關于心肺復蘇與電除顫指南

一、定義

◆復蘇：(Resuscitation)

復活、蘇醒=死而復生

◆心肺復蘇：(Cardio-PulmonaryResuscitation

=CPR)

是針對心臟、呼吸驟停者所采取的急救措施以挽救其生命。即胸外按壓形成暫時的人工循環，電擊除顫轉復心室顫動，促使心臟恢復自主搏動，人工呼吸糾正缺氧，并努力恢復自主呼吸。

——中國心肺復蘇指南

第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天二、區別心臟驟停（cardiacarrest）：是指心臟射血功能（搏動）突然終止，導致全身血液循環處于停止狀態。心臟猝死（suddencardiacdeath）：是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開始一小時內、驟然喪失意識為前提的、無法預料的自然死亡。心臟停搏(asystole)：

任何患慢性病者在死亡時的必然結果，心跳都會停止，這就稱為“心臟停搏”、而非“驟停”，有本質的不同。

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三、關系

心跳呼吸驟停：是指循環、呼吸突然完全停止的臨床上最為緊急的危險之狀。

心肺復蘇：是對心跳呼吸驟停所采取的急救措施，倘若搶救無效、則可稱為猝死。

/復蘇成功——

復生

即：心跳呼吸驟停

\復蘇無效——

猝死

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猝死原因：可由心血管系統、呼吸系統、中樞神經系統的疾病，以及藥物、酗酒、大出血、過敏、中毒等引起，但其中仍以心血管疾病占據多數。

呼吸驟停：窒息、溺水、卒中、電擊傷、異物阻塞、藥物過量、心肌梗死、創傷、昏迷等均可引起。

WHO曾規定發病24小時內為猝死，則心臟猝死占75%，仍有1/4左右為非心臟猝死。

目前國際上多數心臟病學者主張把時限定在發病1小時內，則心臟猝死率占90%，排除了許多非心臟病的病因。

第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天四、病理生理

心臟驟停后，主要損害（缺氧所致）依次為

大腦-→心肺系統-→腎臟及內分泌……

腦組織占體重的2%

靜息時耗氧量占人體氧總攝取量的20%

血液供應量為心排出量的15%

大腦只能有氧代謝，沒有氧儲備。

5分鐘是大腦的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）儲存耗竭的時限！

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常溫下耐受缺氧時限

大腦4～6分鐘，

小腦10～15分鐘，

延髓20～30分鐘，

脊髓45分鐘，

交感神經節60分鐘，

心臟和腎臟30分鐘，

肝臟1～2小時，

肺臟時間更長。

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五、時間就是生命！

心臟驟停的嚴重后果以分秒來計算：

●3～5秒：

黑蒙●5～10秒：

昏厥●15秒左右：

Adams-Stokes綜合征發作●10～20秒：意識喪失●30～60秒：瞳孔散大●60秒：呼吸漸停止●1～2分鐘：瞳孔固定、二便失禁●3分鐘：開始出現腦水腫●6分鐘：開始出現腦細胞死亡●8分鐘：“腦死亡”

●心肺復蘇的——“黃金8分鐘”第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

六、時間就是生命！！

心臟驟停時間內復蘇CPR成功率

1min

>90%4min>60%6min>40%8min>20%10min幾乎0%即：每延長1分鐘施救，成活率就下降10%！第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

七、心臟呼吸驟停的判斷

㈠心臟呼吸驟停臨床表現

1、心音及大動脈搏動消失；2、突然意識喪失；3、嘆息樣換氣或呼吸停止；4、瞳孔散大；5、紫紺；

6、血壓0/0等

尸癍一般在死后2～3小時開始出現（快的30分鐘）

㈡臨床判定

心臟驟停——突然意識喪失+

大動脈搏動消失

呼吸驟停——突然意識喪失+

呼吸停止第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

心肺復蘇

基礎生命支持（BLS）

高級生命支持（ACLS）第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇成功的關鍵自主循環恢復（resumptionofspontaneouscirculation,ROSC）心臟驟停后綜合征（post-cardiacarrestsyndrome）第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇目標終極目標：出院存活率次級目標：減少神經系統損傷初級目標：自主循環恢復（ROSC）第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天生存鏈:早期發現、早期CPR、早期除顫、早期ALS。

心臟按壓質量：頻率、深度、回彈、減少中斷。自主循環恢復ROSC期—初級目標：重建循環第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心臟驟停后綜合征的治療—遠期CO（心排出量：靜脈回流及心肌收縮力）↓→全身缺血導致組織器官損傷及再灌注發生損傷腦損傷心肌功能障礙全身缺血再灌注反應第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇基礎生命支持識別心肺復蘇（CPR）（ABC→CAB）胸部按壓（C，compression）開放氣道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）除顫第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天回顧---心肺復蘇（2005）操作程序判斷意識：輕拍、重喚

立即呼救（啟動EMSS：急診醫療服務體系）放置CPR體位開放氣道(A)人工呼吸(B)胸外按壓(C)電除顫（D）第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2010年版心肺復蘇與心血管急救指南新變化一、將“A-B-C”改變為“C-A-B”

二、“生命鏈”延長至5環節三、幾個數字的變化四、基本生命支持（BLS）的主要改變五、成人高級心血管生命支持（ACLS）六、復蘇后仍要積極的救治第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天新版心肺復蘇操作變化理由將“A-B-C”改變為“C-A-B”理由如下：

一、大多數心臟驟停發生于成年人，心臟驟停存活率最高的患者是心律為室顫（VF）或無脈性室速（VT）的心臟驟停者，這些患者CPR的關鍵起始措施是胸部按壓及早期除顫。二、“A-B-C”程序中，胸部按壓往往被延遲，因為目擊者要開放氣道，給予口對口呼吸或應用屏障器具或其他通氣裝備。將程序改為C-A-B，則胸部按壓可迅速開始。三、開始先做胸部按壓，可以保證有較多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能夠為患者提供通氣，但至少可以完成胸部按壓。四、施救者對發生心臟驟停最可能的原因制定復蘇救治程序是合乎情理第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天新版心肺復蘇操作變化理由將“生命鏈”延長至5環節：生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環：（1）早期識別與呼救；（2）早期CPR：強調胸外心臟按壓，對未經培訓的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導下僅做胸外按壓的CPR；對多數院外CA的患者，目擊者僅實施胸外按壓的CPR（Hands-OnlyCPR）獲得的效果與傳統CPR(按壓結合人工呼吸)的效果相似。（3）早期除顫：如有指征應快速除顫；（4）有效的高級生命支持（ALS）；（5）完整的心臟驟停后處理。第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天幾個數字的變化：（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為“至少100次/分”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變為“CAB”即胸外按壓、氣道和呼吸（5）除顫能量不變，但更強調CPR（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或PEA者常規使用阿托品（7）維持ROSC的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過10mmol/L即應控制，但強調應避免低血糖（9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇—BLS（意識散失識別）識別判斷：醫務人員在檢查患者反應時，同時快速檢查呼吸，如果沒有或不能正常呼吸（即無呼吸或僅僅是喘息）則施救者應懷疑發生心臟驟停。心臟驟停后早期瀕死喘息常見，會與正常呼吸混淆。而且即使是受過培訓的施救者單獨檢查脈搏也常不可靠，而且需要額外的時間。因此假如成年患者無反應、沒有呼吸或呼吸不正常，施救者應立即CPR，不在推薦“看，聽，感覺”呼吸的識別辦法。

→重呼輕拍啟動急救系統(EMS)、找到AED（自動體外除顫儀（automatedexternaldefibrillator）：呼救EMS系統：地點、呼救電話、事件、人數、傷員情況、正在進行的急救措施。第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇—BLS（脈搏檢查）脈搏檢查：

●1歲以上觸頸動脈，1歲一下肱動脈

●醫務人員檢查脈搏的時間不應超過10秒，如10秒內沒有明確觸摸到脈搏，應開始心肺復蘇并使用AED（自動體外除顫儀（automatedexternaldefibrillator）（如果有的話）。第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇—BLS（頸動脈搏動識別）判斷循環：觸摸頸動脈搏動1、頸動脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內側緣凹陷處。第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇—BLS（C-胸部按壓部位識別）胸部按壓：部位：胸骨下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側的胸廓肋緣，手指向中線滑動到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇—BLS（C-胸部按壓方法）胸部按壓：●按壓方法：按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節伸直，以髖關節為支點，垂直向下用力，借助上半身的重力進行按壓。第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇—BLS（C-胸部按壓頻率與幅度）●頻率：100次/分→至少100次/分；●按壓幅度：胸骨下陷4～5cm→至少5cm，壓下后應讓胸廓完全回彈；●壓下與松開的時間基本相等；●按壓-通氣比值：30:2。（成人、嬰兒和兒童）第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇—BLS（C-按壓關鍵點）為確保有效按壓：

1）患者應該以仰臥位躺在硬質平面

2）肘關節伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓的方向與胸骨垂直

3）對正常體型的患者，按壓幅度至少5cm4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復到按壓前的位置。放松時雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。

5）在一次按壓周期內，按壓與放松時間各為50%。

6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內完成

7）CPR過程中不應搬動患者并盡量減少中斷第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇—BLS（A-開放氣道）●去除氣道內異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應先去除氣道內異物。如無頸部創傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。●仰頭-抬頦法托頜法(外傷時)第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇—BLS（A-開放氣道）仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇—BLS（A-開放氣道—托頜法）將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，因而不建議基礎救助者采用。第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇—BLS（B—人工呼吸）口對口：開放氣道→捏鼻子→口對口→“正常”吸氣→緩慢吹氣（1秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分→松口、松鼻→氣體呼出胸廓回落避免過度通氣第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇—BLS（B—球囊面罩）體位：仰臥,頭后仰體位搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩

1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。

2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。

3、用右手擠壓氣囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓擴張，超過1s第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天嬰幼兒胸外心臟按壓方法定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。

幼兒：一手手掌下壓。

嬰兒：環抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：幼兒至少2.5～3.5厘米，嬰兒至少1.5～2.5厘米

按壓頻率：每分鐘至少100次。第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇終止指標

①病人已恢復自主呼吸和心跳。

②確定病人已死亡。③心肺復蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天藥物應用給藥途徑：外周靜脈通路：及時建立是用藥的關鍵，彈丸式給藥，給藥后應迅速推入等張晶體5~10ml。中心靜脈通路：有可能的盡量采用。氣管插管：第二用藥途徑。可經氣管給藥的有：腎上腺素、阿托品、利多卡因、溴芐胺等。或稀釋至5~10ml，用細管滴入。在人工呼吸的情況下，藥物能很快進入細支氣管和肺泡內，并被吸收入血。心內注射不僅打斷胸廓按壓，而且有損冠狀動脈和心肌，甚至引起心包積液、氣胸等。下腔靜脈給藥很難進入循環，盡量不用。第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

腎上腺素小劑量興奮α受體，大劑量興奮β受體為主，增加冠脈灌注壓，改善自主循環恢復。量效關系曲線：最佳效應范圍為0.045~0.20mg/kg。大劑量可增加自主循環恢復率，但不增加心肌損害。首次劑量為1.0mg，間隔3~5分鐘重復一次，如無效可以1.0mg~3.0mg~5.0mg，或者0.1mg/kg/次有人認為腎上腺素首次劑量1mg,以后每次劑量可倍增，在心跳恢復以前沒有限量的概念，但過量可導致心功能不全、心率失常和神經系統損害。第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天多巴胺內源性兒茶酚胺類藥物，去甲腎上腺素在外周的化學前體適應癥：無低血容量但血壓低于90mmHg,合并組織血流灌注不足，少尿或神志不清使用方法：2~4ug/kg/min：興奮多巴胺受體，5~10ug/kg/min：β受體正性肌力作用、改善心肌灌注和靜脈收縮10~20ug/kg/min：α受體作用占主要地位第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天利多卡因適應癥：室顫、室速和惡性室早，地位已明顯下降，作為二線用藥使用方法：首劑靜推1.0~1.5mg/Kg，如有必要，兩分鐘后重復此劑量，然后靜滴維持，2~4mg/min，總劑量可達3mg/Kg副作用：語言不清、肌肉抽動、眩暈、心動過緩、心肌和循環抑制第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天碳酸氫鈉正確的CPR和充分給氧是緩解酸中毒的主要緩沖劑。如果在通氣不充分時給予碳酸氫鈉，產生大量的CO2不能被排出體外，而通過血腦屏障進入腦組織，導致神經中樞損傷。及時適量補充對糾正由于缺氧、低灌注導致的代酸也很重要。第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天電除顫電除顫概念:

除顫又稱心臟電復律，是高功率和短時限的電脈沖，通過胸壁或直接通過心臟，在短時間內使全部心肌纖維瞬時同時除極，中斷折返通路，消除異位興奮灶，使竇房結重新控制心律，轉復為正常的竇性心律。第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天并發癥1、局部皮膚灼傷2、栓塞3、心律失常4、急性肺水腫5、其他偶有心臟損傷，心肌酶譜升高血壓下降。第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

心臟除顫技術除顫的臨床應用在急癥醫學中，各種原因導致的心搏驟停，心電圖表現形式：室撲或室顫：心臟不能有效射血心臟電機械分離：雖然有心臟電活動，但不能產生有效的心臟機械收縮，無心音及血壓心跳停止：既無心臟電活動，也無心臟收縮，心電圖呈直線終止室顫最迅速、最有效的方法是電除顫第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天電除顫的原理：選一適當的電流，在2—3毫秒內經胸壁（胸外電除顫）或直接經心臟（胸內電除顫），使75—100%的心肌細胞在瞬間同時處于除極化處于不應期，打斷導致心律失常折返環或消除異位興奮灶從而使自律性最高的竇房結控制心臟搏動，達到重建竇性心律的方法。第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心臟電復律選擇同步電復律：利用患者心電圖中R波來觸發放電，此電流落在R波降支,使電流僅在心動周期的絕對不應期中發放，從而脫離心室易損期.適應于房顫、心房撲動、室上性心動過速避免誘發心室顫動。用于轉復心室顫動以外的各種異位性快速心律失常。非同步電復律：在心動周期中任何時間放電適用于心室顫動、心室撲動第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天直流電除顫器和交流電除顫器比較

直流電除顫器：釋放的電能比交流電強，放電時間短，所耗總電能小肌肉收縮較輕，身體產熱小，易攜帶，可同時作EKG不足：興奮交感神經系統，除顫后易出現快速性心律失常交流電除顫器

不足：對副交感神經有興奮作用，終止室顫后可能有一過性的慢性心律失常或房室傳導阻滯第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天電除顫方法胸外心臟電除顫電極板準備：直徑成人9—13cm兒童6—9cm目前多數除顫器