脊髓損傷患者康復評估與治療浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院康復醫學科吳方超內容脊髓損傷概述脊髓損傷評定脊髓損傷治療脊髓損傷康復概述定義脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）是由各種不同傷病因素引起的脊髓結構/功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能的障礙。主要包括運動障礙、感覺障礙、自主功能障礙病因外傷性交通事故（美國為47.7%、英國為39%、加拿大為41.2%）高空墜落：建筑、自殺、意外運動損傷：體操、跳水暴力：刀刃刺傷、彈片直接貫穿、棍棒打擊非外傷性 發育性病因：脊柱側彎、脊椎裂、脊椎滑脫等獲得性病因：感染、腫瘤、脊柱退化性、代謝性及醫源性疾病病理原發性傷后30分鐘，脊髓灰質多處片狀灶性出血傷后3小時，灰質出血增多，出血呈離心性沿著縱軸擴展，白質中尚無明顯改變傷后6小時，灰質神經細胞腫脹潰變，急性損害位于灰質中心部位。若損傷程度嚴重，可累及相鄰白質，出現白質出血，軸突水腫。傷后24小時出現吞噬細胞移除壞死組織，膠質細胞增多，最終壞死組織移除后形成囊腔及神經膠質化。繼發性 損傷部位的出血、血管收縮、微血栓形成、局部缺血、缺氧、毛細血管通透性增強、水腫及腫脹等，此外還包括分子生物學的多種變化。分類按脊髓損傷病因分類外傷性非外傷性按脊髓損傷部位分類四肢癱截癱按脊髓損傷嚴重程度分類（脊髓休克）完全性脊髓損傷不完全性脊髓損傷脊髓休克脊髓受損后，損傷平面之下完全性遲緩性癱瘓，各種反射、感覺及括約肌功能消失，數小時內開始恢復，2-4周完全恢復。脊髓休克時間越長，說明脊髓損傷程度越嚴重。出現時間：損傷后即刻主要表現：損傷水平以下脊髓功能消失持續時間：數小時至數周，偶有數月之久發生機制：高級中樞與脊髓之間的聯系中斷恢復體征：出現球-肛門反射和肛門反射完全性脊髓損傷脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S4～S5）感覺和運動功能完全喪失。骶部（S4～5）的感覺功能指肛門皮膚粘膜交界處感覺和深部肛門感覺，運動功能指肛門指檢時肛門外括約肌的隨意收縮。不完全性脊髓損傷指脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S4～5）感覺和運動功能部分存留。脊髓半切綜合征脊髓中央綜合征前/后脊髓損傷綜合征脊髓圓錐綜合征馬尾綜合征脊髓震蕩深感覺輕觸覺壓覺自主運動痛覺、溫度覺功能障礙運動功能障礙感覺功能障礙自主神經反射亢進呼吸功能障礙循環功能障礙脊髓損傷康復評定康復評定1、神經損傷平面的評定運動損傷平面的評定感覺損傷平面的評定2、嚴重程度評定3、日常生活活動能力評定截癱患者四肢癱患者4、損傷平面和功能預后評定5、康復療效評定康復評定--神經損傷平面神經損傷平面：神經損傷平面脊髓具有身體雙側正常感覺、運動功能的最低節段。左側/右側感覺平面、左側/右側運動平面；美國脊髓損傷學會和國際脊髓學會（ASIA）關鍵肌(10塊)關鍵點(28個)采用積分方式，嚴重程度可橫向比較運動損傷平面運動關鍵肌平面關鍵肌平面關鍵肌C5屈肘肌

（肱二頭肌、旋前圓肌）L2屈髖肌

（髂腰肌）C6伸腕肌

（橈側腕長伸肌和腕短伸肌）L3伸膝肌

（股四頭肌）C7伸肘肌

（肱三頭肌）L4踝背伸肌

（脛前肌）C8中指屈指肌

（指深屈肌）L5伸趾肌

（足拇長伸肌）T1小指外展肌

（小指外展肌）S1踝跖屈肌

（腓腸肌、比目魚肌）運動損傷平面每個節段神經根支配不止一塊肌肉，肌肉也不僅接收一個節段神經。一塊肌肉同時接受兩個節段神經，如一條存在，而另一條缺如，即可造成肌力軟弱。如果一塊關鍵肌肉的肌力至少為3級，說明其最頭側仍有完整神經支配。在決定運動水平時，其最鄰近頭側的關鍵肌的肌力至少為4級或5級。舉例說明，如果C7關鍵肌肉無收縮，在決定運動水平為C6時，至少C5肌肉的肌力需達4級。總之，運動水平，即最低正常運動節段(左、右側可不同)，其最低關鍵肌肉的肌力至少達3級，而其上關鍵肌肉的肌力需正常、4級或5級。感覺損傷平面感覺關鍵點平面關鍵點平面關鍵點C2

枕骨粗隆T12

腹股溝韌帶中部C3

鎖骨上窩L1

T12與L2之間1/2處C4

肩鎖關節的頂部L2

大腿前中部C5

肘前窩的橈側面L3

股骨內上髁C6

拇指L4

內踝C7

中指L5

足背第三跖趾關節C8

小指S1

足跟外側T1

肘前窩的尺側面S2

腘窩中點T2

腋窩S3坐骨結節T3～T11

第三肋間至第十一肋間S4～S5

肛門周圍

（作為一個平面）感覺損傷平面感覺損傷平面的確定為最低的正常的那一個平面，左右可不一致。嚴重程度評定美國脊髓損傷學會的損傷分級損傷程度運動和感覺功能A—完全性損傷在骶區節段S4～S5無任何感覺或運動功能B—不完全性損傷在受損水平以下和骶區節段S4～S5有感覺功能，但無運動功能C—不完全性損傷在受損水平以下運動功能存在，大多數關鍵肌的肌力小于3級D—不完全性損傷在損傷水平以下運動功能存在，大多數關鍵肌的肌力大于或等于3級E—正常感覺和運動功能恢復，可有病理反射康復評定日常生活活動能力評定截癱患者采用改良的Barthel評定量表（Modifiedbarthelindex,MBI）四肢癱患者需用四肢癱功能指數法（Quadeiplegicindexoffunction,QIF）改良Barthel指數項目評分標準1.大便0=失禁或昏迷5=偶爾失禁(每星期<1次)10=能控制2.小便0=失禁或昏迷或需由他人導尿5=偶爾失禁(每24h<1次,每星期>1次)10=控制3.修飾0=需幫助5=獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須4.用廁0=依賴別人5=需部分幫助10=自理5.吃飯0=依賴5=需部分幫助（切面包、抹黃油、夾菜、盛飯）10=全面自理6.轉移（床≒椅）0=完全依賴別人，不能坐5=需大量幫助（2人），能坐10=需少量幫助（1人）或指導15=自理7.活動(步行)(在病房及其周圍,不包括走遠路)0=不能動5=在輪椅上獨立行動10=需1人幫助步行(體力或語言指導)15=獨立步行(可用輔助器)8.穿衣0=依賴5=需一半幫助10=自理(系開紐扣、關開拉鎖和穿鞋等)9.上樓梯（上下一段樓梯，用手杖也算獨立）0=不能5=需幫助（體力或語言指導）10=自理10.洗澡0=依賴；5=自理0-20：極嚴重功能缺陷；25-45：嚴重功能缺陷；50-70：中度功能缺陷；75-95：輕度功能缺陷；100：自理四肢癱功能指數法I．轉移16分（各單項之和除以2）床--輪椅輪椅--床輪椅--馬桶/坐便器馬桶/坐便器--輪椅輪椅—汽車汽車—輪椅輪椅—淋浴/浴盆淋浴/浴盆—輪椅II．梳洗12分（各單項之和）刷牙/處理義牙洗/梳頭發剃須/處理月經帶III．洗澡8分（各單項之和除以2）洗/擦干上半身洗/擦干下半身洗/擦干腳洗/擦干頭發（如果患者在床上洗澡，必須獲得所有需要的東西）IV．進食24分（各單項之和乘以0.75）用杯子/玻璃杯喝水使用勺子使用叉子倒出飲料/水打開瓶蓋/罐頭涂抹面包準備簡單食物使用適宜的設備V．穿脫衣服20分（各單項之和除以2）穿室內上衣脫室內上衣穿室內褲子脫室內褲子穿室外上衣*1.5脫室外上衣*1.5穿脫襪子穿脫鞋扣紐扣VI．輪椅活動28分（各單項之和）轉彎（直角）后退剎閘粗糙地面上驅動輪椅驅動輪椅上斜坡保持坐位平衡VII．床上活動20分（各單項之和）仰臥—俯臥臥位—長坐位仰臥—側臥位側臥—側臥長坐位保持平衡VIII．膀胱功能28分（得分最高乘以7）自主排空：A：廁所B：便盆間歇導尿（ICP）反射性膀胱留置導尿回腸替代膀胱術后擠壓排尿IX．直腸功能24分（得分最高乘以6）完全控制：A：廁所B：便盆使用栓劑：A：廁所B：便盆/床/墊上用手指摳：A：廁所B：便盆用手指或機械刺激：A：廁所B：便盆/床上X．護理知識20分皮膚護理飲食與營養藥物矯形器或其他器械關節活動自主神經反射過度控制上呼吸道感染泌尿道感染深靜脈血栓獲得別人的幫助QIF分數=總分/200*100四肢癱功能指數(theQuadriplegiaIndexofFunction,QIF)：QIF是

Gresham等于

1980年針對四肢癱患者設計的功能評定量表，以求更敏感全面地反映四肢癱患者的功能狀況。QIF由10大類內容組成，每類內容均再細分為數項，采用

5級計分制,每項最高

4分,最低

0分。每類得分為其中各項得分之和，并依據在日常生活中的重要性賦予不同的權重系數,，按權重校正后的得分之和即為患者的

QIF總分(總分

100分)。

脊髓損傷平面和功能預后關系從自理生活角度分析C4為完全不能自理C5和C6只能部分自理C7基本上能自理從輪椅能否獨立的角度分析C8以下均能獨立從步行功能角度分析T3～T12能治療性步行L1～L2能家庭功能性步行L3～L5能社區功能性步行脊髓損傷平面和功能預后關系損傷水平功能預后支具、輪椅、自助具C4

完全不能自理生活，全部依靠他人幫助長靠背式電動輪椅C5

桌上動作自立，其他全部靠他人幫助電動輪椅、平坦地面可使用長靠背手動輪椅C6

能部分自理生活，需中等程度幫助手動輪椅操縱圈上纏上橡膠，多種自助具C7

能自理生活，可做輪椅轉移（平面）及驅動輪椅手動輪椅，殘疾人專用汽車，多種自助具C8

能自理生活，在輪椅上能獨立，不能走路，只能治療性站立帶骨盆長下肢支具、雙拐，必須輪椅，殘疾人專用汽車T1～T2

能自理生活，在輪椅上能獨立，完全不需要別人協助可自己上下輪椅，治療性站立必須輪椅，需要長下肢支具，可駕駛有手動裝置的轎車T3～T12

能自理生活，能治療性步行手動輪椅、長下肢支具、雙拐L1

能自理生活，家庭支具功能性步行長下肢支具、輪椅、雙拐L2

能自理生活，實用性支具步行長下肢支具，輪椅，雙拐L3～L5

能自理生活，能社區功能性步行短下肢支具，殘疾人汽車脊髓損傷康復訓練脊髓損傷早期康復急性不穩定期床上關節活動度訓練床上肌力增強訓練床上體位變換訓練呼吸功能訓練膀胱功能訓練急性穩定期關節活動度訓練肌力增強訓練膀胱功能訓練坐位平衡訓練起立床站立訓練輪椅使用訓練初步轉移訓練初步ADL訓練脊髓損傷中后期康復中后期康復床肌力和耐力增強訓練輪椅操縱訓練上肢支具、輔助具應用訓練（T1以上損傷患者）下肢支具應用訓練（T2以下損傷患者）治療性站立、步行訓練（T2～T12損傷患者）功能性步行訓練（L1～L5損傷患者）康復治療--PT早期康復治療床保持床上正確體位呼吸及排痰訓練關節被動活動早期坐起及起立床站立訓練肌力訓練

恢復期康復治療肌力增強訓練肌肉牽張訓練翻身訓練坐起、坐位及坐位平衡訓練轉移動作的訓練輪椅應用訓練站立及行走訓練

翻身訓練坐起訓練轉移訓練站立行走訓練不同脊髓損傷水平患者站立及行走的訓練內容損傷水平康復訓練內容C2～C4

起立床站立C5～C8

平行杠內治療性站立T1～T5

應用骨盆帶長下肢支具（HKAFO）及腋杖進行支具站立訓練T6～T10

應用骨盆帶長下肢支具（HKAFO）及腋杖進行治療性步行T11～T12

應用長下肢支具（KAFO）及腋杖進行治療性步行L1

應用長下肢支具（KAFO）及腋杖進行家庭功能性步行L2

應用長下肢支具（KAFO）及腋杖進行家庭或社區功能性步行L3～L4

應用短下肢支具（AFO）及肘杖進行社區功能性步行L5～S1

應用足托及手杖進行社區步行S2

社區步行站立行走訓練擺至步擺過步兩點步康復治療--OT日常生活動作的訓練進食動作訓練