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文檔簡介

國家醫保結算管理制度第一章總則第一條目的和依據依據國家相關法律法規以及上級主管部門的要求，訂立本制度，規范醫院國家醫保結算管理工作，保障醫保基金的合理使用和管理。本制度依據《中華人民共和國醫療保險法》《醫療保障行政懲罰事項規定》等相關法律法規。第二條適用范圍本制度適用于本醫院全部相關部門和人員，包含各級領導、醫務人員、財務人員、信息科技人員等。本制度適用于本醫院與醫保經辦機構之間的結算管理工作。第三條定義醫保結算：指通過醫保基金進行醫療費用的支出與結算的過程。醫保結算管理：指醫保結算的過程中需要遵守的規定和管理要求。醫保基金：指由國家設立、用于支出醫療費用的專項基金。第二章醫保結算管理的重要流程第四條醫院結算備案管理醫院應依照規定，向所在地醫保經辦機構進行結算備案登記。醫院結算備案管理包含醫院基本信息的備案、醫療服務項目的備案、費用標準的備案等內容。醫院需要定期更新、申報醫療服務項目的新增或修改，并定時完成備案手續。第五條患者身份驗證醫院在接待患者時，應當準確驗證患者的醫保身份信息，包含醫保卡號、姓名、社會保障號碼等。醫院應建立完善的患者醫保身份驗證機制，確保患者的醫保身份信息真實準確。對于醫保身份信息不明或存在疑問的，醫院有權要求患者供應相關證件或進行進一步核實。第六條診療項目與費用管理醫院應依照國家醫保目錄及規定，供應符合標準、合理的診療項目和服務。醫院不得隨便加添或更改醫保目錄之外的診療項目，不得以非法手段取得醫保資金。醫院應確保診療費用的合理性，不得超出國家訂立的費用標準。第七條病案首頁和費用清單管理醫院應依照規定，及時完整填寫患者的病案首頁和費用清單。醫院需要建立健全的病案首頁和費用清單管理制度，保證信息的真實性和準確性。醫院應加強病案首頁和費用清單的審查工作，發現不合規的內容應及時進行整改和報告。第八條醫保結算申報與審核醫院應依照規定的時間節點將醫保結算信息進行申報。醫保經辦機構應依照相關流程和標準對申報的醫保結算信息進行審核。醫保經辦機構對未通過審核的醫保結算信息，應及時通知醫院并予以合理說明。第九條醫保結算支出與追償醫保經辦機構依照結算信息審核通過后，應及時支出醫保結算款項給醫院。醫保經辦機構對超出規定的醫保結算費用或存在問題的費用，應進行追償和處理。醫保經辦機構與醫院應建立完善的結算支出與追償的溝通機制，及時解決相關問題。第三章監督與懲罰第十條監督機制醫保經辦機構應建立醫保結算管理的監督機制，定期對醫院的結算管理工作進行檢查和評估。醫保經辦機構有權要求醫院供應相關結算資料和信息。醫院應樂觀搭配醫保經辦機構的監督工作，進行合法合規的醫保結算管理。第十一條懲罰措施對于涉嫌違反醫保結算管理制度的醫院或個人，醫保經辦機構將依法進行行政懲罰，并追究相應的法律責任。行政懲罰的具體措施包含警告、罰款、暫時停止醫保結算資格等。醫保經辦機構有權對醫院進行經濟懲罰，并納入醫保黑名單，限制其參加醫保結算活動。第四章附則第十二條本制度的解釋和修改本

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