血管通路器材評估和選擇血管通道和血管通道器材什么是血管通道?--特指治療藥物進入人體的非口服途徑時間性空間性通道的特性第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天通道和血管通道器材什么是血管通道器材---VADsVADs是病人，特別是癌癥病人進行治療時所必需的器材，用于：補液疼痛治療其它藥物采血化療TPN抗生素血液制品第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天通道和血管通道器材為什么使用血管通道器材？多數VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散在小血管輸入這些藥物，則會引起內皮損傷，進而造成靜脈炎，血栓形成第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天合理使用VADs降低了因為血栓形成/靜脈炎和反復靜脈穿刺引起的外周血管損傷和疼痛使用血管通道器材的好處：

VADs提高了醫生/護士的工作效率，降低反復靜脈穿刺的費用長期VADs既可用于連續治療，也可用于間歇治療，避免了反復插管給病人造成的痛苦安裝VADs的病人可以最終實現在家中或門診治療，降低護理費用，提高病人生活質量第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

不同的治療時間及藥物需要不同的器材

--什么是“適合”的血管通道器材？第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

血管通道器材的種類外周靜脈輸液工具頭皮鋼針套管針中等長度導管非隧道式中心靜脈導管外周穿刺中心靜脈導管中心靜脈輸液工具隧道式中心靜脈導管植入港第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血管通道器材的種類第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血管通道器材的應用頭皮鋼針套管針中等長度導管外周中心靜脈導管深靜脈導管2-4Hours72-96Hours7-49Days2-4Weeks-1Year7-13Days第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天IVs小于等于48小時Midlines48小時-4星期短期導管1星期-4星期PICCs/CVCs5天-1年長期導管6星期-+++2星期-+++植入式化療泵第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天頭皮針采血單劑量，小量一次或IVP（靜脈腎盂造影）建議留置時間僅2-4小時非刺激藥物/溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態溶液處于或接近正常PH范圍靜脈途徑無限制合作的病人第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天頭皮針優點:

價格操作簡單，容易穿刺許多臨床工作者都會使用穿刺前與輸液器連接缺點 活動受限高滲漏率，不能保留 重復穿刺的痛苦第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天間歇性、連續性或每日靜脈輸液治療血液動力學監護留置時間72-96小時溶液處于或接近等滲狀態溶液處于或接近正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注穿刺部位的考慮靜脈途徑無限制第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

優點經濟容易穿刺可留置許多產品規格可用相對容易學習的穿刺技術

缺點留置時間相對短對pH/滲透壓、刺激性藥物的限制相對于深靜脈導管更易脫出和滲漏

第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天穿刺導管材料穿刺導管型號24G22G20G18G16G14G第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天套管針使用多久需要更換？建議：為了減少感染和靜脈炎的風險，成人外周靜脈留置針（下面簡稱留置針）的更換頻率每次不宜少于72-96h。現況目前大部分醫院都遵循這個建議定時更換留置針。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天套管針使用多久需要更換？2013年最新的Cochrane系統評價認為72-96h更換留置針與出現臨床指征時更換留置針，兩組在導管相關血流感染、靜脈炎的發生率方面沒有統計學差異，而出現臨床指征時更換留置針的費用則明顯低于72-96h更換組。第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天實踐推薦拔管的臨床指征滴速減慢或不滴局部有滲出穿刺點周圍發紅、有壓痛患者主訴穿刺部位出現明顯不適建議醫療機構采用出現臨床指征時更換留置針的政策，而非每72-96h更換一次。（A級）

第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天為了減少留置針相關并發癥的發生率，建議每個班次觀察留置針穿刺部位的情況。（B級）當出現留置針相關并發癥，如炎癥、滲出和堵管時，應及時拔除和/或留置針。（A級）

第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天參考文獻[1]Webster

J,

Osborne

S,

Rickard

CM

et

al.Clinically-indicated

replacement

versus

routine

replacement

of

peripheral

venous

catheters.

Cochrane

Database

Syst

Rev.

2013,4:CD007798.

doi:

10.1002/14651858.CD007798.pub3.[2]

Webster

J,

Osborne

S,

Rickard

CM

et

al.

Clinically-indicated

replacement

versus

routine

replacement

of

peripheral

venous

catheters.

Cochrane

Database

Syst

Rev.

2010,3:CD007798.

doi:

10.1002/14651858.CD007798.pub2.[3]

O’Grady

NP,

Alexander

M,

Burns

LA,

Dellinger

EP,

Garland

J,

Heard

SO,

et

al.2011

Guidelines

for

the

prevention

of

intravascular

catheter-related

infections[EB/OL].

第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

經外周穿刺的中心靜脈導管-PICC間歇性、持續性或每日靜脈輸液治療留置時間長達1年刺激性藥物/溶液：持續或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療〉10%的葡萄糖溶液靜脈途徑受限或不受限，要求選擇前臂靜脈穿刺第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

經外周穿刺的中心靜脈導管-PICC

優點

缺點

可床邊插管 價格較高 插管損傷較小外露導管體破損的可能性延長留置時間病人難以自己護理可由注冊護士插管

第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天經皮穿刺中心靜脈導管-CVC間歇性、持續性或每日靜脈輸液治療留置時間7~14天刺激性藥物/溶液：持續或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療〉10%的葡萄糖溶液血液動力學監測（中心靜脈壓監測）

靜脈途徑受限或不受限，要求選擇上腔靜脈、下腔靜脈、心靜脈系第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天經皮穿刺中心靜脈導管-CVC優點可床邊插管易護理可用于血液動力學監測缺點CVC操作常由醫師操作易被痰液、嘔吐物污染價格較貴留置時間較短第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天哪種CVC敷貼更安全有效比較：

紗布、膠帶、聚氨酯透明敷貼在導管相關性

感染、導管安全、敷貼材料和換藥條件耐受

性上的差異結果：

表明采用上述敷貼其導管相關性感染的發生率

并無差異

用無菌紗布換藥優于透明、半滲透性敷貼第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天何時需要更換CVC敷貼敷貼可每7天更換一次當插管位置出汗、出血或有滲出時敷貼出現潮濕、卷曲、滑脫、污染等指征第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天何時需要更換CVC敷貼比較：

針對不同敷貼更換時間的癌癥患兒其CVC相關

性感染的差異結果：

每15天更換一次導管敷貼與每4天更換一次相

比，CVC相關性感染發生率并無差異，15天更

換組并不會因CVC相關性感染而過早拔管第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天推薦實踐紗布、膠帶或聚氨酯透明敷貼均可用于CVC固定和保護。但當插管位置出汗、出血或有滲出時，用無菌紗布優于透明、半滲透性敷貼。（Grade

B）

敷貼部位應每日評估，檢查置管部位的情況。（Grade

B）

透明敷貼可每7天更換，但當敷貼出現潮濕、卷曲、滑脫、污染或敷貼下有液體積聚時應立即更換。（Grade

B）第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

PICC與CVC的比較

PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數月至1年)穩定狀態靜脈輸液

CVC頸內、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天參考文獻1.

Maki

DG,

Kluger

DM,

Crnich

CJ.

The

risk

of

bloodstream

infection

in

adults

with

different

intravascular

devices:

a

systematic

review

of

200

published

prospective

studies.

Mayo

Clin

Proc.

2006;81(9):1159-71.

(Level

I)2.

Webster

J,

Gillies

D,

O'Riordan

E,

Sherriff

KL,

Rickard

CM.

Gauze

and

tape

and

transparent

polyurethane

dressings

for

central

venous

catheters.

Cochrane

Database

Syst

Rev.

2011;

11.

(Level

I)3.

Gillies

D,

Carr

D,

Frost

J,

O'Riordan

E,

Gunning

R,

O'Brien

I.

Gauze

and

tape

and

transparent

polyurethane

dressings

for

central

venous

catheters.

Cochrane

Database

Syst

Rev.

2003,

3.

(Level

I)4.

Pratt

RJ,

Pellowe

CM,

Wilson

JA,

Loveday

HP,

Harper

PJ,

Jones

SRLJ,

et

al.

epic2:

National

evidence-based

guidelines

for

preventing

healthcare-associated

infections

in

NHS

hospitals

in

England.

J

Hosp

Infect.

2007;

3;65s,

S1–S64.5.

Arora

RS,

Roberts

R,

Eden

TOB,

Pizer

B.

Interventions

other

than

anticoagulants

and

systemic

antibiotics

for

prevention

of

central

venous

catheter-related

infections

in

children

with

cancer.

Cochrane

Database

Syst

Rev.

2010;

12.(Level

I)第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

隧道式導管間歇性、持續性或每日IV治療留置時間不定起泡性和刺激性藥物/溶液---連續或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度>10%葡萄糖溶液第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

隧道式導管

優點

缺點

感染率低 價格較高 保留時間長需手術置管病人易于自理有胸部插管危險不易滑脫外露導管體破損的可能性

第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

植入式輸液港（port）間歇性、持續性或每日IV治療留置時間不定發泡性和刺激性藥物/溶液---間歇或連續滴注需用極限的滲透性和酸堿度(藥物)治療>10%葡萄糖糖溶液第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

植入式輸液港（port）

優點

缺點

感染率低 最昂貴的途徑 保留時間長需手術置管，需縫針無外露部分破裂有胸部插管危險身體外表完整有可能脫出縫針口不限制活動

第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天藥物類型-pH和滲透壓病人既往史病人血管情況病人偏好選擇“正確的”器材除療程的長短，還應考慮：第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天選擇“正確的”器材：

藥物pH值和滲透壓對靜脈的影響：滲透壓:文獻表明：>450mOSM/L會引起中度靜脈炎>600mOSM/L則必定引起靜脈炎pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內膜損傷需要血液稀釋第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

合理選擇血管通道器材的原則滿足輸液治療需要穿刺次數最少留置時間最長對病人損傷最小風險最小

INS標準：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天器材的選擇

vs.臨床結果正確的器材正確的治療最佳的臨床效果第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天如何預防中心靜脈導管相關血流感染中心靜脈導管護理過程中接觸導管系統時必須使用無菌技術

。(Grade

B)接觸或更換中心靜脈導管敷料前，必須用抗菌皂液和清水洗手，或用酒精搓手。若手上有可見污物或被灰塵、有機物污染，在用酒精搓手前必須用肥皂和水清洗。(Grade

A)手消毒以后，戴用無菌手套更換插管部位的敷料。(Grade

B)最好用無菌、透明、半滲透性聚氨酯敷料敷蓋導管插入點。(Grade

A)如果患者出汗過多，或插入部位有出血或滲血，最好采用透明、半滲透性敷料。紗布敷料應盡早更換為透明輔料。(Grade

B)

第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天如何預防中心靜脈導管相關血流感染更換敷料時需要用酒精溶液或葡萄糖酸氯己定清潔導管穿刺點，并保持干燥

(Grade

A)最好用0.9%無菌氯化鈉注射液沖洗和封腔。(Grade

B)正常情況，連續使用CVC時的裝置更換頻率不必高于每72小時更換一次，除非導管斷開或懷疑或證實有導管相關性感染

。(Grade

A)

通過CVC輸注血液和血制品的裝置應為每12小時更換一次，或根據制造商的建議。(Grade

B)第40頁,共43頁，2024年2月25日，星期天如何預防中心靜脈導管相關血流感染用于全胃腸外營養（TPN）輸注的裝置一般應為每24小時更換一次。如果溶液只包含葡萄糖和氨基酸，在連續使用時更換頻率不高于每72小時一次。(Grade

B)不推薦通過定期更換短期導管以降低感染率

。(Grade

B)CVC插入24小時后需更換敷料，然后每周換一次，除非有特殊需更換的指征（如有滲出）。(Grade

B)若非緊急情況應避免插入股靜脈。(Grade

A)常規使用生理鹽水沖洗CVC

。(Grade

A)

第41頁,共43頁，2024年2月25日，星期天參考文獻1.

National

Institute

for

Clinical

Excellence

(NICE).

Infection

control:

prevention

of

healthcare-associated

infection

in

primary

and

community

care:

full

guideline.

NICE,

2003;

(2).2.

Hamilton

HC,

Foxcroft

D.

Central

venous

access

sites

for

the

prevention

of

venous

thrombosis,

stenosis

and

infection

in

patients

requiring

long-term

intravenous

therapy.

Cochrane

Database

Sys

Rev.

2007

(3).

(Level

I)3.

Ge

X,

Cavallazzi

R,

Li

C,

Pan

SM,

Wang

YW,

Wang

FL.