輸尿管結石的微創治療一、輸尿管結石的分類1.解剖學分段輸尿管上起自腎盂，下終止于膀胱三角，全程粗細不均，有三個生理狹窄。第1個位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm；第2個狹窄位于輸尿管跨髂血管處，直徑約0.3cm；第3個狹窄在進入膀胱內壁處，此三個狹窄是尿路結石容易嵌頓處。依此三個狹窄，可將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動脈處；盆段，自髂動脈到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁內斜行至膀胱粘膜、輸尿管開口。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2.影像學分段在臨床工作中，為了便于影像學上輸尿管結石位置的描述，通常也將輸尿管分為三段，其分段標志為骶髂關節。第一段即上段輸尿管，從腎盂輸尿管連接處到骶髂關節的上緣；第二段即中段輸尿管，從骶髂關節上緣到骶髂關節下緣；第三段即下段輸尿管，從骶髂關節下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二、輸尿管結石的大小目前而言對輸尿管結石大小的分類尚沒有統一的標準。輸尿管結石的大小是制定治療方案時的重要參考依據之一，因此有必要將結石大小分類，并依據結石的大小選擇適當的治療手段，以達到最大的治療效果和最小的治療損傷。參考國外文獻報道，并參照保守治療、排石治療、PNL、SWL、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術治療的適應癥，將輸尿管結石分為三類：直徑≤6mm的結石、直徑為7-10mm的結石以及直徑>10mm的結石。在選擇治療方法時應同時考慮結石所在位置、結石的成分、形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。具體可見本指南中有關輸尿管結石治療部分。第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、輸尿管結石的成分輸尿管結石90％以上是在腎內形成而降入輸尿管，原發于輸尿管的結石，除非存在輸尿管梗阻病變，一般很少見。所以輸尿管結石的成分與腎結石成分大致相同。了解輸尿管結石的成分，進行術后結石成分的分析，有助于選擇合適的預防手段，防止結石復發第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天四、輸尿管結石的診斷方法㈠影像學診斷方法1.B超

B超檢查簡便、經濟、無創傷，可以發現2mm以上的輸尿管結石（包括陰性結石），了解結石的位置和大小、集合系統的擴張程度、腎皮質厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可以作為輸尿管結石的常規檢查方法。對腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢查。2.尿路平片（KUB）90%以上的輸尿管結石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查，可以大致確定結石的位置、形態、大小和數量。根據結石在平片上的密度，可以初步判定結石的成分。KUB上的高密度影有時需與膽囊結石和腹腔內的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結鈣化等相鑒別，此時可加行側位片或IVU。3.靜脈尿路造影（IVU）IVU一般應結合KUB進行，此項檢查可以了解尿路的解剖結構，進一步明確結石在輸尿管的位置、結石引起的尿路梗阻情況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發現KUB上不能顯示的陰性結石，并能與腹腔內的鈣化影相鑒別。4.CT掃描螺旋CT平掃診斷尿路結石的敏感性為97%，特異性為96%，準確率為97%。5.逆行腎盂造影（RGP）屬于有創檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優點是顯影清楚，不受腎功能的影響，可以顯示X線不顯影的陰性結石，了解結石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除結石下方輸尿管梗阻和狹窄。6.磁共振尿路成像（MRU）7.放射性核素第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天五、輸尿管結石的治療治療原則目前治療輸尿管結石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術、腹腔鏡及開放手術、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術治療均可取得滿意的療效。微創治療失敗的患者往往需要開放手術取石。腹腔鏡手術是微創的，可作為開放手術的替代方法，這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結石位于輸尿管狹窄段的近端。第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療原則第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1.1排石療法輸尿管結石占泌尿系結石33%-54%，其中60%-80%可自行排出：（1）橫徑<5mm90%；>6mm15%；>8mm個別（2）上段22%；下段71%（3）自然排石時間---大多3周內，平均17天（4）對腎功能的影響：如對側腎功能正常，2—3周內藥物治療自然排石是安全的。第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1.2排石治療適應征結石直徑小于等于0.6cm。結石表面光滑。結石以下尿路無梗阻。結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。特殊成分的結石，對尿酸結石和胱氨酸結石推薦采用排石療法。經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術后的協助治療。第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1.3排石方法⑴一般治療方法：①飲水：每日飲水2000～3000ml，晝夜均勻。②適當運動。⑵常用藥物①α受體阻滯劑：臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。②堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉等，③鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻斷鈣離子通道。⑶中醫中藥中醫藥治療遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、標本兼顧”的原則。常見四個證型：①濕熱下注，②氣滯血瘀，③腎氣虧虛，④腎陰虧虛。⑷注意事項治療時間以4周為宜，如癥狀加劇或4周后無效則應改用其它療法。第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2.1ESWL不同部位輸尿管結石處理的難易程度不同，排石率有差異。AUA指南（1997）中顯示美國的一組報道，17,742例輸尿管近段結石SWL治療后83％的患者結石完全排出，平均治療1.40次；9,442例輸尿管遠段結石，SWL治療后無石率為85%，平均治療1.29次。EAU指南（2008）中一組Meta分析資料顯示輸尿管近段，中段，遠段結石在行SWL治療后的結石清除率分別為82%，73%，74%。第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2.2ESWL指征適應征：一、腎結石1.單個結石≤2cm。2.結石2-3cm，碎石前可留置雙J管。3.鑄型或多發結石，綜合治療，即PCNL+ESWL+URS。4.下盞結石≤1cm。5.難碎結石（胱氨酸、一水草酸鈣結石)＜1.5cm。6.孤立腎結石＞1.5cm，術前放置雙J管。二、輸尿管結石＜1cm。三、膀胱結石，病情不允許或拒絕手術者。四、尿道結石：尿道結石不能推入膀胱或缺腔內碎石設備或拒絕手術者。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2.2ESWL禁忌證：絕對禁忌：1.結石遠端尿路梗阻。2.基質結石。3.腎盞憩室結石。相對禁忌癥：1.腎下盞結石＞2cm。2.肥胖者（體重超過標準體重一倍以上）；脊椎畸形或肢體攣縮不能按要求擺體位者。3.結石嵌頓者。4.伴有不能治愈的出血性疾病或心肺肝腎功能嚴重不全；傳染性疾病活動期；糖尿病未控制者。5.孕婦；未育女性輸尿管下段結石，避免損傷卵巢；未育男性尿道結石，注意保護睪丸。第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2.3ESWL經驗輸尿管支架的放置：大多數輸尿管結石原位碎石治療即可獲得滿意療效，由于放置輸尿管支架管或將結石逆行推入腎后再行碎石與原位碎石排石率無統計學差別，故建議ESWL時不放置輸尿管支架，插管僅用于結石較小或陰性結石通過插管注射造影劑輔助定位。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2.3ESWL經驗治療次數和治療間隔：由于輸尿管結石在尿路管腔內往往處于相對嵌頓狀態，周圍缺少一個有利結石粉碎的水環境，與同等大小的腎結石相比，粉碎難度較大。因此，SWL治療輸尿管結石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數，但同一部位每次治療沖擊數不超過2500次,治療間隔時間目前無確定的標準，但多數學者通過研究組織損傷后修復時間認為間隔時間為10～14天。治療2～3次無效時改用URS或PNL治療。第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2.4ESWL并發癥(1)血尿(2)腎絞痛(3)發熱(4)石街形成：需要積極處理，包括石街的ESWL、URS、PCN等，解除梗阻，保護腎功能。(5)急性腎損傷：包括腎包膜下血腫、腎周血腫、腎挫裂傷等。(6)消化道出血、穿孔、咯血、腹主動脈瘤破裂：少見。(7)其他：皮膚瘀斑，尿潴留等。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.1輸尿管鏡取石碎石術1）鏡體大小目前常用的半硬性輸尿管鏡的末端為6-8F。從輸尿管鏡的末端到近段（目鏡端），鏡體的直徑不斷增大，一般為7.5-11.2F。常用的半硬性輸尿管鏡的工作長度為31-43cm,而且，由于其增強了最大偏向性，更容易到達輸尿管上段和腎盂內，順利實施對整個上尿路的檢查和治療。2）導光和攝像系統3）器械通道目前常用的半硬性輸尿管鏡的器械通道為2.2-5.5F。一般而言，至少有一個器械通道為3.4F,以保證常規的輸尿管鏡操作器械（≤3F）通過，同時留有足夠的空間進行液體灌注。具有雙通道的半硬性輸尿管鏡目前已被臨床廣泛應用，可以同時插入兩個操作器械，確保操作方便，同時獲得清晰的手術視野和圖像。4）輸尿管鏡末端大部分半硬性輸尿管鏡的末端為卵圓形或者圓形。光滑的三角形斜面末端，有利于輸尿管鏡末端進入輸尿管開口。第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.2URSL適應征1.中下段輸尿管結石，保守治療無效。2.上段輸尿管結石，ESWL無效，或停留時間比較長，可能有輸尿管水腫結石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時將結石用灌注液沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL或PCN。第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.2URSL禁忌癥1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴重疾病不適合手術和傳染性疾病活動期的患者。2.結石遠端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決。3.尿道狹窄尿道擴張不成功。4.泌尿系統急性感染性疾病，需先行控制。5.身體嚴重畸形，不能擺截石位；前列腺增生硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡。6.女性月經期。第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.3操作1）術前準備：預防性使用抗生素使尿液無菌。手術間常規配備x線透視和B超設備。2）麻醉：根據病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.4操作技巧患者取截石位，先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后，將安全導絲插入輸尿管，然后在導絲的引導下導入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導絲直視下進入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管口是否需要擴張，取決于輸尿管鏡的粗細和輸尿管腔的大小。如果進入輸尿管口困難，可應用輸尿管氣囊擴張器或者金屬擴張器對輸尿管開口和壁間段進行擴張。目前，一般多采用氣囊擴張器來擴張輸尿管，因為氣囊擴張器對輸尿管黏膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴張器的直徑為F3～F8不等，長度150cm，膨脹后的氣囊長度為4～10cm，最大直徑為F12～F30。在應用時，可以根據輸尿管開口和壁間段的大小和長度，選用合適型號的氣囊擴張器。目前應用現代的半硬性輸尿管鏡(F6～F8)，通過監視器在直視下直接進入輸尿管，一般多不需要進行輸尿管口的擴張。半硬性輸尿管鏡沿導絲逆行進入上尿路的過程中，利用注射器或者液體灌注泵調節灌洗液體的壓力和流量，保持手術視野清晰。對于輸尿管中、上段結石或者UPJ處結石或較大的結石碎片，應盡量減小灌洗液體的壓力，或者應用阻攔結石上移的輔助設備如：Ntrap、stonecone等阻攔結石后再進行碎石，以防止結石滑落回腎盂或者腎盞內。第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.4輸尿管支架管的操作技巧輸尿管支架管可替代導尿管引流膀胱內尿液，增加輸尿管鏡操作敏感度。輸尿管鏡進入輸尿管扭曲段，可置入輸尿管支架管導引。輸尿管鏡到達結石下方可置入輸尿管支架管，保持輸尿管低壓，防止結石移位，碎片逃逸。部分病例術中可留置輸尿管支架管替代雙J管，出院時拔除，減少病人不適及經濟負擔。第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.5病歷第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1.URSL輸尿管撕裂點擊經典案例第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.5輸尿管軟鏡碎石術①適應證：輸尿管結石，尤其是輸尿管上段結石；伴有輸尿管扭曲、硬鏡不能到達結石部位的患者；極度肥胖的患者；伴有輕度出血傾向或不能停用抗凝藥物的的患者。②禁忌證：嚴重的全身出血性疾病；嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術；未控制的泌尿道感染；嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決。③術前準備：術前準備與開放手術相同。術前需行尿細菌培養及藥敏試驗，若尿培養有細菌存在，選擇敏感的抗生素治療；術前單次使用廣譜抗生素預防感染。手術間配備X線透視設備。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.6操作方法：使用膀胱鏡或輸尿管硬鏡向輸尿管插入導絲至腎盂。導絲盡量越過結石部位，可在透視下監測導絲的位置，如導絲于結石處受阻，可沿導絲插入輸尿管導管作為支撐繼續上插導絲并越過結石。此導絲作為安全導絲。透視下經安全導絲插入輸尿管鞘，再經其放置第二條工作導絲，退出通道鞘內芯，直視下及透視下順工作導絲放置輸尿管軟鏡并到達結石部位。輸尿管通道鞘可以擴張輸尿管，改善灌流和清晰度，降低腎內壓，有利于結石的排出和輸尿管軟鏡的反復進出。但輸尿管通道鞘可能會導致輸尿管粘膜損傷、穿孔和術后狹窄等并發癥。目前大部分輸尿管軟鏡的尖端直徑小于7.5F，可以無需擴張輸尿管口和通道鞘而直接入鏡。輸尿管軟鏡在進入輸尿管口遇到困難時，可在前進時輕輕旋轉輸尿管軟鏡，往往能克服這一障礙。如仍不能進入輸尿管，可予擴張輸尿管口或留置輸尿管通道鞘。找到結石后，控制操作手柄使鏡體末端保持零度位置插入光纖。使用200μm或365μm激光傳導光纖傳導鈥激光，將結石粉碎成直徑小于2mm碎石。鈥激光可以粉碎各種成分和密度的結石。第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.7并發癥1.輸尿管粘膜損傷2.輸尿管穿孔3.輸尿管粘膜撕脫或輸尿管斷裂4.術后發熱和感染5.術后腎絞痛6.輸尿管狹窄或閉鎖7.膀胱輸尿管返流第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.8并發癥處理：1）輸尿管軟鏡損傷：輸尿管軟鏡損傷最常見于光纖對工作通道的破壞，為防止光纖尖端插傷工作通道，插入光纖時應保持輸尿管軟鏡為0°；使用光纖套和保證激發激光時能看到光纖尖部，避免激光損傷工作通道。2）術中并發癥：黏膜下損傷及假道：放置雙J支架管引流。輸尿管穿孔：小的穿孔可放置雙J支架管引流2~4周，如穿孔嚴重，應進行手術修補(輸尿管端端吻合術等)。輸尿管黏膜撕脫：為最嚴重的急性并發癥之一。術中盡量將結石粉碎，避免使用套石籃。需開放手術治療（自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術或回腸代輸尿管術等）。3）術后并發癥：感染：術前需行尿培養及藥敏試驗，術前積極治療明顯的尿路感染，感染控制后再行手術治療，術中勿高壓沖洗，術后應用敏感抗生素積極抗感染治療。輸尿管狹窄：輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、易導致輸尿管狹窄。術中盡量避免輸尿管損傷。需行輸尿管狹窄內切開或狹窄段切除端端吻合術治療。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天目前，URSL是否需常規放置雙J管仍存在爭議。如有下列情況需放置雙J管：1）輸尿管損傷或穿孔；2）輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；3）較大的嵌頓性結石（＞1cm)；4）伴有息肉形成；5）伴有輸尿管狹窄，有（無）同時行輸尿管狹窄內切開術或擴張術；6）較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需待術后排石；7）碎石不完全或碎石失敗，術后需行ESWL治療；8）伴有明顯的上尿路感染；9）孤立腎；10）由于輸尿管口細小入鏡失敗，留置雙J管擴張，1周后再行輸尿管鏡治療。一般放置雙J管1~2周，如同時行輸尿管狹窄內切開術，則需放置4~6周3.9雙J管第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.10輸尿管鏡輔助設備：監視及攝像系統：包括視頻輸出屏幕、視頻轉換裝置及保留記錄裝置，用于手術中術野監控及視頻保留。引導導絲：常見的有斑馬導絲、超滑導絲等，以石蠟油或水為潤滑媒介，用于輸尿管鏡手術中進鏡過程引導方向。取石鉗：術中配合碎石設備，通過輸尿管鏡取出結石。阻石裝置：術中用于阻止結石向近端移動，放置于結石近端，提高清石效率。引流導管：包括各種體內外引流導管，如：直輸尿管導管、雙豬尾輸尿管導管等，用于體內外引流。第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.11碎石器械的選擇①氣壓彈道碎石

其優點是使用安全和有較好的性價比。但是結石碎片向尿路近端移位，可能會降低結石的清除率，置入結石網或特殊的收集裝置，如StoneCone等，可以防止結石移位。對于輸尿管下段結石效果確切。②超聲碎石

臨床可應用于中下段輸尿管結石的治療。體外研究表明粉碎和清除結石的效率明顯優于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石。③激光碎石

目前被用于體內的激光碎石術主要包括釹-釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光器和鈥-釔鋁石榴石（Ho:YAG）激光器。

激光器組織穿透深度不超過0.8mm，極大地減少了多余的熱損傷；引起的結石移位風險遠低于氣壓彈道碎石術；激光光纖必須與結石表面相接觸；如果作用于集合系統粘膜，可能會引起輸尿管或腎盂穿孔，但并無證據表明會增加狹窄的發生率。灌注時，在保證視野清晰的前提下，應最大限度地調低灌注液的壓力及流速。第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.12防止結石移位的方法①錐型導絲（Stonecone）②阻石網籃（Ntrap）③多層折疊阻石膜（PercSysAccordion）④利多卡因凝膠⑤套石籃（stoneretrievalbasket）⑥近端氣囊（PassportBalloon）⑦真空負壓吸引裝置⑧頭高臀低位第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.13病歷（URSL術后腎包膜下血腫）點擊經典案例第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4.1經皮腎鏡取石碎石術（PCNL）絕大部分輸尿管結石能夠通過ESWL或者輸尿管鏡取石術治療，但這兩種方式的成功率均極大程度上取決于結石遠端輸尿管的通暢與否，輸尿管狹窄、扭曲均影響治療效果。考慮到順行經皮腎途徑下，輸尿管鏡僅能到達腰4至腰5水平，因此輸尿管中下段結石不考慮行PNL治療。在2007版《尿石癥診斷治療指南》里，除尿酸結石首選溶石治療以外，其他成分的輸尿管上段結石在治療選擇上，依次考慮原位或上推后ESWL、輸尿管（硬鏡或軟鏡）取石術、PNL。第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4.2輸尿管結石PCNL治療的適應證1.輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結石。2.ESWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結石，包括尿流改道患者。3.結石長徑在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻較重。4.合并腎結石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經皮穿刺腎造瘺（PCN）一并處理者。第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4.3禁忌證：未糾正的全身出血性疾病。嚴重心臟疾病或肺功能不全，無法耐受手術者。未控制的糖尿病或高血壓病。結石近端輸尿管扭曲嚴重者。服用抗凝藥物者，需要停藥2周，復查凝血功能正常者才能安排手術。輸尿管結石PNL治療操作方法基本同于腎結石PNL治療方法，由于輸尿管細長，內鏡的選擇一般為輸尿管鏡，因此輸尿管上段結石PNL治療多選擇微造瘺PNL（MPNL）。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4.4手術步驟：逆行插入輸尿管導管至結石處，防止碎石過程中結石下移，同時也可以逆行造影或注水協助X光或者B超定位穿刺。一般選擇中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目標腎盞后，引入導絲，擴張后建立經皮腎通道，放入內窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結石后，留置雙J管以及腎造瘺管引流。輸尿管上段結石引起上尿路梗阻，輸尿管上段以及集合系統擴張積水，利于經皮腎穿刺，PNL治療成功率高，有報道顯示PNL治療輸尿管上段結石，結石清除率在90%-100%，尤其是大于1cm長徑的嵌頓性輸尿管上段結石，PNL治療的成功率明顯高于ESWL，或者URSL。第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4.4超聲引導下PCNL注意要點：1.超聲探頭顯