關于毒蛇、毒蟲咬傷的急診救治毒蛇傷概述全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650余種。我國蛇類有160余種，其中毒蛇約有50余種。估計每年被毒蛇咬傷的人數在30萬以上，死亡率約為10％我國每年蛇傷患者達10萬人次，其中70%為中青年；蛇傷病死率為5%~10%，劇毒的眼鏡王蛇咬傷，死亡率高達90%以上；蛇傷致殘、喪失勞動能力者占25%~30%。第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天毒蛇傷概述劇毒蛇：眼鏡王蛇、金環蛇、眼鏡蛇、五步蛇、銀環蛇、蝰蛇、腹蛇、竹葉青、烙鐵頭、海蛇等約10種。北京市周圍農村、山區主要是蝰蛇科的蝮蛇亞科，以蝮蛇為主，其他種類如蝰蛇、眼鏡蛇、五步蛇、竹葉青等，是從外地販運而來，不是以自然生態蛇種進行分布。趙曉東等，北京地區毒蛇咬傷流行病學特點與急診救治感染、炎癥、修復2001年2卷03期趙曉東等，北方地區毒蛇咬傷救治情況回顧分析，臨床急診雜志，2012年03期專家論壇第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天毒蛇的分類毒蛇大致可分成三大類1、以神經毒為主：金環蛇、銀環蛇及海蛇等。毒液作用于神經系統，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹致呼吸停止導致死亡2、以血液毒為主：五步蛇、蝰蛇、竹葉青等，毒液影響血液及循環系統，引起溶血出血凝血及心臟衰竭3、兼有神經毒和血液毒：蝮蛇、鏡蛇王蛇和眼鏡蛇等，其毒液具有神經毒和血液毒的兩種特性。第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天毒蛇的分類—神經毒臨床表現傷口紅腫不明顯、出血不多，局部出現麻木、知覺喪失或僅有輕微癢感傷口半小時后覺頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力重者出現吞咽困難、聲嘶、失語、眼瞼下垂及復視，最后出現呼吸困難、血壓下降及休克。第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天金環蛇銀環蛇海蛇第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天毒蛇的分類—血液毒臨床表現局部迅速腫脹，并向近側發展，傷口劇痛流血不止。傷口周圍常伴有水泡、血泡、皮下瘀斑、組織壞死。嚴重時全身廣泛性出血（結膜下瘀血、鼻衄、嘔血、咳血、尿血、胸腔、腹腔出血及顱內出血），最后導致出血性休克救治及時死亡率可低于神經毒致傷的病人，但由于發病急、病程較持久，所以危險期也較長。第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天竹葉青蝰蛇第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天翠青蛇綠瘦蛇第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天毒蛇的分類—混合毒臨床表現兼有神經毒及血液毒的癥狀：從局部傷口看，類似血液毒致傷，如局部紅腫、瘀斑、血泡、組織壞死及淋巴結炎等。從全身來看，又類似神經毒致傷，此類傷員，死亡原因仍以神經毒為主。第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天蝮蛇果應菲等.毒蛇咬傷后四肢組織壞死原因臨床分析《臨床急診雜志》2012年03期第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天趙曉東等，幼兒蝮蛇咬傷并發心臟、肝臟損害2例感染、炎癥、修復2001年2卷03期第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天眼鏡王蛇眼鏡蛇第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天蛇毒主要成分由多肽和酶類等毒性蛋白質組成大部分蛇毒加熱后則發生絮狀沉淀，部分毒力會喪失，易受強酸、強堿、氧化劑（如高錳酸鉀）及還原劑破壞還易受蛋白水解酶類（如胰蛋白酶類）所分解、破壞，從而減低毒性甚至失去毒力第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天1.特殊的牙痕2.局部傷情3.全身表現有毒蛇牙痕無毒蛇牙痕如何判定是有毒蛇無毒蛇？第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天毒蛇咬傷急救現場急救：應盡早采取各種急救措施，迅速排出蛇毒，并防止毒液的吸收與擴散；醫院急救：立即徹底封閉、局部處理、注射抗蛇毒血清、內服及外敷有效的蛇藥、全身臟器的保護等；第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天毒蛇咬傷現場急救一.阻止毒液吸收：被咬傷后，蛇毒在3－5分鐘內就迅速進入體內，應盡早的采取有效措施防止毒液的吸收：

1.綁扎法

2.冷敷或冰敷法

3.傷肢制動第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天毒蛇咬傷現場急救二.促進蛇毒的排出及破壞：存留在傷口局部的蛇毒，應采取相應措施，促使其排出方法有：

1.用水沖洗傷口，若有條件可用鹽水、肥皂和可用1:5000的高錳酸鉀溶液沖洗傷口，傷口留有蛇牙碎片，迅速除去

2.用嘴吸吮，也可用吸乳器械、拔火罐等方法吸出3.傷口切開：具體情況要具體分析第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天毒蛇咬傷醫院急救1.局部封閉：胰蛋白酶局部注射能本分解和破壞蛇毒，從而減輕或抑制病人的中毒癥狀，在傷口基底層及周圍進行注射，12－24h可重復2.針刺：三棱針針刺咬傷部位，使殘存的蛇毒便于流出。在手或足部時，針刺八邪穴或八風穴起到消腫、排毒作用秦宇紅等.腹蛇咬傷后早期三棱針多點打孔排毒法治療效果臨床觀察，臨床急診雜志2012.12第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天毒蛇咬傷醫院急救常規檢查血液常規+血型、尿液常規檢查嚴重的病人還要做生化（心肌酶譜、腎功、肝功、電解質、血凝四項以及凝血因子等）物理輔助檢查（如心電圖、超聲心動、臟器B超以及頭顱ＣＴ等）以便了解病情進展判斷預后掌握主動第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天毒蛇咬傷急救—血清治療抗蛇毒血清是國際公認的治療的特效藥，它通過中和體內的蛇毒和促進體內以吸收蛇毒的排泄。因此早期使用抗蛇毒血清是搶救成功的關鍵。單價血清療效可高達90％，但多價血清療效僅為50％。第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天毒蛇咬傷急救—血清治療目前我國及我們醫院只有抗蝮蛇毒、五步蛇毒血清早使用抗蛇毒血清可使患者出現中毒癥狀輕微，對已出現中毒癥狀患者可控制其病情發展，2小時內效果最佳,一般傷后24小時內，抗蛇毒血清應例為常規藥物。第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天抗蛇毒血清常用量蝮蛇：一般注射抗蝮蛇毒血清

6000U五步蛇：一般注射抗五步蛇毒血清

2000U眼鏡蛇：一般注射抗眼鏡蛇毒血清

1000U銀環蛇：一般注射抗銀環蛇毒血清

10000U抗蝮蛇毒血清對竹葉青和烙鐵頭蛇咬傷亦有效

第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天抗蛇毒血清使用注意事項注射前皮試成人與小孩劑量相同如傷后數小時內病情發展很快，表明體內蛇毒量較大，可大于產品說明書上的劑量病情非常嚴重者可用說明書上規定劑量的3~6倍第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天中藥醫治療臨床常用的蛇藥南通蛇藥（季德勝蛇藥），主要起到清熱解毒，消腫止痛作用，用藥要早，劑量要大，療程要長。同時將藥片加白酒或溫開水調成糊狀，涂在傷口的周圍及肢體脹腫的上端3~4公分處。1.血必凈注射液聯合季德勝蛇藥片救治蛇咬傷的臨床觀察《解放軍藥學學報》2010年26卷03期第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天中西醫結合治療針對毒蛇咬傷后，造成全身多器官損害，我們加強全身抗炎癥系統的藥物治療，包括血必凈，烏司他丁等，臨床觀察全身多器官損害程度減輕，局部傷口愈合時間及住院天數縮短1.趙曉東等，烏司他丁對毒蛇咬傷全身臟器的保護作用研究，中國急救醫學雜志2010年06期2.蘇琴等，血必凈對蝮蛇咬傷后心肌損傷患者的保護作用，臨床急診雜志2012年03期第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天對癥支持治療毒蛇咬傷后的數日內病情較重，中毒癥狀有明顯，常伴有不同程度的水電解質紊亂和休克，嚴重者會出現呼吸衰竭，心力衰竭，急性腎功能衰竭，溶血性貧血。因而積極的全身治療及糾正主要臟器的功能是重要的。第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天對癥支持治療—呼吸衰竭的防治蛇毒中的神經毒素主要作用于外周神經，阻斷神經肌肉接頭的傳遞，從而引起呼吸肌麻痹、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、嚴重感染等，可繼發呼吸中樞的抑制。早期給氧，及時清除痰液，保持呼吸道通暢，維持通氣功能。如發現呼吸機麻痹，宜及時氣管插管或氣管切開，行輔助呼吸。第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天對癥支持治療—急性腎功能衰竭血液毒素溶血，血紅蛋白沉積于腎小管，引起腎小管阻塞；同時引起類組織胺的釋放和循環障礙，導致有效循環血量減少，腎血管收縮，腎小球過濾率下降，腎小管壞死；蛇毒對中下腎單位內皮細胞有直接破壞作用，從而導致急性腎功能衰竭。給予適當碳酸氫鈉，以堿化尿液，維持尿pH值7.10~7.15。利尿劑促毒素及代謝產物排泄，急性腎衰時可進行血液透析。第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天對癥支持治療—急性心肌損害心肌受損是血循毒（心臟毒素、出血毒素、溶血毒素、細胞毒素）作用的結果心臟毒素是引起心肌細胞損傷最重要的成分，是一種直接溶解因子，可對心肌細胞產生直接的損傷。細胞毒素可引起心肌細胞缺血，缺氧狀態，使得炎性細胞大量激活，氧自由基產生增多，造成組織細胞受損治療：早期保護心肌，積極對癥治療蘇琴等，血必凈對蝮蛇咬傷后心肌損傷患者的保護作用，《臨床急診雜志》2012年3期第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天對癥支持治療—出凝血系統損害蝮蛇咬傷除腫脹、皮下瘀血、瘀斑等表現外，也發現在部分患者出現血凝指標異常、Fib減少或測不出等，稱之為DIC樣綜合征。蛇毒中含有的類凝血酶、纖溶酶、磷脂酶A2等是導致凝血功能異常的主要成份，類凝血酶在蝰蛇科中的蝮亞科蛇毒中的含量最多。約9.3％左右的北方地區蝮蛇咬傷病例出現DIC樣綜合征的情況，凝血系統異常檢出時間最短為傷后4h。治療：輸注血漿，嚴重者可血漿置換改善預后張建波等.蝮蛇咬傷中毒早期對凝血系統的影響研究《感染、炎癥、修復》2012年2卷06期張建波等.北方地區蝮蛇咬傷致DIC樣綜合征的臨床研究《臨床急診雜志》2012年03期第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天對癥支持治療—抗組織胺藥蝮蛇毒增加組織胺及5-羥色胺等釋放，磷脂酶A2是這一作用的主要毒性成分。這些活性物質的釋放與局部炎癥反應及循環功能紊亂有關。有實驗及臨床報告證實，用藥后不僅中毒癥狀減輕，還對患肢腫脹消退有明顯效果，起到輔助作用。第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天對癥支持治療—腎上腺皮質激素臨床及實驗都認為大劑量應用療效顯著，有減輕炎癥和毒血癥狀，抑制溶血，防治休克及血清反應，穩定溶酶體膜等作用，改善預后、降低死亡率。常規宜及早大劑量應用，如氫化可的松，每日常規劑量200mg，靜脈滴注，連續2~3天。第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天對癥支持治療—抗生素毒蛇傷創口常有化膿菌及厭氧菌感染，尤其在局部組織壞死時經常發生。長期行人工呼吸及留置導尿管時，還常會發生呼吸道及泌尿道感染，一般采用廣譜抗生素治療。如體溫不能控制或有敗血癥應進行細菌培養及藥物敏感性測定，選用有效的抗生素。第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天收治北京，河北、沈陽、山西、山東、內蒙等地毒蛇傷患者年接診300余例，救治近4000余例患者，毒蛇主要一蝮蛇、五步蛇、眼鏡蛇、蝰蛇、竹葉青我們急救部救治病死率0.13%

（國內報道5%~10%），致殘、喪失勞動能力者占0.86%

（國內報道25~30%）建立毒蛇標本庫，成立了解放軍總醫院304醫院毒蛇傷的救治中心第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

蜂蜇傷（馬蜂、黃蜂、蜜蜂）第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天蜂毒的成分蜂毒除了含有大量水分外，還含有多種多肽、酶、生物胺、膽堿、甘油等物質和19種游離氨基酸等在組成蜂毒的多肽類物質中，蜂毒肽的含量最高，約占干蜂毒的50%。正是這一成分成為了患者致病致死的罪魁禍首。蜂毒肽是一種強烈的心臟毒素，具有收縮血管的作用，同時蜂毒的血溶性又極強，對心臟的損害極大。第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床表現普遍出現頭痛、惡心、嘔吐、發熱、腹瀉、氣喘、氣急、呼吸困難等諸多癥狀，以致肌肉痙攣，昏迷不醒，嚴重者出現溶血、急性腎功能衰竭而致死。對蜂毒過敏者，還可能迅速出現蕁麻疹、哮喘或過敏性休克，甚至因呼吸衰竭而死亡。第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天據介紹，近年來陜西省安康、商洛、西安等地的一些村莊頻繁發生胡蜂襲擊人的事件，僅安康一地胡蜂已致使715人受傷，36人死亡。第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天急救如留有蜂刺，應立即拔除，胡蜂的刺不可直接的往后拉,毒液更進一步的注入身體，用擦拭法。胡蜂毒液呈堿性，用食醋涂抹；蜜蜂蟄傷毒液呈酸性，用肥皂水、3%氨水、5%碳酸氫鈉水洗敷；胡蜂毒液直接毒性,叮咬最好的治療方法就是用冰敷即可解決大部份的疼痛。蜂螫后局部癥狀嚴重、出現全身性過敏反應者，除了給予上述處理外，并立即送往醫院救治。第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天防治過敏性休克、急性腎衰等并發癥1.早期死亡原因主要是急性喉頭水腫、肺水腫、過敏性休克。頭頸部蜇傷危險性最大，應密切觀察呼吸、脈膊、血壓及神志情況，以便及時處理。有窒息表現立即氣管插管或氣管切開。過敏性休克時，應用腎上腺素，糖皮質激素等抗休克治療。2.急性腎功能衰竭者，應予改善腎功能藥物，利尿、限制水鈉等綜合治療，若無效，應盡早充分透析治療，應首選連續性血液凈化治療。第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3.有溶血者，應用腎上腺皮質激素等，嚴重者可洗滌紅細胞4.改善微循環，防止微血栓，抗休克。5.盡早器官功能保護及支持：重度蜂蟄傷后也容易發生MOF，發生順序以血液系統及腎臟出現最早，次為消化道、循環系統、肝臟、呼吸系統、神經系統。6.抗凝治療：盡早使用小劑量肝素，防止DIC發生。DIC患者必要時輸注新鮮血漿及濃縮血小板。防治過敏性休克、急性腎衰等并發癥第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天蜈蚣咬傷chilopod第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天蜈蚣毒液含有類似蜂毒的有毒成分，如組織胺樣物質溶血蛋白質等局部表現：輕者紅腫癢、刺痛，重者可出現水皰，瘀斑、組織壞死、淋巴管炎及局部淋巴結腫痛等。全身癥狀：較輕微，有畏寒、發熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等。嚴重者休克、抽搐、昏迷等。第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天局部治療：被蜈蚣咬傷后，立即用肥皂水、5%碳酸氫鈉沖洗傷口；蛇藥外涂傷口周圍；亦可作局部冷敷；過敏征象者，應用抗組織胺類藥物。全身治療：以對癥治療為主。抗過敏治療第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

蝎子蜇傷

scorpion第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天蝎子主要分布在熱帶和亞熱帶，世界上的蝎子約有800余種，我國的蝎子有10余種，其中東亞鉗蝎分布最廣，以山東、河北、河南、陜西、湖北、遼寧等省分布較多。我國東方毒蝎毒力相當于眼鏡蛇毒，可致命。蝎子有一對毒腺和尾刺，刺人時毒液通過尾鉤進入人體。第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天蝎毒特性蝎毒為低分子量、無色毒蛋白，主要毒作用為神經毒：膽堿能和腎上腺素能作用,有溶血、出血毒等作用，可致急性胰腺炎和高血糖等作用其神經毒素與神經細胞鈉通道結合，使神經肌肉接合部、副交感神經、腎上腺素能神經末梢和腎上腺髓質的突觸前活性增強。第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床表現局部皮膚紅腫、灼痛，中央可見蜇傷斑點，內有鉤形毒刺，局部麻木，起水皰，甚至壞死1~2小時后可出現頭昏、頭痛、流淚、畏光、惡心、嘔吐、出汗、呼吸急促，口、舌肌麻痹、斜視、全身肌肉疼痛，并呈痙攣性麻痹。嚴重者出現驚厥、昏迷、呼吸停止。嚴重者多見于幼兒，出現鼻、肺或胃腸出血、肺水腫、驚厥、昏迷，甚至呼吸、循環衰竭而危及生命第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天緊急處理

傷處若有毒刺殘留，應迅速拔出傷處上端2－3厘米處，用止血帶或布帶扎緊，每15分鐘放松1－2分鐘。自周圍向傷口處用力擠壓，使含有毒素的血液由傷口擠出，或拔火罐等吸取毒液，也可用口吸出毒液；傷口周圍可用冰敷或冷敷，減少毒素吸收和擴散；嚴重者送往醫院，爭取及早用抗蝎子毒血清、脫敏、鎮靜、抗休克治療。第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天毒蜘蛛咬傷Araneida

第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天基本概況世界上毒性較強的地中海黑寡婦蛛、褐平甲蛛、澳洲漏斗蛛、黑腹櫛足蛛、澳洲捕鳥蛛等。美國在1959～1973年間有被寡婦蛛螯傷1726個病例，死亡55人。巴西游走蛛被稱為最毒的蜘蛛以20克小白鼠作試驗，從靜脈注射0.006毫克毒素，2～5小時內出現死亡，雌性蛛的毒性要比雄性蛛的毒性強得多。第55頁,共64頁，2024年2月25日，星期天我國毒性較強的蜘蛛1.產于廣西、云南、海南等地的捕鳥蛛2.分布于上海、南京、北京、東北等地的紅螯蛛3.分布于新疆、陜北、河北、長春等地的穴居狼蛛4.常見于臺灣中南山地的赫毛長尾蛛5.福建有關報道的黑寡婦蛛第56頁,共64頁，2024年2月25日，星期天黑寡婦的腹部有紅色的沙漏狀圖案，這是它的標志性特征，雌性黑寡婦毒性更強。第57頁,共64頁，2024年2月25日，星期天局部表現：紅腫疼痛，可起水皰或血皰，嚴重時傷口區蒼白，周圍發紅，起皮疹，可有壞死。全身癥狀：常較重，可出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、流誕、全身無力、足跟麻木、刺痛感、，可有畏寒、發熱大汗、流淚、瞳孔縮小、視物模糊等。嚴重時可出現全身肌肉痙攣，休克、呼吸困難、溶血、急性腎功能衰竭、中毒性腦病、腦水腫、譫妄、昏迷及DIC等。甚至死亡。第58頁,共64頁，2024年2月25日，星期天局部處理：減少吸