PAGE5PAGE2肩痹（肩袖損傷）入院標準：反復肩關節疼痛，或伴活動受限，或出現關節萎縮或關節攣縮。門診治療未見明顯改善。路徑說明：本路徑適用于西醫診斷為肩袖損傷的住院患者。一、肩痹（肩袖損傷）中醫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫診斷：第一診斷為肩痹/漏肩風（TCD2019版：A03.06.04.03）。西醫診斷：第一診斷為肩袖損傷（ICD-10:S46.002）。（二）診斷依據1.疾病診斷（1）中醫診斷標準：參照“中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病癥診斷療效標準》（ZY/T001.9-94）”中的肩痹疾病診斷標準。（2）西醫診斷標準：參照2012年人民軍醫出版社出版，由馮華主編的《實用骨科運動損傷臨床診斷》中關于肩袖損傷診斷標準。①臨床表現：肩關節疼痛，以三角區內疼痛為主；或活動受限，以肩主動前屈、外展關節活動為主；有慢性勞損或外傷或感受風寒等病史。②體格檢查：肩峰下或肱骨大結節處壓痛；或垂臂試驗和撞擊試驗陽性；疼痛弧：外展60-120度疼痛，肱盂關節摩擦音:主動、被動活動時肱盂關節彈響或摩擦音。病程大于3月者可能出現肌肉萎縮或關節攣縮。③輔助檢查：X-ray檢查:肩關節平片，骨骼可有骨質增生或無明顯異常；超聲:肩袖部位存在回聲増強紊亂，可見低回聲或高、低混合性回聲病灶，肩袖區有積液；核磁共振成像（MRI）：肩袖組織損傷但未完全撕裂。肩袖損傷分級：參照Zlatkin分類：根據磁共振檢查結果，根據肌腱外形、肌腱連續性、肌腱局部信號強度等因素，將肩袖損傷分為4級。0級：無損傷。1級：肩袖挫傷，患者肩袖肌腱水腫、充血，甚至纖維變性，這種損傷是可逆的。2級：肩袖不完全撕裂，肌腱纖維部分撕裂，若不知識治療或反復撕裂損傷可進展為完全性撕裂，常見于岡上肌肌腱的滑囊面側或關節面側。3級：肩袖完全撕裂，這種損傷多見于肩胛下肌、岡上肌肌腱，患者肌腱完全撕裂，是一種貫通肩峰下滑囊和肱盂關節的損傷，此過程不可逆，常需手術治療。2.證候診斷參照“中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病癥診斷療效標準》（ZY/T001.9-94）”肩痹疾病診斷標準。臨床常見證候：（1）風寒濕證：主癥：肩周以游走疼痛為主，肩臂酸痛沉重、活動受限，畏寒懼風，得溫痛減；兼癥：舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦緊。（2）瘀血阻滯證：主癥：肩周以局部固定腫脹、刺痛為主，按壓痛明顯，關節活動幅度減小、僵硬。兼癥：舌色較暗，瘀斑時見，薄黃苔，脈象細、弦、澀。（3）氣虛血瘀證：肩周疼痛固定，呈針刺樣，夜間為甚，休息后緩解，伴神疲乏力、少氣懶言、肢體酸軟無力，或伴有肌肉萎縮。兼癥：舌質暗，少苔或舌苔白，脈細弱或沉。（4）肝腎不足證：肩周疼痛，按壓痛明顯，關節活動幅度減小、僵硬。兼癥：腰部酸痛，舌色淡，苔少，脈沉細。（三）治療方案的選擇參照“中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病癥診斷療效標準》（ZY/T001.9-94）”肩痹疾病。1.肩袖損傷診斷明確。2.患者適合并愿意接受保守治療。（四）進入路徑標準1.第一診斷必須符合肩袖損傷，ICD-10疾病編碼為S46.002。2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.年齡在25-85歲。4.排除有手術指征如完全肩袖撕裂或巨大肩袖損傷者等。（五）中醫證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點。注意證候的動態變化。（六）入院檢查項目1.必須的檢查項目：血、尿、糞常規。2.可選項目：（1）生化全套、凝血四項+FDP、抗“O”、類風濕因子、C-反應蛋白、血沉等；（2）心電圖；（3）影像學檢查：肩關節MRI或X攝片等。（4）康復評定：根據加州大學肩關節評分系統(UCLA)評分。（5）有相關疾病者必要時請相應科室會診。（七）康復治療方案參照Zlatkin分類，分為4級，0級、1級、2級、3級，分級辨證治療。1.針灸治療（1）針刺體位：坐位或側臥位取穴如下：①主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關、合谷。②配穴：風寒夾濕型加風門、風池、陰陵泉等；瘀血阻滯型加肩貞、陽陵泉、條口、氣海等；氣血虧虛型加氣海、關元、足三里等。方法：進針前穴位皮膚消毒；采用指切或夾持進針法，垂直于皮膚進針，針刺深度按部位不同在10-25mm范圍，捻轉得氣（局部酸、脹、重、麻感）。（2）電針刺激：得氣后，分別接電針，采用連續波或者疏密波，留針30min。（3）溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用2～3個腧穴實施溫針灸，連續施灸2～3壯（每壯3克艾絨）；（4）TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。（5）拔罐：針灸后可在壓痛點或局部腧穴加拔火罐1～3只，行留罐或閃罐、游走罐等治療。（6）放血療法：若瘀滯嚴重可刺絡拔罐，采用皮膚針叩刺或粗針點刺壓痛點，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐5～15min。（7）穴位注射：選取以上穴位1-3個，如甲鈷胺注射液等，每周注射三次；（8）穴位貼敷：選用自制中藥研粉在肩前、肩髎、肩髃等穴貼敷治療。（9）中頻治療儀：選用電腦中頻治療儀。電極連接肩部，以患者感覺為主，選用適宜強度刺激20min。（10）刮痧：肩關節可沿手少陽三焦經、手陽明大腸經、手太陽小腸經循經刮痧治療，每周1-3次。（11）中醫定向透藥療法：選用電腦中頻治療儀。采用1-2對電極分別連接患側肩周穴位，以患者感覺為主，選用適宜強度刺激20min。（12）梅花針：局部或者上肢麻木部位輕叩至皮膚潮紅為度。（13）埋針治療：取阿是穴行埋針治療。（14）耳針：取枕、肩等穴位行耳針治療。（15）針刺運動療法：針刺條口透承山穴，同時囑患者適當緩慢活動患者肩周。（16）推拿治療：以點、按、揉、推等手法作用于肩關節，以患者能耐受為度。2.辨證選擇口服中藥湯劑（1）風寒濕證：治法：祛風散寒，利濕通絡推薦方藥：蠲痹湯加減，羌活、獨活、秦艽、當歸、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防風、桑枝、海風藤、炙甘草。（2）瘀血阻滯證：治法：活血祛瘀，舒筋通絡推薦方藥：舒筋活血湯加減，當歸、川芎、熟地、川牛膝、威靈仙、蒼術、陳皮、白芍、木防己、防風、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。（3）氣虛血瘀證治法：益氣活血，通經活絡推薦方藥：補陽還五湯加減，黃芪、當歸、川芎、白芍、白術、細辛、秦艽、防風、炙甘草。（4）肝腎不足證治法：滋補肝腎，強壯筋骨推薦方藥：六味地黃丸加減。熟地，山萸肉，山藥，茯苓，牡丹皮，澤瀉等。3.辨證選擇外用中藥熏蒸方（1）風寒濕證治法：祛風散寒，利濕通絡推薦方藥：蠲痹湯加減。（2）瘀血阻滯證（院內制劑）治法：活血祛瘀，舒筋通絡方藥：可選院內中藥熏洗Ⅱ號方（3）氣虛血瘀證（院內制劑）治法：補氣養血，通絡止痛方藥：可選院內中藥熏洗I號方（4）肝腎不足證（院內制劑）治法：滋補肝腎，強壯筋骨方藥：可選院內中藥熏洗IV號方4.口服中成藥、西藥治療中成藥：透骨消痛膠囊一次1g口服tid西藥：鹽酸氨基葡萄糖0.48g口服tid地奧司明0.48g，口服bid5.外用：可選用氟比洛芬巴布膏、骨通貼膏等外用消炎止痛。6.其他療法：根據病情需要選擇小針刀療法、火針、體外沖擊波等治療。（八）復查項目以康復評定為主，注重功能及日常生活能力恢復。（九）出院標準1.癥狀基本消失，肩關節功能及日常生活能力基本恢復；2.癥狀緩解，生活能自理，可以轉為門診治療。（十）變異及原因分析1.部分中老年病人有合并癥：如腦血管或心血管病、糖尿病等，這些疾病可能會加重需要同時治療，導致治療時間延長與費用增加。2.因患者及其家屬意愿而影響本路徑執行，退出本路徑。（十一）標準住院日≤21天。（十二）標準費用：10000元。二、肩痹（肩袖損傷）中醫臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為肩痹（肩袖損傷）（TCD2019版：A03.06.04.03；ICD-10:S46.002）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：＿住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14-21天時間住院第1天住院第2～3天住院第4～14天主要診療工作□詢問病史、體格檢查、舌象、脈象□下達醫囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷和病情（功能）評估□應急處理□向患者交待病情和注意事項□采集中醫四診信息進行辨證□上級醫師查房：調整或補充診療方案□入院相關檢查□實施治療方案□完成病歷書寫和病程記錄□必要時西藥對癥處理□上級醫師查房，觀察病情變化調整方案□采集中醫四診信息進行辨證□實施治療方案□完成病程記錄□必要時西藥對癥處理重點醫囑□?？谱o理常規□?？谱o理□飲食：普食、或、糖尿病飲食或低鹽低脂飲食□針灸治療□針刺運動療法□拔罐療法□灸法□埋針治療□其他外治法□中藥內服□物理治療□其他輔助治療臨時醫囑:□血、尿、便常規□肩關節MRI血糖及其他必要生化檢查□心電圖□其他檢查根據患者具體情況而定□長期醫囑：□?？谱o理□針灸療法□沖擊波治療□推拿療法□針刺運動療法□拔罐療法□其他外治法□中藥內服或靜滴□中藥熏洗□物理治療□其他輔助治療□臨時醫囑：□必要時復查異常項目□必要時請相關科室會診□必要時口服中成藥制劑□長期醫囑：□專科護理□手法治療□針灸療法□推拿療法□拔罐療法□其他外治法□中藥內服或靜滴□物理治療□中藥熏洗□運動療法□其他輔助治療□臨時醫囑：□根據患者情況決定檢查項目□必要時口服中成藥制劑□頸椎功能評定主要護理工作□做入院介紹、入院評估□進行入院健康教育□介紹各項檢查前注意事項□飲食、日常護理指導□按照醫囑執行診療護理措施□觀察患者病情變化□健康宣教□疼痛護理□觀察患者一般狀況□功能訓練指導□飲食指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第15～20天住院第21天主要診療工作□上級醫師查房與功能評估，明確是否出院□采集中醫四診信息進行辨證□復查異常生化指標□完成病程記錄□觀察患者病情調整治療方案□出院前功能評定□向患者交代出院注意事項□開具出院診斷書□完成出院記錄□指導出院后康復重點醫囑□長期醫囑：□?？谱o