高危病人的麻醉前準備手術相關專業的發展

臨床麻醉面臨的新挑戰？醫療設施的進步+手術技能的提高→既往"不能手術→手術"！老年病人手術和麻醉逐年增加,>80歲的老年病人增加更顯著！腦干等禁區縱隔等巨大腫瘤部分晚期腫瘤顯微鏡腔鏡第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天麻醉專業的發展

麻醉設備進步+實施和管理水平提高→原"不能麻醉"→麻醉！臨床麻醉從手術室病人→門診麻醉和監護麻醉(缺乏人員和技術)心梗腦梗并后遺癥90歲以上高壽老年人多器官功能不全新生兒手術門診介入治療室內科第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天誤區與困境指望病人及家屬知曉風險“有風險但生命不保卻沒有想到！”

指望手術醫師知曉風險“我手術能做,風險讓麻醉醫師告訴！”指望相關專業的內科醫生：

心內科醫生：可以耐受麻醉和手術！手術恢復后再檢查確診！神經內科醫生：目前病情穩定！可以耐受麻醉和手術！呼吸內科醫生：可以實施全身麻醉！只要避免術中缺氧！第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天困境:忽視或沒有認識到麻醉和手術引起或加重“病理生理狀態”困境:一旦出現醫療糾紛,陷入家屬和“相關專家”的質疑之中？靜息狀態下的“穩定”與麻醉手術過程中的“非穩定”麻醉前情況穩定且手術常規進行第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天中樞神經系統（腦梗死、暈厥）疾病

心血管系統疾病

極高危猝死病人

呼吸系統疾病主要內容第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床病例

●男性,77歲,因復發性疝擬行手術治療.

○現病史:3周前腦梗死復發住院治療,現偶感頭昏、頭痛.因疝復發轉普外治療.

○既往史:2年前腦梗死,

無后遺癥;約10年前腰椎壓縮性骨折;高血壓20余年

○麻醉會診:神清、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常規：Hb150g/l，HCT48%;拜阿司匹林+川弓嗪治療→建議調整血壓1周,神內會診!

○神內會診:目前病情穩定！可以耐受麻醉和手術！

○麻醉:⊙麻醉前用藥:luminal0.1g+scopolamine0.1mg;

⊙誘導和維持:丙泊酚+芬太尼+阿曲庫銨;維持:丙泊酚+瑞芬太尼腦梗死擇期手術第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天○體征:誘導前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管時BP170/110mmHg→切皮前血壓90-100/60-75mmHg,持續30min;P變化顯著:52-104次/min○蘇醒期:術畢自主呼吸恢復,保護性反射恢復,30min轉入ICU○ICU:3h后未蘇醒+雙側瞳孔不等→急行MRI:右側大面積腦梗死→急救72h后死亡！●嚴重糾紛:⊙醫療事故？(病情穩定+專科醫師說可以耐受麻醉和手術！)

⊙外科說常規手術！麻醉說常規麻醉！ICU說老人麻醉后常見腦梗！

第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天鑒定：

手術有適應癥,操作無異常！麻醉方法正確！

問題:術前準備不充分;麻醉誘導血壓波動可能與腦梗死復發有關---必須重視已存腦梗死圍術期復發的風險!如何評估和準備?第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腦梗死復發的危險因素與準備

●腦梗死復發多與圍術期病理因素或基礎疾病有關！○長期臥床：盡量下床活動和運動肢體！○發生腦梗死一個月內接受麻醉和手術：推遲擇期手術！

○麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！★研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復發率顯著增高第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天⊙高血壓患者下列情況是造成圍術期腦梗死的危險因素：

◎病程大于20年(血管病理改變！)

◎舒張壓長期高于100mmHg

◎沒有治療者或治療但血壓波動較大者

◎圍術期如果出現較長時間低血壓(下降>30%)則腦梗死發生率50%↑☆臨床研究:不論年齡、性別和類型,高血壓與腦梗死的發生呈正相關!☆多國家多中心研究表明:高血壓是公認的腦梗死最重要的獨立危險因素第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天⊙控制高血壓：穩定5-7d

◎降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下

◎降壓藥首選鈣拮抗劑、ACEI和β受體阻滯藥

☆大宗病例研究表明:合理調控高血壓患者血壓,其腦梗死的風險性下降30%

☆歐洲的一項多臨床資料顯示:成人血壓控制在130-140/70-80mmHg,老年人血壓控制在140-150/80-90mmHg可以明顯降低圍術期腦梗死發生率

☆新近研究表明:高血壓雖是腦卒中首要危險因素,但低血壓更易誘發腦梗死!第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天○糖尿病：是圍術期腦梗死的的第三個獨立危險因素⊙糖尿病人加重高血壓、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成的機率！

⊙圍術期血糖控制目標：8~10mmo/L☆循證醫學認為：圍術期血糖8~10mmo/L重要臟器并發癥和死亡率最低！○呼吸道感染可從多個環節激發凝血過程,促使血管內凝血及血栓形成☆研究表明:老人長期臥床易并發呼吸道感染→圍術期腦梗死↑→控制感染！第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

○酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、PLT聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性↑

★臨床觀察表明:①引發圍術期腦梗死的第一個獨立危險因素

②多導致青年、中年突發腦梗死○吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起Bp↑,PLT聚集和血栓形成

★偱證研究表明:①成為圍術期腦梗死的第二個獨立危險因素

②比酗酒的危害更大,使缺血性中風的風險增

加3-4倍

戒煙與禁酒:建議至少2W以上！第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天該類擇期手術的麻醉時機

●病程1M內腦梗死患者麻醉和手術→“加重病情”

○研究表明：腦梗死患者腦動脈自我調節能力需3~4W恢復“正常”.

○臨床顯示：腦梗發生病程越短，圍術期病理生理因素影響越大！

第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天高危腦梗死擇期手術

●男性,68歲,因膽囊結石、膽囊炎反復發作擬行手術治療.

○現病史:1W前膽囊炎發作住院治療,近幾天感頭昏、手發麻.禁食5d,睡眠差!

○既往史:高血壓20余年,間斷治療○麻醉訪視:神清、訴頭昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺聽診無異常！○神內會診:可以耐受麻醉和手術！建議術后頸部超聲和腦MR！

第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

○手術醫生和病人家屬強烈要求手術→第二天常規全身麻醉下膽囊切除術手術!

○但術畢病人2h意識未恢復→蘇醒延遲？→MRI+全院會診：腦梗死！●糾紛:⊙家屬:全身麻醉失誤導致病人昏迷！

⊙醫院:疾病病理過程(MRI:腦梗死;頸部B超:頸動脈、椎動脈狹窄）第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天專家意見：

手術的適應證和操作正確！麻醉方法和急救處理恰當！

主要問題①麻醉評估和準備不足(患者頭昏和手麻等異常表現未重視！)②未告知麻醉和手術引起腦梗死的風險！第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天●麻醉管理相關因素

○非適度腦灌注壓：低血壓(有創動、靜脈監測)○非適度腦灌注量：低血容量和低血壓；過度通氣致腦血管痙攣(PETCO2)○非適度血液稀釋度(Hct和Hb監測)○過度通氣的利弊？

⊙目前認為：過度通氣可以適度降低顱內壓（一般1~1.5h）

⊙但不適度過度通氣：PaCO2<25mmHg時存在以下問題

◎增加了冠狀血管收縮的敏感性→誘發心肌缺血！

◎增加了腦血管收縮的強度→降低腦灌注壓和灌流量→誘發腦梗死！第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天手術種類腦梗死危險性(%)有頸動脈狹窄或有癥狀者的普外手術2.7既往有腦梗死病史的普外手術2.1既往有TIA行CABA手術7.8單或雙側頸動脈狹窄

50%行CABA手術2.5-5.0頸動脈阻塞者行CABA手術6.9頸動脈狹窄的頸部手術6.8有癥狀的椎-基底動脈狹窄者行手術5.9手術種類與腦梗死發生第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天●既往有腦梗死病史者實施麻醉手術腦梗死復發率高●既往TIA者實施手術腦梗死發生率高●有頸動脈狹窄或閉塞者手術腦梗死發生率高●有癥狀的椎-基底動脈狹窄者行手術腦梗死發生率高第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天●有“腦缺血”發作者

○原則上應停止手術,實施防治措施,再實施麻醉手術

○進行必要的相關檢查

◎血常規：Hb、HCT、血小板

◎血液流變學：血黏滯度

◎血生化中的血糖、血脂

◎頸動脈超聲、腦MIR、腦血管造影或成像

●有癥狀的頸動脈狹窄或狹窄（阻塞）≥70%

○先行頸動脈剝脫或頸內動脈支架術→其他手術★歐洲研究:頸動脈內膜剝脫術是防止腦梗死發生的有效方法→風險降低2/3

第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天該類擇期手術的麻醉時機

●原則上應推遲擇期手術！

○必要的檢查:了解頸、椎動脈和腦血管結構和功能(超聲、MRI和腦血管成像)

○相應的準備和處理！

第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天●男性,41歲,因左股骨干骨折擬行手術治療.

○現病史:3天前因勞動時突然暈倒導致左股骨干骨折.近5年來勞累后偶感胸悶、氣短，休息后好轉，未做檢查;進食差,睡眠無異常.

○既往史:無心血管疾病史和中樞神經系統疾病.

○麻醉前訪視:神清,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心臟聽診心尖部收縮期雜音,ECG顯示左室高電壓、T波低平(請結合臨床！)，血凝血功能和生化以及血常規無異常.

暈厥第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天○硬膜外麻醉:常規穿刺和麻醉平面T8~S5○異常:硬膜外追加劑量2%lidocaine10ml5min后,BP下降至70/50mmHg,P110次/min,病人訴心慌→加快輸液+麻黃堿10mg→血壓無明顯升高后靜注多巴胺2mg+西地蘭0.2mg→胸悶、呼吸急促→ECG示室性心動過速？(150次/min)→BP60/40mmHg+意識消失→緊急插管+多巴胺→心臟驟停○搶救:心肺腦復蘇→1.5h后放棄搶救.●嚴重糾紛:⊙家屬:麻醉事故！("病人進手術室時好好的+手術未做")

⊙醫院:◎麻醉選擇和實施無差錯！◎猝死！(麻醉意外！)第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天尸檢：肥厚性心肌病專家意見：

手術的適應證和麻醉方法選擇正確！

主要責任①麻醉評估和準備不足(暈厥的原因是什么?)②麻醉處理和搶救多處錯誤病人死亡！第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天該類擇期手術的麻醉思考

●麻醉評估：暈厥的原因？如何防治？●麻醉選擇：原則上肥厚性心肌病選擇全身麻醉

○緊張、疼痛和心動過速可加重左心室流出道梗阻！

○椎管內麻醉、低血壓誘發左室流出道痙攣！●麻醉處理：○β激動劑+強心藥→誘發和加重流出道痙攣！○血容量的補充+心率和心律的控制存在不足！第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天○暈厥

⊙突發性、短暫性、一過性的意識喪失而昏倒,并在短時間內自然恢復.

⊙原因:◎反射性暈厥:頸動脈竇性暈厥、直立性低血壓性暈厥(體位性低血壓)、排尿性暈厥、仰臥位低血壓性暈厥。◎心源性暈厥:SSS綜合征、心動過緩-過速綜合征;F4和肥厚性心肌病、缺氧發作;左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。◎腦源性暈厥:TIA、腦血管疾病、高血壓腦病、中毒等◎其它：過度換氣綜合征，低血糖，嚴重貧血、哭泣性暈厥等

⊙麻醉對策:◎明確暈厥原因(排除致命性的原發疾病)

◎相應麻醉前準備和處理！◎麻醉前告知風險！◎采用合理的麻醉方法和避免原則性的處理錯誤！第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天心血管系統既往心梗擇期手術病例

●女性,69歲,因膽囊炎反復發作1周擬行手術治療.

○現病史:2年來勞累后反復心前驅壓榨感,藥物治療;CTA檢查右冠狀動脈和左前降支重度狹窄,近期心絞痛發作頻繁,即于2周前入院行冠狀血管支架術,效果較好;1周前膽囊炎發作,藥物治療同時轉入普外擬行手術治療.○既往史:高血壓病史10余年；膽結石膽囊炎病史4年.○麻醉會診:⊙神情、肥胖(76kg);Bp140/90mmHg、P62次/min;ECG示T波低平;心臟彩超:左室活動幅度低+EF45%

⊙麻醉風險大但可以耐受本次麻醉;停用拜阿司匹林和波立維！

○心內科會診:目前病情穩定！可以耐受麻醉和手術！

第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天○全身麻醉:

⊙麻醉前用藥為:atroping0.5mg+luminal0.1g

⊙誘導和維持:常規2%propofol2mg/kg→BP下降至70/40mmHg,P100次/min,給予ephedrine10mg→methoxamine2mg→BP上升至170/110mmHg,P54次/min,并出現頻發室性早搏→lidocaine70mg+propofol100mg→BP逐漸下降,P進行性減慢→緊急插管+多巴胺→心臟驟停

⊙搶救:心肺腦復蘇→心臟無法復跳！嚴重糾紛:⊙醫院:麻醉誘導期間心肌梗死復發！搶救無效！

⊙家屬:“心內專家會診可以耐受麻醉,肯定是麻醉事故！”

第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天鑒定:

擬行手術治療膽囊炎是正確的，但時機選擇錯誤！

主要責任:

①圍手術期心梗的風險估計和注備不足！②麻醉處理和搶救過程中用藥原則性錯誤！第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天該類擇期手術的麻醉時機

●麻醉手術時機：支架手術后1M內原則上不實施擇期手術！

○支架術后心肌再灌注損傷,且心功能恢復需3~4W!○2~4W內冠狀動脈可以產生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期)

!○繼續使用拜阿司匹林和波立維！●麻醉處理：仍有按照缺血性心臟病的麻醉原則處理！

○支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問題！○原則上降低氧耗+增加氧供！第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天該類擇期手術的麻醉思考

●心梗患者非心臟手術:

○擇期麻醉和手術時機原則上：4W后！

⊙現在不把心梗3~6M作為麻醉手術禁忌癥⊙但心梗后需4W恢復心功能⊙心肌應激性在1~4W內最高(避免心律失常！)○需重視的高危因素：應延期且充分準備的病人！

⊙左主干90%以上(全閉！)

⊙右主干和前降支或回旋支70%以上(多支病變！)

⊙EF≤30%或循環功能不全(SBP≤90mmHg!)

⊙心律失常(缺血性心律失常！)

第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天●以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛,繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征●高危冠脈綜合征:

○既往心絞痛病史患者

○近年發現的易被麻醉醫生忽視的新的疾病或綜合征！

急性高危冠脈綜合征第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

⊙代謝綜合征:◎腹部肥胖或超重

◎致動脈粥樣硬化血脂異常(高TG及HDL-C低)

◎高血壓

◎胰島素抵抗或葡萄糖耐量異常

⊙X綜合征:◎有勞累型心絞痛癥狀

◎心電圖運動試驗陽性(ST段缺血型下移≥0.1mm)

◎冠狀動脈造影正常◎多見于絕經期婦女

第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天麻醉手術時機：原則上推遲手術！

○行Holter監測、CTA或冠狀動脈造影!○預防性內科藥物：

⊙β受體阻斷劑+鈣拮抗劑：倍他洛克+硝苯地平

⊙使用拜阿司匹林和波立維！

該類擇期手術的麻醉時機

第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天極高危猝死病例

●現病史:一42歲男性患者,因反復咳嗽治療療效不佳擬行無痛纖維支氣管鏡檢查.●既往史:5年因勞累時心慌ECG檢查示頻發室性早搏;2年前心臟彩超示右心室肥厚！●體檢:體形正常,BP120/98mmHg,P88次/min,R20次/min,心臟聽診無異常.肺濕啰音●麻醉:入呼吸功能室后開放靜脈,監護儀ECG、SpO2(偶發室性早搏);麻醉前靜脈推注Atr0.1mg;Lid表面麻醉+靜注Pro,患者意識消失后行纖支鏡檢查---●異常:當纖支鏡刺激隆突進入支氣管時患者有嗆咳動作,即追加Pro1mg/kg患者平靜→推進至右支氣管擬取活檢的部位,患者SpO2逐漸下降至90%→出現頻發室性早搏→退鏡→面罩給氧+靜推Lid1mg/kg→室速→MgSO40.5g→室顫---

第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天●救治:緊急氣管內插管→心肺腦復蘇---

●轉歸:搶救1.5h后放棄救治---

●醫院:心源性猝死(致心律失常性右室心肌病:ECG+尸檢)!●麻醉科:所有擬實施無痛檢查麻醉患者均行ECG檢查和監測！

●為什么:不就是做個檢查嗎，還出了風險？●為什么:是何疾病都沒搞清楚，還危及生命？

第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天⊙青年高危心源性猝死:ECG多異常！(易忽視的而本應重視的ECG異常者)

○心肌病:尤其是特發性心肌病

○重癥病毒性心肌炎:病毒感染+多發生心律失常！

○致心律失常性右室心肌病(ARVC):勞累性室性心動過速或左束支傳導阻滯、右心室肥厚伴局部擴張

○Brugada綜合征:心臟結構正常、ECG特征性的“三聯征“:右束支阻滯、Ｖ1－V3ST呈下斜形抬高、T波倒置,多形性室速

麻醉前我們認識其風險了嗎？第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天該類擇期手術的麻醉思考

麻醉和手術時機：原則上推遲

○懷疑以上綜合征或疾病時：B超、Holter監測

○內科治療：防治心律失常，但對猝死沒有確切的防治效果！

⊙β受體阻斷劑：倍他洛克

⊙胺碘酮

○安置自動復律除顫器(ICD)或射頻消融:目前有效的方法！

第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天心律失常需安置起搏器病例●女性,52歲，因子宮肌瘤擬行手術治療.

○現病史:頭昏約8個月,例假經血量多,B超檢查子宮肌瘤,婦科擬行手術治療.

○既往史:心慌且發朦史，休息后緩解，未作特殊治療！

○麻醉會診:⊙神情、消瘦;Bp120/80mmHg、HR58次/min;心臟彩超:無異常;ECG示Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯

⊙建議安置起搏器！

○心內科會診:建議長程動態心電圖檢查！但目前耐受麻醉和手術！

第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天○病人和婦科醫生考慮費用，未安置起搏器○腰硬聯合阻滯:

⊙常規麻醉前用藥+常規一點穿刺法

⊙12min后麻醉平面T7~S5,BP84/50mmHg、HR52次/min→加快輸液+麻黃堿10mg→病人訴心慌、胸悶→面罩加壓給氧,但HR降至40/分、

BP60/40mmHg→意識消失→插管+異丙腎上腺素,心臟驟停,+氨茶堿→HR6

0次/分、BP110/80mmHg→但意識未恢復→ICU

●糾紛:⊙麻醉會診建議安置起搏器,為何未安裝？(如果危及生命,我們會安裝!)

⊙麻醉以及搶救費用:“心內專家會診可以耐受麻醉，肯定是麻醉事故！”

第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天該類擇期手術的麻醉時機

●安置起搏器的時機：術前24h~術后1W！

國外術前1d安置:觀察起搏器的功能及對病人的影響！國內常麻醉前安置:部分功能障礙；部分病人的心率不是最適心率！●需安置起搏器的高危病人：

○影響循環系統功能的竇性心動過緩:HR≤50次/min(發朦、暈倒、心慌)○病態竇房綜合征、阿-斯綜合征！○Ⅱ°Ⅱ型及Ⅲ°房室傳導阻滯

○完全性傳導阻滯(左右束支)或高度傳導阻滯(右束支+左前分支傳導阻滯)

○Holter顯示：陣發性室性心動過速或房顫伴短陣房速○某些疾病:心衰、頸動脈竇高敏綜合征、特發性Q—T延長綜合征

第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統重度呼吸功能障礙病例●

一例62歲男性患者,左上肺腫塊累及氣管,擬行手術治療.“余無異常”

○麻醉:

常規麻醉前用藥;靜脈全身麻醉+雙腔氣管插管術下行左全肺切除;術中阻斷左主氣管時,PAW明顯升高,但SpO2尚能維持95%左右,術畢意識、自主呼吸恢復,脫機困難→轉入ICU,最后因呼吸衰竭死亡！○復習病歷:

⊙動脈血氣為PaO260mmHg,PaCO253mmHg.

⊙CT顯示右胸膜增厚,順應性下降,同時顯示右肺邊緣部分囊形變!

第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天糾紛:

術前外科和麻醉科沒有告知風險

術前評估和診斷不明確！鑒定:

為手術禁忌癥！

麻醉醫生術前評估不當！

第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天●診斷:一例2歲的斜視患兒,術前診斷明確,“余無異常”

麻醉:常規麻醉前用藥;氯胺酮靜脈全身麻醉下手術,手術開始5min,呼吸急促,心率增快,SpO2持續下降至8%左右,明顯紫紺,緊急面罩給氧,但阻力大,聽診患兒雙肺痰鳴音,邊給氧邊吸痰,給予長托寧+地塞米松,心率增快,SpO2明顯改善,繼續手術,10min后又出現紫紺和呼吸困難,聽診雙肺痰鳴因+哮鳴音,再次停止手術,吸痰+茶堿類藥,但2min后出現喉痙攣,緊急肌松藥+氣管內插管術---.暫停手術,探討原因高氣道反應病例第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天轉歸:1h后自主呼吸恢復、清醒、保護性反射恢復,即拔出氣管導管,在吸痰和掙扎過程中再一次出現缺氧、喉痙攣,緊急給予肌松藥+咪唑安定,持續面罩給氧,30min后完全清醒,生命體征穩定監護1h后轉入病房

◆糾紛:

患兒術前3天感冒,“僅表現為咳嗽+血WBC升高”,為何搶救？

術前感冒有風險,為何術前未告知？麻醉術前準備不足！◆鑒定:主要責任為麻醉前評估不足和準備不足！第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天●麻醉前呼吸功能的臨床評估●靜態肺功能評估:即通氣力學的評估●肺實質功能評估:血氣分析、CO彌散率、肺通氣－灌流掃描●儲備功能的評估：心肺聯合功能即運動試驗★臨床研究表明:四個方面彼此不可相互替代,麻醉前應綜合考慮！★大宗研究顯示:靜態肺功能檢查僅對術中呼吸功能的維護有臨床價值!

實質功能和儲備功能對預測術后呼吸功能維護有重要價值！該類擇期手術的麻醉評估關注點(四個方面)

第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床評估●既往史:哮喘史、老慢支、自發性氣胸史、支氣管擴張等咯血疾病史？●現病史:現疾病對呼吸功能的影響；并發呼吸道感染的情況

○高氣道反應是氣道炎癥的間接反映

○感冒3d內高氣道反應性明顯增強！●個人史:活動能力、營養狀況與體重應該受到重視！訪視病人請使用您手中的聽診器！第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天○營養狀況與體重:體重過快下降者則對麻醉和手術的耐受力明顯降低!

⊙實施非開胸手術術后呼吸衰竭的發生率高達25%

⊙實施肺減容手術不能脫離呼吸機的發生率高達40%☆法國的一項臨床研究表明:COPD一個月內體重下降10%以上,☆新近研究表明:1M內體重下降超過15%,則麻醉循環和呼吸事件上升25%第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天靜態肺功能●臨床意義:僅反映肺通氣力學的改變●具體指標

○肺容量:包括不可再分的VT、補吸氣量(IRV)、補呼氣量(ERV)和RV4個容積；包含2個以上容積的深吸氣量(IC)、VC、FRC和TLC4個肺容量

○通氣功能:MVV、FEV1及占預計值的百分數、殘總比(RV/TLC)

★研究表明:

MVV、FEV1及RV/TLC是評定靜態肺功能的主要參考指標研究肺功能檢查報告

第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

國內靜態肺功能評定標準

呼吸功能評定MVV%RV/TLC%FEV1%正常

75

35

80輕度損害60-7436-5055-70中度損害45-5951-6540-54重度損害30-4466-8025-39極重度損害

29

81

24●國內靜態肺功能綜合評定標準

○重度:三項中至少有兩項達重度損害

第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天肺實質功能●臨床意義:主要判斷患者的氧合功能●具體指標

○血氣分析

○肺一氧化碳彌散率(DLCO)

○肺通氣－灌流掃描★大宗資料:肺實質功能評估對高危病人圍術期安全具有更高的臨床價值提出檢查項目第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天血氣分析：國內外常用○動脈血氣:反映肺泡氣與肺循環之間的氣體交換情況.臨床價值包括:

⊙指導氧療

⊙機械通氣各種參數的調節

⊙指導補充酸堿緩沖藥物和電解質

⊙評估肺實質功能及預后!○靜脈血氣:反映體循環通過各組織微循環與組織進行氣體交換○某一組織的動靜脈血氣的差別:反映該組織氣體代謝和血液灌注

第54頁,共61頁，2024年2月25日，星期天☆研究表明:動脈血氣分析能客觀反映肺呼吸功能+肺功能損害的性質和程度!☆大宗資料:PaCO2是衡量肺泡通氣量最直接的指標.其原因:①CO2彌散能力大于氧分子20倍,不存在彌散障礙②靜動脈血PCO2僅差6mmHg,靜動脈分流量對PCO2的影響小(PaCO2＞50mmHg高度提示術后可能出現脫機困難)☆臨床資料:PaO2反映了肺的彌散能力!

(PaO2＜60mmHg表明肺實質功能嚴重障礙→可能出現脫機困難)第55頁,共61頁，2024年2月25日，星期天心肺聯合功能(呼吸循環