關于臨床常見致病球菌內容葡萄球菌鏈球菌

腸球菌

第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天葡萄球菌屬(Staphylococcus)

第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一、分類凝固酶陽性:-金黃色葡萄球菌(S.aureus)

-中間葡萄球菌(S.intermedius)凝固酶陰性:

-表皮葡萄球菌(S.epidermidis)

-腐生葡萄球菌(S.saprophyticus)

-施氏葡萄球菌(S.schleiferi.)

-溶血葡萄球菌(S.haemolyticus)

-模仿葡萄球菌（S.simulans）

-人葡萄球菌(S.hominis)

-華納葡萄球菌(S.warneri)

-耳葡萄球菌(S.auricularis)

-里昂葡萄球菌(S.lugdunensis)

第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

二、臨床意義

金黃色葡萄球菌局部化膿感染:表現為癤、癰、甲溝炎、蜂窩組織炎、傷口化膿等。多系統化膿感染：肺炎、偽膜性腸炎、腎盂腎炎、心包炎等。全身感染：敗血癥、膿毒血癥等

外毒素:食物中毒,燙傷樣皮膚綜合癥,毒性休克綜合征(TSST－1)第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

凝固酶陰性葡萄球菌人工瓣膜性心內膜炎靜脈導管感染腹膜透析性腹膜炎血管移植物感染人工關節感染導管尖陽性培養結果第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

三、病原學檢查要點

1.直接檢查：無菌標本涂片后，革蘭染色鏡檢，初步報告“找到革蘭陽性球菌，呈堆排列，疑為葡萄球菌”。

第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2、生物學特性金黃色葡萄球菌G＋球菌窄的B溶血環菌落奶油樣外金黃色色素成簇（葡萄樣）第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

表皮葡萄球菌G＋球菌通常無溶血中等大小白色菌落成簇（葡萄樣）第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天金黃色葡萄球菌有透明溶血環。表皮葡萄球菌無溶血環。第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、分離培養血液或無菌體液培養：

–

手工法:24h，48h，3天，5天分別肉眼觀察

–

自動化培養法：Bactec9000，Bact/alert等其他標本：血平板、巧克力、中國藍，培養18-24小時

第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4、鑒定方法：常規法：如革蘭染色、觸酶試驗、血漿凝固酶試驗、乳膠凝集試驗手工編碼鑒定系統：如APIStaph(梅里埃)手工鑒定系統

全自動鑒定系統：Vitek(梅里埃)

、Phoenix(BD-2000)、walkaway(德靈)半自動鑒定系統：MicroScan(德靈)，ATB

(梅里埃)第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、結果評價和報告1、金黃色葡萄球菌：無論任何標本中分離到均應鑒定并報告臨床。2、表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌：從輸液導管、人工植入組織中分離到，應視為致病菌。3、尿培養計數：>104為陽性菌尿標準。4、其他凝固酶陰性葡萄球菌：引起感染流行或治療失敗時，應鑒定到種。第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天五、耐藥性及抗菌治療CLSI【臨床實驗室標準化協會】前身是NCCLS【美國臨床實驗室標準化委員會】，美國CLSI的抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標準，是國內臨床細菌檢驗遵循的標準。由于制訂該項標準需要投入大量的人力、財力和物力，所以大多數國家包括中國都還沒有能力建立自己的標準而依賴CLSI的方法和標準。CLSI標準每年更新！

CLSI最新版本M100-S19第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天葡萄球菌敏感性試驗

A組(常規)：阿齊霉素或克拉霉素或紅霉素、克林霉素、苯唑西林(頭孢西丁),青霉素,SMZB組(選擇)：達托霉素,利奈唑胺、泰利霉素,多西環素,四環素,萬古霉素,利福平C組(補充)：氯霉素、環丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星莫西沙星、慶大霉素、喹奴普?。_福普丁U組：羅米沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、磺胺類ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2010，M100-s19，Vol29,No.3第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天金葡菌青霉素耐藥金葡菌

金葡菌耐藥性的進化甲氧西林耐藥金葡菌

(MRSA)甲氧西林1959[1961]青霉素1943[1950s]萬古霉素1958[1990s]萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)[1996]萬古霉素中度耐藥金葡菌(VISA)[2002]萬古霉素耐藥金葡菌第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天全球性信息:①VISA與VRSA第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天全球出現9株VRSA的特征都有萬古正在治療或治療史.都同時伴有VRE感染或定植.分離菌株VRSA和VRE含有同樣的vanA基因萬古替考臨床治療均無效萬古MIC≥16ug/ml，替考≥32目前美國報告9例，7例在密西根州

第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

全球性信息:②萬古霉素MIC飄移

Wangetal.J.Clin.Microbiol.2006

第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天全球性信息:

③CLSI重新規定了（2006年）金黃色葡萄球菌對萬古霉素的折點目的：提高對低水平耐萬古霉素金葡菌的檢出和保持實驗室與臨床的一致性根據這個標準：

–

敏感：MIC≤2mg/L（VSSA）

–

中介：MIC4～8mg/L（VISA）

–

耐藥：MIC≥16mg/L（VRSA）

–

高耐：MIC≥64mg/L美國FDA尚沒有修改此折點標準第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天全球性信息:

④h-VISA(

異質性萬古霉素耐藥的金葡菌)的概念

定義：對萬古霉素敏感性降低的金葡菌解釋：其母代細菌對萬古霉素敏感（≤2mg/L），而子代中含有少量對萬古霉素耐藥性中介（≥4mg/L）的亞群原因：h-VISA是VISA的的前體，是接受萬古霉素長期治療后逐漸產生的，隨著這種持續存在的選擇性壓力，h-VISA逐漸演變為VISA。現狀：hVRSA是在萬古霉素藥物平板上反復篩選出來的亞克隆,存在體外誘導的因素,并且大部分hVRSA是通過回顧性研究發現的,其臨床意義目前仍不明確。因此,美國CDC規定hVRSA目前僅用于實驗室研究,結果不作為臨床報告。

劉正印.球菌感染（?？?20091(總4):8第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天MRS的治療治療困難舊藥–

萬古霉素或去甲萬古霉素±利福平或慶大霉素–

喹諾酮類耐藥性增加不推薦常規使用–

替考拉寧

新藥–

利奈唑胺–

達托霉素–

替加環素第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鏈球菌屬(Streptococcus)第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一、分類

根據溶血現象甲型溶血性鏈球菌：α溶血或草綠色鏈球菌

-血鏈球菌(S．sanguis)-溫和鏈球菌(S．mitis)-格氏鏈球菌(S．gordoni)-口腔鏈球菌(S．oralis)-中間型鏈球菌(S．intermadius)等乙型溶血性鏈球菌：β溶血性鏈球菌丙型鏈球菌：不溶血性鏈球菌第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天分類

根據抗原結構分類：按鏈球菌細胞壁中多糖抗原不同，可分成A、B、C、D…等20個群同群鏈球菌間，因表面蛋白質抗原不同又分若干型。如A群根據其M抗原不同，可分成約100個型；B群分4個型；C群分13個型。第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二、臨床意義1、A群鏈球菌(化膿鏈球菌)：化膿性：咽炎、丹毒、蜂窩織炎、壞死性筋膜炎、鏈球菌毒性休克綜合癥、產褥熱、淋巴管炎、肺炎等各種組織系統的感染。毒素性：猩紅熱非化膿性：風濕熱，急性腎小球腎炎，亦屬于超敏反應。第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床意義2.B群鏈球菌(無乳鏈球菌)：新生兒肺炎、敗血癥和腦膜炎3.肺炎鏈球菌：大葉性肺炎，其次是支氣管炎，肺炎后可繼發中耳炎、乳突炎、肺膿腫、腦膜炎和敗血癥等4.草綠色鏈球菌：瓣膜異?；颊叩膩喖毙约毦孕膬饶ぱ?/p>

第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天三、病原學檢查要點標本采集：標本及時送到實驗室創傷感染：膿液、咽部、鼻腔等病灶的棉拭敗血癥：血液肺炎鏈球菌：采集痰液、膿液、血液和腦脊液等第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2.直接檢查無菌體液離心涂片后，革蘭染色鏡檢初步報告“找到革蘭陽性球菌，呈鏈排列，疑為鏈球菌”第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、生物學特性

化膿鏈球菌G＋鏈球菌大的溶血環溶解紅細胞小的針尖樣菌落鏈狀排列細長鏈第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天無乳鏈球菌－B群鏈球菌G＋鏈球菌小溶血環常在菌落下中等大小菌落葡萄狀鏈第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌S.pneumo:gram+streptococciProminenta-hemolysisand“greenishbruising”Smallcolonies“Cratered”colonyappearanceafter24hr第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天甲型溶血性鏈球菌（草綠色鏈球菌）丙型鏈球菌乙型溶血性鏈球菌第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4.分離培養與鑒定

β溶血

-群特異性抗原鑒定A、B、C等

-桿菌肽敏感試驗：A群鏈球菌（+）

-CAMP試驗：B群鏈球菌（+）

非β溶血

-肺炎鏈球菌：Optochin試驗

-草綠色鏈球菌:API,VITEK,MicroScan，Phoenix等第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ＣＡＭＰ試驗（B群無乳鏈球菌+）-+：溶血環呈箭頭狀金黃色葡萄球菌第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天桿菌肽試驗（A群鏈球菌+）將待檢菌純培養物（肉湯）均勻涂布于血液瓊脂平板上，稍后貼上0.04U／片的桿菌肽紙片，35℃培養18～24h觀察結果。抑菌環直徑>10mm為敏感

第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

取肉湯培養液均勻涂于血平板上用optochin紙片貼于接種區中央（或分區劃線法，紙片貼于1-2區），35℃需氧培養過夜，抑菌圈>14mm。Optochin敏感試驗

(肺炎鏈球菌+)第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、檢驗結果分析與報告結合臨床感染癥狀，如果從患者血液、無菌體液、膿液中分離到鏈球菌，特別是反復檢出即可確定是感染病原菌。β溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌無論從何種標本中分離的均及時報告。草綠鏈球菌常為口腔污染菌，診斷一定要與臨床表現結合。第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天五、耐藥性及抗菌治療1、臨床分離菌株，青霉素仍是大多數鏈球菌引起感染的首選治療藥物。2、窄譜的頭孢菌素類(一代頭孢)、紅霉素類(阿奇霉素)或萬古霉素是首選替代藥物。第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天耐藥性及抗菌治療3、青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）：

–

對其他β-內酰胺類的敏感性也有所降低

–

對其他抗菌藥物表現出多重耐藥，包括四環素、大環內酯類、氯霉素和復方磺胺等。4、凡青霉素敏感的來自無菌部位的鏈球菌，經臨床證實可認為對氨芐西林、阿莫西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南等敏感，不需再測試以上抗菌藥物。第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天腸球菌屬是腸道中的正常菌群導致醫院內感染：如尿路感染、腹部和盆腔感染、敗血癥、腦膜炎。第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一、分類1群：鳥腸球菌（E.avium）類鳥腸球菌（E.pseudoacium）棉子糖腸球菌(E.raffinosus)解糖腸球菌(E.saccharolyticus)

灰黃色腸球菌（E.gilvus）病臭腸球菌（E.malodoratus）淡黃色腸球菌（E.pallens）2群：糞腸球菌（E.faecalis）屎腸球菌（E.faecium）鶉雞腸球菌（E.gallinarums）鉛黃腸球菌（E.casseliflavus

蒙氏腸球菌（E.mundtii）3群：殊異腸球菌（E.dispar）堅韌腸球菌（E.durans）海氏腸球菌（E.hirae）豬腸球菌（E.porcinus）鼠腸球菌（E.ratti）4群：驢腸球菌（E.asini）盲腸腸球菌（E.cecorum）硫磺腸球菌（E.sulfureus）5群：哥倫比亞腸球菌（E.columbae）

第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二、臨床意義尿路感染：多見，與尿路器械操作、留置導尿、尿路生理結構異常有關。菌血癥：嚴重基礎疾患、免疫功能低下者。老人和瓣膜病及泌尿生殖系統病變的患者。心內膜炎：不常見呼吸道和中樞神經系統感染：較少見

第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天三、病原學檢查要點1.標本直接檢查無菌體液革蘭染色鏡檢，可初步報告為“找到革蘭陽性卵圓形球菌，呈短鏈排列，疑為腸球菌”

第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、生物學形狀G＋鏈球菌γ或弱α溶血中等白色菌落兼性厭氧觸酶陰性第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4.分離培養與鑒定

血平板，5％-10％CO2

，35℃18-24h

常規鑒定法：如革蘭染色、觸酶試驗、膽汁七葉苷試驗、糖分解利用試驗，6.5％NaCl生長試驗，血清學鑒定等。

手工和自動化編碼鑒定：API、vitek第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、檢驗結果分析與報告對重癥感染患者分離的腸球菌應鑒定到種，由于不同種的腸球菌抗菌藥物的敏感性差異較大。在呼吸道中常為定植菌，所以診斷一定要與臨床表現相結合