一例精神分裂癥患者的護理1相關知識2基本資料3病史回顧4服藥情況5護理評估6護理診斷目錄護理目標及措施71第章相關知識相關知識

精神分裂癥的定義：是一組病因未明的重性精神病，多在青壯年緩慢或亞急性起病，臨床上往往表現為癥狀各異的綜合征，涉及感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動的不協調。患者一般意識清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病過程中會出現認知功能的損害。病程一般遷延，呈反復發作、加重或惡化，部分患者最終出現衰退和精神殘疾，但有的患者經過治療后可保持全愈或基本全愈狀態。2第章基本資料基本資料曾用藥：奮乃靜，博思清入院診斷：1.精神分裂癥

入院異常檢查：全胸片示兩肺紋理增粗，白細胞偏低3.09*10^9/L護理級別：精神二級，軀體二級管床醫生：額55姓名：ey

年齡：65性別：女文化：的聯系人：二月入院時間：3第章病史回顧主訴(代):漸起憑空聞語，疑被害，被議論36年，加重1年。1982年無明顯誘因漸自言自語起精神異常，主要表現為憑空聽到有人說話，議論她，要害她，經常，行為異常，夜間不睡覺，無故吵鬧至醫院門診治療，診斷為“精神分裂癥”，予奮乃靜治療。病史回顧4第章護理評估護理評估生命體征:T:36.3℃R:18次/分P:74次/分BP:130/74mmHg隨機血糖：8.8mmol/L聽力：一般飲食：普食，進食較軟食物睡眠：近期約3-7小時排泄：大便4-7一次，有時需借助開塞露小便正常自理：需督促料理個人衛生皮膚情況：左側胸部、左側大腿根部有一淤青精神檢查：目前精神癥狀較豐富，存在幻聽、關系妄想被害妄想，意識清晰，注意部分集中，被動接觸，話多，內容雜亂無邏輯，思維散漫，情感不協調，意志力減退，行為較亂，無自知力。既往史:無特殊過敏史:暫無個人史:無特殊家族史:無特殊病區內表現：易激惹，存在關系妄想，與病友吵架，個人衛生需要督促，治療依從性不佳，偶有謾罵他人，溝通較差，睡眠質量較差，便秘，有沖動傷人行為護理評估

討論：患者存在的精神癥狀：憑空聽到有人說話，議論她----幻聽認為有人講自己的壞話，主要是鄰居人的聲音，議論她----關系妄想病友爭吵，稱女病友召集一群男人管她，稱她就是一個胎兒，還沒成型，怎么能害我，你們不要勸我，我不知道，她就是要害我，她們都嫌棄我，對我不好----被害妄想晨抽血時訴：“我不抽，我沒病----無自知力認為別人是來監視她、管她的;自訴：“你們都是這些人派來控制我的”----關系妄想“媽媽給我買的衣服不知道去哪了，他們都收走了，不給我”----被竊妄想被動接觸時有時會大喊大叫，謾罵他人，有時會小聲哭泣，哭著訴：“我生活的一點意思沒有，我女兒不會這么對我，我很傷心?！?---情感波動不穩（易激惹、情感脆弱）護理評估煩亂行為調查表：綜合得分分，屬中度行為異常改良巴氏指數評定表：總分分屬中度功能障礙老年護理等級評估表:護理等級評定表:二級護理評估沖動風險評估表：總分6分，屬高度風險噎食風險評估表：總分13分，屬中度風險自殺風險評估表：總分7分，屬中度風險出走風險評估表：總分4分，屬中度風險跌倒風險評估表：總分9分，屬高度風險壓瘡風險評估表：總分18分，屬輕度風險5第章服藥情況藥物名稱藥物劑量藥物作用腺苷鈷胺片0.5mg2/tid治療白細胞減少癥銀杏酮脂分散片0.15g1/tid活血化瘀，適用于冠心病、心絞痛氯硝西泮片1mg0.5/晚鎮靜，適用于失神發作奧氮平10mg2/晚抗精神病，改善病人精神癥狀利可君片40mg2/tid預防、治療白血球減少癥及血小板減少癥氟哌啶醇注射液5mg肌注1/中控制興奮躁動、敵對情緒服藥情況6第章護理診斷1、有跌倒的風險：與體位性低血壓、駝背、畸形腳有關護理診斷2、睡眠型態紊亂：與環境不適應、睡眠規律紊亂有關3、有沖動的風險：與被害妄想、被控制妄想、缺乏自知力等關6、潛在并發癥：腸梗阻與長期便秘有關5、治療依從性差：與幻聽、妄想、自知力缺乏等有關。4、語言溝通障礙：認知障礙有關8、生活自理能力缺陷：與行動不便及精神衰退有關。護理診斷7、有噎食的危險：與患者吞咽能力及口腔情況有關9、感知的改變：與精神分裂癥有關10、潛在危險性皮膚完整性受損：與需長期臥床休息有關11、營養失調:低于機體需要量，貧血有關7第章護理目標及措施護理目標及措施1、有跌倒的風險：與體位性低血壓、駝背、畸形腳有關護理目標：住院期間不發生跌倒護理措施：1.將患者常用的物品放在其隨手可得的范圍內。

2.根據患者的身高和實際需求調整病床的高度，固定好床腳剎，攙扶其上床休息，拉上床欄。3.進出廁所由護理員看護，以防起身時跌倒4.保持病室光線明亮，地板干燥，如遇擦地面有水漬及時擦干，保持通道障礙物，墻面有扶手。5.教會其起床三部曲，醒來后先躺5分鐘，再坐5分鐘，下地后先站5分鐘，然后再走。7.平時也要加強巡視，做好日常生活護理如：協助洗澡、睡覺穿脫衣服，攙扶如廁端飯、倒水等隨時給予患者必要的幫助。

8.給患者穿合適的鞋子護理目標及措施

2、睡眠型態紊亂：與環境不適應、睡眠規律紊亂有關護理目標：患者睡眠得到改善，能按時入睡，保證睡眠7---8小時/天護理措施：1.評估導致病人睡眠型態紊亂的具體原因，監測病人具體睡眠時數。

2.堅持帶動病人早晚做操、戶外活動。督促患者自己洗洗衣服，在活動室內散步。由于病人喜歡獨處，開展康復活動時，多調動病人的積極性，鼓勵病人多看歌詞本，唱唱歌，減少白天臥床、睡眠。

3.幫助病人適應生活方式或環境的改變。夜間睡眠時，可以先看會電視，等到21點后再睡。除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。4.進行心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁程度，從而改善病人的睡眠。

4.向病人介紹有關睡眠和失眠的知識，老年人睡眠形態紊亂是常見的。

6.為病人創造良好的住院環境：保持環境安靜，溫度適宜，避免強光刺激

護理目標及措施

2、睡眠型態紊亂：與環境不適應、睡眠規律紊亂有關護理目標：患者睡眠得到改善，能按時入睡，保證睡眠7---8小時/天護理措施：7.護士巡視病房是要做到“四輕”，即說話輕、走路輕、關門輕、操作輕。

8.盡量減少或消除影響病人睡眠型態的因素；如治療軀體、精神不適和疾??；及時處理好病人的排泄問題。協助醫生調整影響睡眠規律的藥物種類、劑量或給藥時間。

9.夜間巡房時，觀察病人睡眠時，防止病人蒙頭睡覺或假睡。

護理目標及措施3、有沖動的風險：與妄想、知覺障礙等有關與對環境不熟悉，敵對情緒有關護理目標：患者在住院期間不發生沖動傷人、自傷及毀物行為，能合理控制情緒。護理措施：1.評估患者暴力行為危險的嚴重程度，及時清除身邊的危險物品。2.將患者安置在靠近護士站的病房，密切觀察患者言語、表情、防沖動。3.建立治療性信任關系，對患者傾訴要積極主動聆聽，幫助患者分析導致情緒不穩的原因，認可患者感受，從談話中尋找患者有無情緒異常的表現以提供必要的幫助。4.護理時避免刺激性語言，不要跟著患者，發現患者情緒不穩時把其安置在安靜的環境內，滿足其合理的要求。5.情緒激動無法控制自控時及時約束，避免發生攻擊破壞行為。及時評估患者妄想內容有無泛化，防止傷害到其他患者及護士。護理目標及措施3、有沖動的風險：與妄想、知覺障礙等有關與對環境不熟悉，敵對情緒有關護理目標：患者在住院期間不發生沖動傷人、自傷及毀物行為，能合理控制情緒。護理措施：6.做好基礎護理工作，是獲得良好治療效果的必要前提神分裂癥患者常常沉浸于幻覺、妄想癥狀之中，顧不上料理自己的生活，蓬頭垢面，衣不遮體，甚至一部分發展為精神衰退、懶散、生活不能自理。因此，做好患者飲食、衛生、睡眠等基礎護理工作尤為重要，是獲得良好治療效果的必要前提。

7.加強藥物治療的護理，及時發現藥物的不良反應服藥治療是一個漫長的過程，且藥物在治療精神癥狀的同時，又有著許多嚴重的不良反應，因此，對應用抗精神病藥物治療的患者應加強護理

8.不要在患者面前議論他人的事情或低聲耳語，以避免引起患者的猜疑，而強化其妄想內容。當工作人員被涉及時，切忌過多解釋，應減少或避免接觸，并注意安全;當同室患者也被涉及為懷疑對象時，應及時分開病室

9.出現由幻覺引起的自殺、自傷、沖動傷人等情況時，及時采取安全防范措施并交班。

10.理解患者的感受，不爭辯說話的對象是否存在，不在患者面前竊竊私語或說笑，減少不良刺激。

在適當時機，給予健康教育，對其病態體驗提出合理解釋，注意其情緒反應護理目標及措施4、語言溝通障礙：與妄想、情感障礙、思維形式障礙、認知障礙有關護理目標：能夠簡單與病友及工作人員溝通，正確表述自己的情況護理措施：1.和病人建立非語言的溝通信息：利用紙和筆、字母、手勢、點頭、鈴聲；使用帶圖或文字小卡片；每日進行非語言訓練

2.當病人有興趣時要耐心聽，對于病人的攻擊語言要保持冷靜

3.忽略無法改變的想法或話語

4.學會從病人的只言片語中找到“信號癥狀”5.理解患者的感受，不爭辯說話的對象是否存在

6.接觸過程中，避免激惹患者，若患者出現不耐煩情緒及時停止接觸，讓其發泄情緒，注意防護，不要誤傷他人護理目標及措施5.治療依從性差：與幻聽、妄想、自知力缺乏等有關。護理目標：患者愿意配合治療和護理，聽從醫護人員的安排。護理措施：1.掌握患者病情，建立良好的護患關系。精神科患者通常意識清楚，智能完整，患者常常不暴露思維內容，戒備心強，與患者建立良好的護患關系，取得信任，平?？梢阅托牡暮完懩棠塘牧奶?，從他感興趣的話題入手。2.尊重患者的人格，體諒患者的病態行為，對患者的精神癥狀予以理解接納，不嘲笑、歧視患者，對患者的觀點和想法不批判，理解患者的真實感受。對奶奶真誠，日常生活中盡量滿足她的合理要求并給予患者更多的選擇，使其有一種被尊重感。3.護士嚴格執行操作規程，發藥速度宜慢，注意力高度集中，發藥到手，看服到口，服后檢查口腔、舌下、頰部及水杯，確保藥物到胃。4.認真評估患者不愿合作的原因，并采取相應措施。比如陸奶奶不喜歡洗澡，今后需要找出原因，耐心的勸說，告訴他保持衛生整潔的重要性。護理目標及措施4、潛在并發癥：腸梗阻與長期便秘有關護理目標：患者掌握預防便秘的方法，能定時如廁排便。護理措施:1.養成定時排便的習慣,與患者共同制定排便表，即使無便意也應堅持定時去廁所。

2.多給病人吃含纖維素高的飲食，水果如香蕉、梨等。

3.每天至少應保證水的攝取量，也可每天空腹喝一杯溫水，每天飲水量有1500-2000ml?？崭癸嬎蓪ε疟阌写碳ぷ饔?，反射性地引起排便。

4.適當參加運動，每天要有30-60分鐘的鍛煉，特別是要進行腹肌鍛煉，以便增強腹部肌肉的力量和腸蠕動，也可教會腹部按摩，由右上腹向左下腹輕輕推按，以促進其腸蠕動。