等級醫院評審藥事組關注內容

藥劑科郭金耀2015.10等級醫院評審藥事組關注內容Contents基本概念及理念評審方法及相關要點準備條塊分析

2015年醫政督導檢查反饋

等級醫院評審藥事組關注內容醫院評審的定義：醫院評審是根據醫院分級管理標準，對醫院質量和持續改進情況進行院外評價的制度。新的《三級綜合醫院評審標準(2011版)》的評審原則：

新的《三級綜合醫院評審標準(2011版)》的評審方針：

新標準核心精神：

以評促建，以評促改，評建并舉，重在內涵。政府主導，分級負責，社會參與，公平公正。安全、有效、經濟用藥、保證患者安全。一、基本概念及理念等級醫院評審藥事組關注內容4

醫院藥事管理核心保證藥品質量臨床藥物治療質量-合理用藥、安全用藥藥學技術服務質量一、基本概念及理念等級醫院評審藥事組關注內容

醫院藥事管理目標達到對臨床用藥全過程有效組織實施與管理醫院藥學轉型和藥師觀念與職責轉變：面向臨床，以病人為中心、服務患者。建立適宜的醫院藥學和臨床藥師人才梯隊，充分發揮藥師的專業技術作用一、基本概念及理念等級醫院評審藥事組關注內容對藥事管理的要求

對藥事管理的要求評審重點—質量、安全、服務、管理、績效對醫院總體藥事和藥物使用管理的評審而非僅僅藥劑科的工作突出技術性，重視臨床藥學的發展對臨床用藥的全過程質量監控管理規范，變人管為制度管一、基本概念及理念等級醫院評審藥事組關注內容7制度重在落實流程重在合理檢查重在整改整改重在糾正培訓重在效果一、基本概念及理念寫你應該做的做你所做寫的內涵建設品質改進等級醫院評審藥事組關注內容8同質檢查系統追蹤檢查原則“以人為本，以病人為中心”總原則聚焦問題——規程設計依據評審條款——結果評判準繩思維模式——整體、系統、連貫和可持續結論共識——多層面、多維度、跨專業、邏輯二、評審方法及相關要點準備等級醫院評審藥事組關注內容9條款檢查要點關注制度（職責、規程）建立實施過程實施過程管理實施過程管理效果（動態）實施過程管理效果可持續性效果穩定在6個月以上二、評審方法及相關要點準備等級醫院評審藥事組關注內容10檢查方式特點不固定單一檢查對象，多個患者類似經歷組成追蹤路線由個案追蹤問題，引出系統追蹤（藥事和質量）

訪談對象多層同一事項多科室同一問題多角度（醫、藥、護、技、管、患）二、評審方法及相關要點準備等級醫院評審藥事組關注內容11檢查重點尋找制度執行中的缺陷針對性培訓針對性監管完善體系、取得效果二、評審方法及相關要點準備等級醫院評審藥事組關注內容檢查結果判定A檔B檔C檔持續改進ABc基本要求落實、考核持續改進等級醫院評審藥事組關注內容管理學構想有制度有落實

有制度

DCAB

有監管有結果

有改進有成效

檢查結果判定等級醫院評審藥事組關注內容

藥事管理系統追蹤（案例）藥事管理組織藥品管理合理用藥藥物安全性檢測

臨床藥學服務質量與安全管理基本藥物政策抗菌藥物等管理等級醫院評審藥事組關注內容藥事管理系統追蹤圖等級醫院評審藥事組關注內容藥事管理系統追蹤圖等級醫院評審藥事組關注內容藥事管理系統追蹤圖等級醫院評審藥事組關注內容藥事管理系統追蹤地圖等級醫院評審藥事組關注內容藥事管理系統追蹤圖等級醫院評審藥事組關注內容藥事管理系統追蹤圖等級醫院評審藥事組關注內容藥事管理系統追蹤圖等級醫院評審藥事組關注內容22藥事管理與藥物治療學委員會人員組成（文件準備）制度（藥事管理制度、藥品遴選制度、各種藥品的臨床使用管理辦法、國家基本藥物的使用規定）（文件準備）記錄（會議記錄、培訓記錄）計劃、總結、持續改進可能采用的檢查辦法：文件審查（內容、人員知曉、取文件時間）二、評審方法及相關要點準備等級醫院評審藥事組關注內容23記錄文檔記錄（本、筆記、參加人）；冰箱溫度（記錄、目錄、預調配、報警）；庫房溫濕度記錄；效期藥品記錄；藥品銷毀管理；…………二、評審方法及相關要點準備等級醫院評審藥事組關注內容24訪談+演示藥庫安全（消防演練）；藥品召回；藥師審方發藥；病區患者、護理人員、醫生；看似、聽似、高危；抗生素應用；

…………二、評審方法及相關要點準備等級醫院評審藥事組關注內容25追蹤+現場查看退回藥品；ADR；麻醉藥；藥品短缺；基數藥品；藥師/護士的發藥交代；院內網公示及藥事會結果；

…………二、評審方法及相關要點準備等級醫院評審藥事組關注內容26員工訪談是否了解這個制度，復述制度概要；是否參加過相關培訓？培訓內容？根據制度中的內容考察執行的一致性和符合性；員工參與度要高；這個工作由誰來負責？是如何做的？可現場進行演示。演示的人員均為現場指定，看到誰問誰。

…………二、評審方法及相關要點準備等級醫院評審藥事組關注內容27(一）藥事管理相關資料檔案（二）藥品采購供應、儲存養護等管理（三）藥品調劑管理（四）處方點評工作（五）臨床藥學工作（六）抗菌藥物管理（七）臨床科室（病區）用藥管理（八）藥品質量監督管理（九）藥學信息管理（十）藥學部質量與安全管理三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容28（一）藥事管理相關資料檔案檢查主要涉及部門

藥劑科

醫務科

相關臨床科室三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容29檢查內容

查看藥事管理與藥物治療學委員會（下稱藥事會）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫務部門如何進行藥物治療相關的行政事務管理工作（包括與藥學部門間的協調機制，各自工作職責等）。查看藥事會下設的抗菌藥物管理等相關藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應的工作制度、職責等。三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容30醫院藥事管理相關制度：（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應急預案（2）藥品類易制毒化學品的使用管理制度（3）高危藥品管理制度（4）易混淆藥品管理制度（5）藥品安全性監測管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯誤等導致人身損害的藥害事件的監測報告管理制度與程序等）三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容31醫院藥事管理相關制度：（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度（7）處方管理制度（包括處方管理實施細則、處方點評管理規范）（8）退藥管理制度（9）藥品召回管理制度（10）超說明書用藥管理制度（11）患者使用自備藥品管理制度（12）抗菌藥物臨床應用監測與管理相關制度（包括抗菌藥物臨床應用和管理實施細則，抗菌藥物分級管理制度，抗菌藥物臨時采購管理制度等）

三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容32醫院藥事管理相關制度：（13）藥品遴選管理制度（包括優先使用國家基本藥物管理的條款）（14）突發事件藥品供應與藥事管理應急管理辦法及其預案（15）藥品采購供應管理制度（16）藥品驗收管理制度（17）藥品貯存養護管理制度（18）藥品效期管理制度（19）臨床科室（病區）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容33醫院藥事管理相關制度：（20）藥品拆零管理制度（21）藥品分裝管理制度（22）調劑差錯管理制度（23）臨床藥師工作相關管理制度（24）藥劑科質量與安全管理制度（25）藥學專業技術人員培養、考核和管理制度等

三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容34文字材料及記錄：

(1)藥事會會議記錄；查看藥事會年度工作總結、年度工作計劃（2）培訓資料和記錄：醫務人員藥事管理法律法規規章及相關制度的宣傳、教育、培訓資料和記錄（或由醫教部門提供）；藥學專業技術人員參加畢業后規范化培訓和繼續醫學教育培訓資料和記錄；調劑差錯防范培訓資料和記錄；對藥師進行針對性的藥學技能培訓資料和記錄；突發事件藥事管理應急預案培訓資料和記錄；質量和安全管理基本知識和基本技能培訓教育資料和記錄三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容35文字材料及記錄：

(3）“藥品處方集”、“基本用藥供應目錄”（4）藥學部門負責人、藥學專業技術人員資質檔案（包括學歷、職稱及其比例構成、相關證書等）（5）醫師處方簽名或簽章式樣備案情況（6）醫院藥品遴選的相關資料與記錄三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容36訪談詢問

抽查醫、藥、護及管理人員若干名，考察對藥事管理法律法規、工作制度操作規程及專業技術人員崗位職責知曉、落實情況三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容37追蹤檢查：藥事會工作開展情況抽查去年藥事會工作總結中的1～2項工作內容→追溯前年有無相應工作計劃→查看去年是否有相應工作執行的資料與記錄→是否體現持續改進。抽查今年藥事會工作計劃中的1～2項工作內容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現持續改進。

抽查醫、藥、護及管理人員若干名，考察對藥事管理法律法規、工作制度操作規程及專業技術人員崗位職責知曉、落實情況三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容38（二）藥品采購供應、儲存養護等管理檢查涉及部門中藥庫西藥庫

采購辦（中心）

臨床科室（病區）三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容39（二）藥品采購供應、儲存養護等管理查看文字材料與記錄：（1）藥品供應企業資質檔案（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況（3）藥品（包括中藥）采購供應制度執行的相關資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等（4）特殊管理藥品的驗收入庫、出庫和日常管理等記錄（5）藥品周轉率情況，藥品儲備情況的定期評估分析報告（6）不合格藥品處理的相關記錄，出庫藥品的合格率三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容40（二）藥品采購供應、儲存養護等管理（7）藥品貯存養護和質量檢查記錄（8）藥品貯存設施與設備運行的記錄（溫濕度記錄等）（9）藥品效期管理和不適用藥品及時處理的相關記錄（10）高危藥品目錄（11）假劣藥召回、上報、原因分析和責任追究記錄（12）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”的情況（13）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例（14）促進《國家基本藥物目錄》優先使用的措施或辦法及其監督考評機制（15）突發事件醫療救治藥品目錄三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容41（二）藥品采購供應、儲存養護等管理現場查看：（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設置情況，照明度，藥品貯存基本設施與設備情況（2）藥品貯存的區域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區域、標識和貯存方法等情況（3）特殊管理藥品安全設施，三級管理和五專管理情況（4）藥庫驗收、退藥、發藥等功能區域設置情況三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容42（二）藥品采購供應、儲存養護等管理（5）藥品采購、貯存、供應等計算機管理情況，賬物相符情況（6）藥庫管理人員的資質（7）應急藥品供應及儲備情況（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施（9）抽查基本用藥供應目錄中藥品“一品兩規”執行情況三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容43（二）藥品采購供應、儲存養護等管理訪談詢問抽查藥師、護士若干名，考察藥品保管養護知識掌握情況；急救等備用藥品（基數藥品）管理使用制度，領用補充流程；效期藥品管理措施；特殊藥品、高危藥品管理制度及執行情況等三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容44（二）藥品采購供應、儲存養護等管理追蹤檢查：藥品采購供應管理：抽查中西藥各若干個品種→查看采購計劃→領導審核情況→藥品招標資料→供應商資質→入庫驗收記錄→藥品貯存養護記錄和現場情況→藥品出庫記錄→調劑部門領用情況三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容45（三）藥品調劑管理檢查主要涉及部門門診藥房急診藥房住院藥房中藥房

三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容46（三）藥品調劑管理查看文字材料與記錄：（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄（3）藥品貯存養護和質量檢查記錄（4）藥品效期管理記錄（5）不合格藥品的管理記錄（6）臨床科室（病區）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數量清單及領用、補充、調換等工作記錄

三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容47（三）藥品調劑管理（7）臨床科室（病區）不需要使用的藥品退藥記錄（8）藥品拆零、分裝記錄（9）藥品調劑人員的資質（10）用藥咨詢服務記錄（11）藥品調劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調劑錯誤藥品追回記錄，統計調劑室年出門差錯率（12）假劣藥召回、上報和原因分析、責任追究記錄（13）定期盤點、賬物相符的相關記錄

三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容48（三）藥品調劑管理現場查看：（1）各調劑部門面積、照明、環境、衛生等情況（2）藥品貯存設施與設備運行情況（溫濕度記錄等）（3）藥品貯存的區域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區域、標識和貯存方法等情況（4）特殊管理藥品安全設施，三級管理和五專管理情況（5）藥品拆零、藥品分裝的環境、條件和操作過程（6）藥品進、銷、存、使用等計算機管理情況（7）用藥咨詢窗口設置情況（8）急診24小時調劑服務情況

三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容49（三）藥品調劑管理（9）處方（醫囑）調劑情況：門急診和住院患者藥品調劑是否由藥學專業技術人員完成，藥師是否按規定審核處方（用藥醫囑），是否執行“四查十對”，是否對不規范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，是否在藥品計價收費和調劑之前進行干預，發出的藥品標有用法用量和特殊注意事項，是否進行用藥交代和用藥指導等；病房（區）口服制劑藥品是否實行單劑量配發、注射劑是否按日劑量發藥（10）隨機抽查若干醫師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規和藥品生產企業與“醫院基本用藥供應目錄”是否一致

三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容50（三）藥品調劑管理現場詢問：抽查調劑人員，考察對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況；藥師對處方（醫囑）進行審核、調劑、核對相關規定的掌握情況；對不適宜用藥者定期分析、總結及干預情況

三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容51（三）藥品調劑管理追蹤檢查：藥品調劑管理：抽查若干門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標有用法用量和特殊注意事項→調閱該患者處方→查看處方規范性→查看調劑核對情況→查看處方調劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進行用藥交代情況→追溯藥學部門對不合理處方（尤其是嚴重的不合理用藥或用藥錯誤）進行處理情況→追溯藥學部對調劑工作督導檢查、追蹤評價、持續改進調劑工作情況若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據及分析三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容52（三）藥品調劑管理追蹤檢查：特殊管理藥品管理抽查若干張麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規定→查看調劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調劑藥師、處方醫師真實性→追溯該處方醫師、調劑藥師麻精藥品相關知識培訓情況→查看該處方醫師、調劑藥師麻醉藥品的處方權、調劑權文件→追溯藥庫和相關臨床科室（病區）麻醉藥品管理制度的執行情況→查看藥學部門對特殊管理藥品的督查記錄、持續改進的管理措施→追溯醫院對處方質量的檢查與干預管理情況

三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容53（三）藥品調劑管理追蹤檢查：藥品調劑差錯管理抽查調劑差錯記錄→追溯該調劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責任人的處理過程→查看改進措施記錄→必要時追溯藥學部根據調劑錯誤原因分析，修訂相關管理制度情況→查看是否有專人負責對防范差錯工作進行系統檢驗情況

三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容54（四）處方點評工作涉及主要部門

醫務科

藥學科

臨床科室三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容55（四）處方點評工作查看文字材料與記錄：處方點評組織、制度、工作記錄；

處方點評記錄（特定藥物或特定疾病藥物使用情況、抗菌藥物使用專項點評）、不合理處方干預記錄、醫師反饋記錄、藥物臨床應用評價記錄；與醫師考核等掛鉤資料；整改措施及效果；

超說明書用藥監控記錄，審批程序；

超常用藥干預記錄，改進措施及成效；三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容56（四）處方點評工作現場詢問

抽查醫務科、藥劑科管理人員和醫師、藥師若干名，考察對處方點評制度，不合理處方概念內容，超說明書用藥審批流程，國家基本藥物優先使用等知曉情況三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容57（四）處方點評工作追蹤檢查：臨床用藥監控管理：隨機抽查用藥處方或醫囑點評的記錄→查看處方點評的結果是否向相關臨床科室反饋并提出改進措施→查看藥事管理組織和相關部門根據處方點評結果，是否采取干預措施→追溯其中某品種在下次的點評中是否取得改進成效→查看醫院是否定期發布處方評價指標與評價結果三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容58（五）臨床藥學工作檢查主要涉及部門

臨床藥學室（科）

相關臨床科室等部門三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容59（五）臨床藥學工作查看文字材料和記錄：（1）為醫師、護士提供合理用藥相關知識培訓的資料與記錄（2）以適當的形式為全院醫務人員提供適時的藥物信息和咨詢服務，將藥品的信息分析作為醫院藥品遴選的參考的資料和記錄（3）臨床藥師參與臨床藥物治療、病例討論、會診、危重患者救治的相關工作記錄（4）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質控工作記錄及為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點患者”建立藥歷情況三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容60（五）臨床藥學工作（5）臨床用藥評價方法，工作記錄、改進與干預措施（6）對處方點評結果的處理、對不合理用藥的干預管理與持續改進的資料與記錄（跟蹤點評）（7）個體化給藥方案計劃、檢查和總結（8）患者用藥教育相關資料（9）臨床藥師資質及數量（10）臨床藥師工作制度、崗位職責（11）醫院實施多學科聯合診療的制度（體現臨床藥師作用）三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容61（五）臨床藥學工作現場查看：臨床藥師按規定配備與設崗情況是否相符；抽查病歷、藥歷及相關記錄，考察臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，包括工作日志、查房、會診、病例討論、患者用藥教育、重點患者藥歷等三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容62（五）臨床藥學工作現場詢問：抽查藥師、醫師及護理人員若干名，考察藥師參與臨床藥學工作情況（包括臨床藥師參與臨床藥物治療、相關工作時間、與臨床醫師協作等）；考察醫務人員對藥品不良反應管理組織、管理制度、上報流程、醫院獎懲等的知曉情況；

醫院藥品不良反應/不良事件上報平臺操作情況三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容63（五）臨床藥學工作追蹤檢查：藥物安全性監測管理：從嚴重的藥品不良反應/不良事件（ADR/ADE）報告中抽取若干例住院患者的ADR/ADE報告→調閱該患者的住院病歷是否有相應醫療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫療救治情況→詢問醫師和護士對藥品不良反應與藥害事件監測報告管理制度與程序的知曉，有無鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施→追溯護理部對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應報告情況→查看藥學部門對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應分析報告、改進措施等相關記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設情況三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容64（六）抗菌藥物管理查看文字資料和記錄：（1）抗菌藥物管理工作組織會議記錄（2）抗菌藥物處方（100張）和住院病歷（30份）點評記錄、問題及整改措施（3）對醫務人員進行抗菌藥物合理應用與管理相關知識培訓記錄（4）向抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網報送相關資料情況（5）抗菌藥物臨床應用相關指標的控制情況三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容65（六）抗菌藥物管理（6）感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應用提供技術支持工作情況（7）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用監控與干預管理情況（8）醫院抗菌藥物采購目錄向衛生行政部門備案資料（9）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時采購”資料（10）對抗菌藥物購用進行專項監督與干預管理的資料三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容66（六）抗菌藥物管理現場查看：（1）隨機抽查門急診處方、出院病歷若干張（份），考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況（2）抽查接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例若干份，考查其微生物檢驗樣本送檢率（3）抽查Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術病歷若干份，考查其預防性抗菌藥物使用率及藥物選擇、療程是否合理

三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容67（六）抗菌藥物管理現場詢問：抽查藥師、醫師若干名，考察其對醫院抗菌藥物管理組織、管理制度及其內容的知曉情況三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容68（六）抗菌藥物管理追蹤檢查：抗菌藥物分級管理：查看醫院抗菌藥物分級目錄，選取一種或幾種特殊使用級抗菌藥物→抽查門診處方有無使用，同時抽查一例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫囑醫師抗菌藥物處方權限，同時考查其對醫院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據與分析→考查其臨床應用是否合理→追溯病歷中是否有患者所有處方及醫囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容69（七）臨床科室（病區）用藥管理檢查主要涉及部門

臨床科室（病區）麻醉科

手術室

醫務科

護理部

藥劑科三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容70（七）臨床科室（病區）用藥管理查看文字資料和記錄：（1）輸液反應應急預案（2）轉抄和執行處方或用藥醫囑的核對制度（3）給藥差錯防范、分析與管理的相關制度與工作記錄（4）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數量清單及補充記錄（5）特殊管理藥品使用與交接班記錄（6）患者自帶藥品使用與知情告知的相關記錄（7）醫務科、護理部、藥劑科等部門對臨床科室（病區）用藥進行督查干預管理的資料與記錄三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容71（七）臨床科室（病區）用藥管理現場查看：（1）抽查部分臨床科室（病區），考察其急救、基數等備用藥品的儲存設施、位置、清單格式、管理模式是否統一；是否有專人負責備用藥品的管理（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品的存放區域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標識（3）抽查護理人員，考查其在轉抄和執行用藥醫囑時執行核對制度的情況（4）隨機抽查護理人員，考查其靜脈用藥調配與使用是否按操作規范執行三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容72（七）臨床科室（病區）用藥管理現場詢問：（1）抽查醫師、護理人員，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品及效期藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度的知曉情況（2）詢問患者，了解其用藥前對所使用的藥物是否知情；護士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應，發生異常及時與醫師溝通；護士是否按照給藥時間分次為其發放口服藥，并說明用法三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容73（七）臨床科室（病區）用藥管理追蹤檢查基數藥品管理

查看某病區基數藥品目錄，查看是否按規定保管存放→目錄與實物品種數量是否相符→是否由專人進行保管及查對記錄、交接班記錄→考查其對醫院基數藥品管理制度的知曉情況→追溯藥劑科、護理部檢查記錄→追查藥物使用、補充及調換記錄→考查其管理過程中是否出現問題及解決辦法→追溯其改進措施、效果

三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容74（八）藥品質量監督管理檢查主要涉及部門

藥劑科

中西藥房

中西藥庫

臨床科室（病區）三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容75（八）藥品質量監督管理查看文字資料與記錄：（1）藥品質量監控人員資質及其工作的獨立性（2）藥品質量監督管理組織定期對藥庫、調劑部門、臨床科室（病區）藥品質量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）（3）藥品質量監控人員定期對藥庫、調劑部門藥品質量進行抽檢的記錄及抽檢合格率三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容76（八）藥品質量監督管理（4）藥品質量監督管理組織對藥品質量檢查結果的分析、總結，落實整改措施的資料與記錄（5）藥品召回記錄或藥品質量問題上報記錄，原因分析、處理和整改記錄（6）醫務部門對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預管理情況三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容77（八）藥品質量監督管理現場詢問：抽查藥師、護理人員若干名，考察其對藥品質量監督管理組織、制度及其內容的知曉情況。效期藥品管理規定知曉情況三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容78（九）藥學信息管理檢查主要涉及部門

藥劑科相關部門

醫院信息中心

臨床科室三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容79（九）藥學信息管理現場查看：（1）HIS藥品管理計算機軟件系統與醫院整體信息系統聯網運行情況，對藥品價格及其調整、醫保屬性等信息實現綜合管理情況（2）處方用藥技術支持軟件是否與信息系統聯網，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統情況，是否有處方點評分析統計功能（3）藥庫和調劑室藥品進、銷、存、使用等實時管理系統情況，是否實行藥品定額和數量化管理三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容80（九）藥學信息管理（4）合理用藥監控軟件系統（5）對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理情況（6）信息系統是否能保證在藥品計價前進行適宜性審核（7）藥品不良反應/事件報告信息平臺建設情況（8）藥品質量監測網絡平臺建設情況三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容81（九）藥學信息管理現場抽查：（1）抽查普通（電子）處方，考查處方書寫規范性、合理性，統計處方合理率、通用名使用率（2）抽查麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規范性、合理性，統計處方合理率、通用名使用率

三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容82（十）藥劑科質量與安全管理查看文字資料與記錄：（1）藥劑科質量與安全管理組織及其人員組成情況（2）質量與安全管理會議記錄（3）定期向臨床科室通報醫院臨床用藥安全監測結果，并提出整改建議的相關資料與記錄（4）藥學部的質量與安全控制指標，并對相關指標的落實情況開展定期分析、評價，結合醫院藥物安全性監測結果，提出整改措施的相關資料與記錄三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容83（十）藥劑科質量與安全管理（5）定期檢查總結藥品采購供應制度執行情況，定期評估藥品儲備情況是否符合要求，有分析報告和持續改進記錄（6）對藥劑科各部門工作定期督導檢查、追蹤評價，持續改進的相關資料與記錄（7）主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，并進行外部評價的資料與記錄（8）運用質量管理工具開展藥事質量管理改進工作的資料與記錄三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容84（十）藥劑科質量與安全管理現場詢問：（1）隨機抽查藥劑科各部門工作人員，考查其對藥劑科相關質量與安全控制指標要求的知曉度（2）現場發放滿意度調查表，考查臨床科室和患者對藥學部門工作滿意度情況三、條塊分析等級醫院評審藥事組關注內容

提示對檢查中隨時發現的（病歷中、處方中、工作中）有關國家基本藥物、超說明書用藥、藥物不良反應、特殊藥品管理、抗菌藥物使用管理等方面的問題，進行詢問、查看、追蹤等級醫院評審藥事組關注內容提示現場追蹤

超說明書用藥隨機抽取超說明書用藥病歷→詢問經治醫師、發藥藥師超說明書用藥概念及醫院相關規定→對照查看該規定→檢查是否按規定開方發藥→追溯查詢醫院該超說明書用藥申請審批手續記錄→追溯患者簽署的知情同意書→詢問相關醫務人員對醫院該項制度改進意見等等級醫院評審藥事組關注內容871.藥事委員會和抗菌藥物小組必須有醫院紅頭文件，同時要查看醫務科與藥劑科協調的工作記錄。2.詢問藥劑科門診、病區藥房及藥庫人員職稱，同時詢問崗位責任制及四查十對。3.詢問保管員如何進行質量驗收，查看庫房溫濕度記錄，并觀察溫濕度采集點，一樓庫房濕度過大，如