制通氣（VC）潮氣量調節：傳統潮氣量10ml/kg小潮氣量為5～8ml/kg嚴重阻塞性肺部疾患者可使用大潮氣量為10～15ml/kg5/8/202421呼吸機參數調節5.2.2吸氣流速的調節新型呼吸機是直接調節潮氣量吸氣流量波形有遞增、遞減、恒流，呼吸機根據選擇的參數自動調節吸氣流速有些呼吸機要求調節分通氣量，當因特殊原因某次吸氣未能完成該潮氣量時，呼吸機將在下一次通氣時補充恒流型呼吸機根據調節吸氣流速來設定潮氣量5/8/202422呼吸機參數調節5.2.3吸氣平臺（吸氣末停頓）調節在吸氣末期吸氣閥和呼氣閥同時關閉一定時間，讓氣體在肺內得到更好分布，也利于氣體交換平臺壓對靜脈回流和顱內壓有影響，一般設定0.3～3秒或吸氣時間的10～15%，用于肺泡萎陷或順應性差的病人5/8/202423呼吸機參數調節5.3同步間歇指令通氣（SIMV）呼吸機提供一定比例的機控通氣機控通氣可在觸發窗內由自主吸氣觸發機控呼吸模式可為PC、VC，也可以與PSV結合應用如果在所設置呼吸周期的90%時間內病人無觸發，則傳送強制性通氣呼吸機提供一個的持續氣流供自主呼吸5/8/202424呼吸機參數調節SIMV的機控呼吸頻率設置根據病情設定開始時常設定為正常頻率的1/2隨著病情的好轉逐漸降低頻率，最低降至1/10正常呼吸頻率時撤機5/8/202425呼吸機參數調節SIMV的觸發窗是固定的，不會隨自主呼吸而發生變化，機控通氣次數恒定輔助/控制通氣時，每次呼氣相后期都允許自主觸發，實際機控通氣次數可遠高于設定的次數能不能用高頻率的SIMV來代替輔助/控制通氣？SIMV與AC模式的比較5/8/202426呼吸機參數調節5/8/202427呼吸機參數調節5.4輔助通氣在自主呼吸的基礎上，呼吸機按設定要求增加通氣可充分發揮患兒的自主呼吸功能，又能保證患兒的有效通氣氣道壓力相對較低，可避免人機對抗，能減少氣壓傷的發生和減少肌松劑的應用防止長時間機械通氣導致的呼吸機依賴缺點：在病情較重時過早使用，可導致呼吸機疲勞；自主呼吸弱或停止時可發生通氣不足而缺氧設立每分通氣量報警或進行分鐘指令通氣，用于病情好轉或撤機前過渡以及維持性治療5/8/202428呼吸機參數調節5.4.1壓力支持通氣（PSV）自主呼吸期間，病人吸氣開始并達到設定的觸發值時，呼吸機立即送氣，使氣道壓力迅速上升至設定水平并維持，當吸氣流速下降至峰流速的25%或0.1L/秒時，吸氣終止停止送氣呼吸頻率以及吸呼比完全由患兒自主呼吸調節，潮氣量則由自主吸氣強度和PSV水平共同決定，有利于呼吸肌疲勞的恢復，不產生人機對抗必須注意為偏流量、主氣流、觸發水平等的調節，如果偏流量設置過高，自主觸發PSV敏感度將下降；如果主氣流水平過低，則需較長時間才能達到PSV水平而影響通氣量，嚴重時可能導致患兒出現憋氣感5/8/202429呼吸機參數調節5.4.2容量支持（VS）自主呼吸時，呼吸機監測到患兒胸、肺的順應性、呼吸頻率、潮氣量等，以此為基礎來調節下一次通氣支持水平，使通氣量穩定在設定的分鐘通氣量水平之上該模式可以最低的支持水平達到有效通氣的目的，不會導致過度通氣，可縮短撤機時間并提高生存率，病人感覺更舒服5/8/202430呼吸機參數調節5.4.3氣道釋放通氣（APR）為CPAP與IPPV的結合通氣模式，即呼吸機提供一個低頻率的通氣，頻率一般設置為2～3次/分，吸氣時間6～20秒，潮氣量為1500～2500ml，在低頻通氣的吸氣相和呼氣相均允許自主呼吸主要用于急性限制性肺疾病患兒的呼吸支持和撤機過渡時5/8/202431呼吸機參數調節5.4.4持續氣道正壓通氣（CPAP）自主呼吸時，呼吸機使患兒氣道基線壓維持在一定正值水平根據病情調節正壓水平，一般不高于15cmH2O主要用于因肺內分流量增加引起的低氧血癥，患兒呼吸頻率以及呼吸強度必須尚可嚴重循環衰竭、低血容量、肺氣腫和氣胸等禁用5/8/202432呼吸機參數調節5.4.5呼氣末正壓通氣（PEEP）在呼氣末期使呼吸道壓力保持在一定的正值水平與CPAP區別是在呼吸機輔助通氣的基礎上進行作用機制、通氣方法、適應征同CPAP5/8/202433呼吸機參數調節5/8/202434呼吸機參數調節6.ARDS時的肺保護性通氣策略減少氣壓傷限制容積傷允許性高碳酸血癥小潮氣量(5-6ml/kg)增加肺容積：適當的呼氣末正壓“肺開放”觀念PEEP增加至30cmH2O，維持30秒5/8/202435呼吸機參數調節7.1監測體溫和尿量等生理指標的監測胸部望診，聽診X線胸片血流動學監測血生化監測呼吸道分泌物的生物學監測5/8/202436呼吸機參數調節7.2監測通氣量分鐘通氣量＝潮氣量＊呼吸頻率潮氣量受很多因素影響，每次潮氣量都可能不同分鐘通氣量在衡量通氣效率時意義更大5/8/202437呼吸機參數調節7.3血氣監測動脈血氣目標：FiO2<0.5，PaO2保持＞60mmHg，PH7.32-7.50通過血氣了解機械通氣的效果，指導參數的調節，了解患兒的酸堿平衡情況機械通氣后1小時應復查血氣穩定后每日仍應復查1～2次撤機前后也應復查5/8/202438呼吸機參數調節7.4呼出氣二氧化碳監測肺泡氣PCO2與PaCO2幾乎相等，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)基本可反映PaCO2機械通氣時呼出氣二氧化碳僅比PaCO2低3～4cmH2O5/8/202439呼吸機參數調節8通氣參數的調節(復調)

血氣分析結果應調節的呼吸機參數綜合參數平均氣道壓分通氣量(L)低氧血癥FiO2↑－－TI↑(吸/呼↑，頻率不變)↑－RR↑(方波通氣)↑－PIP↑+PEEP↑(兩者差值不變)↑－高碳酸血癥RR↑+TI↓(吸/呼不變)－↑PIP↑+FiO2↓↑↑PEEP↓+FiO2↑↓

－低氧血癥合并高碳酸血癥PIP↑↑

↑RR↑(吸氣時間不變，吸/呼↑)↑

↑5/8/202440呼吸機參數調節9機械通氣的并發癥人機對抗：對因處理，常用鎮靜劑咪唑安定(0.1mg/kg/h)，肌松劑維庫溴胺氣壓傷:間質肺氣腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫脫管或堵管:濕化器的溫度，拍背吸痰，痰液稀釋氧中毒:長時間吸入高濃度氧所致，肺部、眼睛器官功能損害：心輸出量降低和低血壓、應激性潰瘍、水鈉潴溜、腦血流減少等呼吸機相關性肺炎:嚴格無菌操作5/8/202441呼吸機參數調節10.1呼吸機的撤機指征需行機械通氣的原發病明顯好轉穩定呼吸循環系統功能穩定咳嗽反射、吞咽功能恢復呼吸頻率應降至生理頻率范圍，SIMV頻率低于生理頻率的1/3，吸氣峰壓低于20cmH2O，壓力支持水平低于8cmH2O，PEEP＜5cmH2O吸氧濃度小于0.4時PaO2>60mmHg，SaO2>85%潮氣量>15ml/kg