護理管理質量檢查評分表被檢查單位：檢查者：得分：日期：年月日項目檢查方法檢查內容標準分值評分標準扣分存在問題護理組織管理︵15分︶查閱資料現場提問1.在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，設總護士長或護士長，負責衛生院及轄區村衛生室（所）的護理管理工作，明確崗位職責，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。有護理工作中長期規劃和年度計劃、總結，相關人員知曉主要內容（提問護理管理人員2名）2不符合要求扣1分/項，未建立護理組織體系不得分2.建立健全護理管理工作規章制度、護理質量考核標準、護理常規、健康教育、技術操作規程及臨床護理服務規范、標準等，護理人員知曉相關內容（提問2人）3不符合要求扣1分/項3.實施責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，制定責任制整體護理工作方案與具體措施34.建立護士崗位責任制，有明確的護士崗位工作職責、工作規程、質量標準，護理人員知曉相關內容（提問2人）25.建立護理質量控制體系，落實崗位職責和管理目標考核，實施各層次護理管理人員考核評價機制。開展各級護理質量檢查、評價，對存在問題及時反饋，落實整改36.不斷完善護理績效考核方案，體現多勞多得、優績優酬，對各層次護理管理人員定期開展考核評價，考核結果與績效分配掛鉤，護士知曉認可，滿意度高（提問2名護士）2不符合要求扣1分/項，無績效考核方案不得分護理人力資源管理︵10分︶查閱資料現場提問7.按護理崗位職責要求，合理配置護士，設置病房的衛生院實際護床比不低于0.4:1，每名護士平均負責的患者不超過8人，護士數量合理配置、動態調配，以保障護理質量和患者安全3不符合要求扣1分/項8.實施護士崗位培訓及在職繼續教育培訓考核，有培訓計劃、實施記錄、考核分析等49.建立護士檔案管理，定期督查審核護士資質，依法執業。做好實習帶教管理工作，護理實習同學應當在護士指導下開展有關工作3不符合要求扣1分/項，發現資質不合格不得分消毒隔離︵15分︶現場查看、查閱資料10.護理人員儀表端莊，著裝整潔符合要求，佩戴胸牌、頭花，不戴首飾，指甲短、清潔，堅守崗位、熱情接待、耐心解答（查2名護士）1不符合要求扣1分/項11.各工作區域（辦公室、治療室、換藥室、護士站、值班室、庫房等）環境清潔、安靜、舒適、安全；床單元清潔、整齊、規范、無破損，每周更換被服一次；用物擺放規范、清潔、標識清晰212.嚴格執行消毒隔離制度、遵守無菌技術操作規程；各種消毒液定期更換，標識清楚，無菌物品消毒方法、使用、存放符合要求213.物品柜清潔、整齊、規范，無菌物品與非無菌物品分開放置，標識清楚，無過期物品，嚴格執行一人一針一管，一次性無菌物品開啟注明責任者及時間，在24小時內使用3不符合要求扣1分/項，有過期物品扣2分，未執行一人一針一管不得分14.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期、時間、責任人，按無菌要求保存2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。盛放用于皮膚消毒的碘酒、酒精的容器等，應密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝消毒液碘酒、酒精、安爾碘、雙氧水等，啟封后注明日期、時間、責任人，使用時間不超過7天3不符合要求扣1分/項，物品有過期、超時使用扣2分/項15.醫用垃圾和生活垃圾正確分類，加蓋放置；污被服、污衣物加蓋放置，不落地2不符合要求扣1分/項16.供應室區域管理規范，清洗消毒流程符合要求；有菌、無菌物品分開放置；滅菌后物品放置符合要求，標識清楚；各項消毒監測、記錄符合要求2藥品、儀器、設備管理︵10分︶現場查看17.病區藥品基數固定，分類、定點放置，藥柜清潔，藥品擺放有序，使用原包裝，無過期、變質、變色藥品；不同品種藥品及相同藥品不同劑型不得混裝，毒、麻、精神藥品做到“五專”（專人負責、專柜、專鎖、專用登記本、專用處方），合格率達100%，用后及時記錄并補充；每班清查有記錄4不符合要求扣1分/項，有過期藥品扣2分/項18.儀器設備消毒管理規范，定期保養，性能良好；有操作流程、運行標識、責任人2不符合要求扣1分/項現場操作考核19.護士熟練掌握各種搶救儀器操作，具有應急能力（徒手心肺復蘇技術、簡易人工呼吸器使用技術、氧氣吸入技術、口鼻吸痰技術等護理操作）（現場考核2名護士）4不符合要求扣1分/項，操作不合格扣2分/人急救車管理︵5分︶現場查看20.急救車專人管理，做到“五定一及時”，每周大查對，并有記錄。急救藥品物品、齊全、不混裝、無過期，高危藥品須有高危標識；物品、儀器應急狀態良好、完好率達100%3不符合要求扣1分/項，藥品物品有過期、儀器未達應急狀態扣2分/項21.嚴格執行急救車封條管理，班班交接，記錄齊全；備有平面圖、CPR流程圖、復蘇板2不符合要求扣1分/項護理文書書寫︵10分︶查閱病歷22.使用醫學術語，表述準確，記錄內容客觀、真實、準確，及時、完整、規范，如搶救記錄必須于搶救結束6小時內補記，不得采用涂改、刀刮、膠粘、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡2不符合要求扣1分/項，搶救記錄未按時完成不得分23.醫囑單必須有醫生簽名，護士在執行醫囑單、高危藥品、輸血、皮試時如實填寫執行時間并簽全名，不能在同一時間內記錄兩種藥物過敏試驗的結果，試驗結果陽性者應有明顯標記3不符合要求扣1分/項，未雙簽名扣2分/項24.護理記錄單按護理級別，及時觀察病情，內容真實準確，與患者情況相符合，記錄患者病情變化和實施的護理行為，突出重點，體現護理程序的運用及專科特點，護理措施得當，有效果評價，記錄符合要求3不符合要求扣1分/項25.體溫單40-42℃之間用紅筆填寫入院、手術、分娩、轉入、出院、死亡等，時間具體到分鐘，以24小時制記錄，正確繪制體溫、脈博、呼吸；發熱患者體溫追蹤符合要求，物理降溫、脈搏短絀、心率、使用呼吸機患者繪制方法正確；各項目填寫正確、規范、及時，符合要求2不符合要求扣1分/項臨床護理質量︵35分︶查閱資料現場提問26.依據《分級護理指導原則》制定符合本機構的分級護理制度，有護理質量評價標準，至少每年開展一次護士分級護理制度的培訓教育，護士應掌握分級護理內容，對分級護理落實情況進行檢查，對存在問題有改進措施2不符合要求扣1分/項現場查看27.根據患者的個性化護理需求制定護理措施，加強護患溝通，做好健康宣教，并能幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內容228.實施“以病人為中心”的責任制整體護理，每名責任護士分管患者平均不超過8個，落實基礎護理和重癥護理，護士掌握患者病情及護理重點（十知道），為患者提供專業、規范的護理服務3不符合要求扣1分/項，分管患者超過8個不得分29.嚴格執行查對制度，對患者進行操作前必須有兩種身份識別；嚴格執行患者服藥、注射、輸液的查對制度，減少操作差錯。2不符合要求扣1分/項，發生查對錯誤不得分30.嚴格執行給藥規程，正確使用治療卡、輸液卡、口服藥卡等，認真填寫執行時間并簽全名2不符合要求扣1分/項31.根據病情，監測生命體征及病情變化，記錄及時、準確、規范；按時巡視病房，發現病情變化及時處理，正確執行醫囑，各種治療、護理到位，執行各項護理技術操作，均應向患者或家屬進行告知，溝通有效232.病區有護理安全警示標識，如藥物過敏標牌、氧氣瓶空/滿標識、沖洗液標識、防壓瘡等2現場查看提問33.制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案、工作流程，采取多種形式主動告知就診患者跌倒風險及防范措施并有風險評估記錄，落實防止跌倒、燙傷等安全措施，如走廊扶手、危險地帶警示、地面防滑標識、防燙傷標識等（提問2名護士）2不符合要求扣1分/項34.制定壓瘡風險評估與報告制度、工作流程、壓瘡診療與護理規范，嚴格執行防范壓瘡各項措施，做好交接班，有記錄風險評估及措施情況（提問2名護士）2查閱資料35.針對重點人群、重點環節制定完善護理安全管理措施，對在護理安全管理中存在的問題進行追蹤和成效評價，職能部門至少每季度開展1次護理質量安全評價，總結分析，持續質量改進。236.建立護理查房制度和疑難危重病例討論制度及流程，定期組織開展護理查房、病例討論，有相關工作記錄2查閱資料現場考核37.制定并落實臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范，包括常用基礎護理操作及常見專科患者護理技術操作并發癥的預防與處理規范，至少每季度進行1次臨床常見護理技術操作考核評價，有針對性地加強技術操作培訓（考核護士2人）3不符合要求扣1分/項，操作不合格扣2分/人查閱資料現場查看38.手術室管理規范，完善手術室工作規度、流程、質量考核標準等，護士掌握并嚴格執行。認真執行手術室與病房交接管理制度，患者術前、術中、術后交接記錄清楚，項目填寫客觀、真實、齊全，有交接者簽名2不符合要求扣1分/項查閱資料現場考核39.建立有重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的護理應急預案和處理流程，如跌倒和墜床、用藥錯誤、身份辨識錯誤、轉運意外、導管意外等，定期開展應急培訓和演練（至少考核1項護理應急演練）3不符合要求扣1分/項，演練不合格扣2分查閱資料40.開展