關于前列腺癌演示明確的危險因素

年齡：前列腺癌流行病學顯著特點是與年齡呈正相關，50歲以后其發病率及死亡率接近呈指數增長。其發病率在小于39歲時為1/10萬，40-59歲期間為1/103，而60-79歲期間則為1/8。第2頁,共80頁，2024年2月25日，星期天明確的危險因素種族：前列腺癌發病率在不同人種之間存在顯著差異。發病率及死亡率由高至低依次為黑人、白人、黃種人。家族史:前列腺癌患者的親屬發病率增高。

第3頁,共80頁，2024年2月25日，星期天可能的危險因素食物脂肪，甾體類激素、催乳素及雌激素等對于正常前列腺及前列腺癌生理變化均發揮著重要作用，但與患前列腺癌危險性的相關性尚不明確。

第4頁,共80頁，2024年2月25日，星期天潛在的危險因素

維生素A、維生素D、金屬鎘及輸精管結扎術等。

第5頁,共80頁，2024年2月25日，星期天病因學

兩種存在形態：組織型或潛在型：在50歲以上約占30%，在80歲以上占60%~70%。臨床型：美國男性一生中約1/6將表現出此型。前列腺癌生長源于細胞生長與細胞死亡之間平衡的打破，腫瘤細胞增殖和死亡速度均加快。生殖細胞系突變、DNA甲基化、腫瘤抑制基因及癌基因、雄激素受體突變及生長因子和上皮-基質的相互作用等都對前列腺癌的發生和發展起重要作用。

第6頁,共80頁，2024年2月25日，星期天病理表現

前列腺癌主要發生在50歲以上男性。大多數發生于腺體外周帶或后葉的腺泡腺管上皮。病理類型以腺癌為主，其次為移行細胞癌，極少數為鱗狀細胞癌。可經常有多個病灶，但不能肯定是多個原發病灶或是單一原發病灶的播散。

第7頁,共80頁，2024年2月25日，星期天病理表現病理分級常用Gleason評分系統，將主要原發病變區分為1-5級，將次要病變區也分為1-5級，1級分化最好，5級分化最差，兩者級數相加就是組織學評分所得分數，應為2-10分。評分為2-5分為高分化，6-7分為中分化，8-10分為低分化。評分越高，惡性度越高，預后越差。Gleason評分為8-10分時，腫瘤為非激素依賴性的比率較大。第8頁,共80頁，2024年2月25日，星期天病理表現潛伏癌或偶發癌：常是在診斷為良性前列腺增生的患者行經尿道電切術后病理檢查時發現，文獻報告潛伏癌或偶發癌的發生率存在很大差異，約3.5%-21%。

第9頁,共80頁，2024年2月25日，星期天病理表現術前病理學檢查：手指引導經會陰或經直腸穿刺活檢已應用多年，但準確性較差，對較早期的癌結節確診率較低。經直腸針吸細胞學檢查具有一定的優點，其操作損傷小，具有一定的診斷準確率，但病理學界對其評價不一，有認為無顯著價值。臨床多依據患者血PSA篩查結果，結合肛診及B超等影象學檢查，前列腺系統穿刺活檢，多采用6-13針穿刺法，可獲較高檢出率。

第10頁,共80頁，2024年2月25日，星期天病理表現

前列腺癌其它病理類型包括導管癌、肉瘤、癌肉瘤及前列腺繼發腫瘤等。

第11頁,共80頁，2024年2月25日，星期天臨床表現：多數前列腺癌患者早期病變局限無癥狀，少數可有早期排尿梗阻癥狀，晚期可出現一些特異性癥狀。

第12頁,共80頁，2024年2月25日，星期天局部表現局部癥狀包括尿道梗阻和腫瘤局部擴散對周圍組織結構的影響。表現為逐漸加重的尿流緩慢、尿頻急、尿流中斷。癌引起排尿困難和血尿常屬晚期，局限性病變引起梗阻常急性發生并不斷加重。第13頁,共80頁，2024年2月25日，星期天局部表現尿路梗阻癥狀剛出現時不論患者本人還是醫生都易忽視，尿流率輕度下降，PSA輕度升高，常在18-20月內出現急性尿潴留。約40%的患者以急性尿潴留為首發癥狀。

第14頁,共80頁，2024年2月25日，星期天局部表現病變范圍廣泛侵犯尿道膜部時可產生尿失禁。侵犯包膜及附近神經周圍淋巴結時，可局部疼痛，壓迫坐骨神經可下肢放射性疼痛。直腸受壓時可出現排便困難。腫瘤沿淋巴結轉移致輸尿管受壓時，可有腰痛、腎積水表現，雙側者出現少尿、腎衰。前列腺導管癌及移行細胞癌常出現血尿伴尿頻。腫瘤侵及精囊時可有血精。

第15頁,共80頁，2024年2月25日，星期天遠處轉移癥狀骨轉移是前列腺癌常見癥狀，部分患者以轉移灶癥狀就醫，而無前列腺局部原發癥狀。任何骨骼均可被侵犯，依次為骨盆、腰椎、胸椎、肋骨和股骨。骨轉移癥狀表現為持續性骨痛，靜臥時明顯，可引起病理性骨折甚至截癱。第16頁,共80頁，2024年2月25日，星期天遠處轉移癥狀其它轉移癥狀可有皮下轉移結節、肝腫大、淋巴結腫大。下肢淋巴回流受阻時出現下肢浮腫。腦轉移時致神經功能障礙。肺轉移時可出現咳嗽、咳血、胸痛等。晚期患者可出現食欲不振、消瘦、貧血。

第17頁,共80頁，2024年2月25日，星期天前列腺癌分期體系前列腺癌分期體系：使用最為廣泛的是A-D分期系統，北美地區比較常用。國際抗癌協會(UICC)推薦使用的TNM分期系統，歐洲使用廣泛。兩種分期方法大致對應。

第18頁,共80頁，2024年2月25日，星期天A-D分期系統A期：指前列腺潛伏癌或偶發癌，多在前列腺增生行手術切除標本、或尸解行前列腺病理學檢查時發現而確診。A1期：組織學檢查腫瘤在顯微鏡下少于或等于3個高倍視野，且為高分化。A2期：組織學檢查腫瘤在顯微鏡下少于或等于3個高倍視野，但為中低分化；或多于3個高倍視野。

第19頁,共80頁，2024年2月25日，星期天A-D分期系統B期：腫瘤結節局限于前列腺包膜內。B1期：單發結節，局限于前列腺一葉內，結節直徑小于或等于1.5cm。B2期：多個結節，侵犯范圍大于一葉，或結節直徑大于1.5cm。

第20頁,共80頁，2024年2月25日，星期天A-D分期系統C期：腫瘤侵犯前列腺被膜或鄰近器官。C1期：侵犯前列腺被膜，但未侵犯精囊。

C2期：侵犯膀胱頸、三角區或精囊。

第21頁,共80頁，2024年2月25日，星期天A-D分期系統D期：腫瘤有區域淋巴結、遠處淋巴結或遠處臟器轉移。

D1期：侵犯主動脈分叉以下盆腔淋巴結。

D2期：侵犯主動脈分叉以上淋巴結或有遠處臟器轉移。

第22頁,共80頁，2024年2月25日，星期天A-D分期系統該分期系統簡單實用，易于掌握，但分期較為粗糙，對B期、C期的腫瘤估計常偏低。B2期患者行根治性切除術后病理檢查證實，腫瘤局限于前列腺包膜內僅占50%，余均有包膜外侵犯。

第23頁,共80頁，2024年2月25日，星期天TNM分期系統

此系統依據原發腫瘤(T)局部情況、淋巴結轉移情況(N)及遠處臟器轉移情況(M)對前列腺癌進行全面系統的分期。

第24頁,共80頁，2024年2月25日，星期天TNM分期系統Tx：無法估測原發腫瘤。

T0：沒有原發腫瘤的證據。

T1：肛診及影像學未發現腫瘤，前列腺穿刺活檢證實為癌。

T1a：在切除前列腺組織病理檢查發現癌，癌體積小于切除組織的5%。

T1b：在切除前列腺組織中病理檢查發現癌，癌體積大于切除組織的5%。

T1c：臨床檢查未發現癌，血清PSA增高。

第25頁,共80頁，2024年2月25日，星期天TNM分期系統T2：腫瘤局限于前列腺內。

T2a：侵犯前列腺一葉的1/2或更少。

T2b：侵犯一葉的1/2以上，僅限于一葉。

T2c：侵犯前列腺的兩葉。

第26頁,共80頁，2024年2月25日，星期天TNM分期系統T3：腫瘤穿透前列腺被膜向外延伸，可侵犯精囊。

T3a：穿透一葉被膜向外延伸。

T3b：穿透兩葉被膜向外延伸。

T3c：穿透被膜侵犯精囊。

第27頁,共80頁，2024年2月25日，星期天TNM分期系統T4：腫瘤侵犯除精囊外其它臨近組織。

T4a：腫瘤侵犯膀胱頸和/或外括約肌和/或直腸。

T4b：腫瘤侵犯肛提肌和/或與盆壁固定。

第28頁,共80頁，2024年2月25日，星期天TNM分期系統

Nx2：目前檢查結果無法估測區域淋巴結轉移情況。

N0：無區域淋巴結轉移。

N1：有單個淋巴結轉移，其最大直徑小于或等于2cm。

N2：有單個淋巴結轉移，其最大直徑介于2cm~5cm，或有多個淋巴結轉移，最大徑小于5cm。

N3：有單個或多個淋巴結轉移，其最大徑大于5cm。

第29頁,共80頁，2024年2月25日，星期天TNM分期系統Mx：不能估測是否有遠處轉移。

M0：無遠處轉移。

M1：有遠處轉移。

M1a：有非區域淋巴結轉移。

M1b：有骨轉移。

M1c：其它部位轉移。

TNM分期系統的特點是分期更為精確，但應用時較為復雜。

第30頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷

前列腺癌診斷包括分期和組織學類型，主要依據前列腺活組織檢查或前列腺手術標本的病理學檢查，及其它影像學檢查。影像學檢查可為前列腺癌分期提供依據。第31頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷直腸指診及血清PSA檢查是判斷患者是否患前列腺癌的最有效的、首選的檢查方法。第32頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷診斷過程：行血清PSA篩查或行肛診。PSA升高或指診可疑患者，在B超引導下行前列腺系統穿刺活檢。病理診斷明確后通過影像學明確臨床分期，從而確定治療原則及方法。

第33頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷直腸指診：早期診斷有局限性，檢出者腫瘤多已穿透包膜。非早期患者，以直腸指診篩查到的B期患者術后標本行病理檢查，有40%~60%病變已達C期或D期。前列腺癌主要來源于前列腺外周帶或后葉，直腸指診可較早發現，所以40歲以上男性應每年進行一次直腸指診檢查。

第34頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷前列腺特異性抗原(PSA)：是前列腺癌最具特異性的瘤標，是由前列腺上皮細胞所分泌的絲氨酸蛋白酶，半衰期約3.15天。第35頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷正常情況下，富含PSA的前列腺腺泡內容物與淋巴系統之間存在由內皮層、基底細胞層和基底膜構成的屏障相隔。當腫瘤或其他病變破壞了這道屏障時，腺管內容物即可漏入淋巴系統，并入血循環，導致血PSA水平升高。第36頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷臨床常用0~4ng/ml的PSA正常范圍為標準篩選前列腺癌，其敏感性為78.7%，特異性為59.2%，假陽性率為25%，假陰性率為38~48%，結果不能令人滿意。究其原因是PSA只是前列腺上皮細胞標記物，而不是前列腺癌細胞的標記物。第37頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷前列腺癌可引起PSA水平升高，前列腺良性增生、前列腺炎性病變及梗死等均可使其升高。為了提高PSA對前列腺癌的鑒別診斷能力，許多學者提出了不同的PSA指數對其進行校正，簡述如下：

第38頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷游離PSA(F-PSA)與總PSA(T-PSA)的比值(F/T)：1993年Christensson等首先報道了F/T在前列腺癌鑒別診斷中的應用，發現前列腺癌組F/T比值(0.18)顯著小于良性前列腺增生組(0.28)，P<0.0001。第39頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷：多數學者認為，總PSA水平4~10ng/ml之間時，F/T對鑒別前列腺病變的良惡性、減少不必要活檢具重要意義。F/T比值在0.1~0.25之間，應穿刺活檢。F/T比值>0.25時，前列腺癌可能性極小，小于10%；F/T比值<0.1時，前列腺癌可能性極大，大于80%，應穿刺活檢。第40頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷PSA速度(PSAV)：是指PSA水平年平均升高速度。正常情況下，PSA隨著年齡增長而緩慢線性升高。前列腺癌患者PSA變化是突然升高，PSAV突然加快。PSAV特點在于能夠縱向反映PSA變化及病變的演變，提高對前列腺癌的早期監測。第41頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷前列腺癌與BPH的PSAV之間有顯著差異，分別為2.18ng/ml/yr和0.48ng/ml/yr。有人提出以PSAV值0.8ng/ml/yr作為鑒別良惡性的參考指標。

第42頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷PSA密度(PSAD)：指單位體積前列腺組織的PSA含量，為PSA值與前列腺體積之比值。良性細胞平均PSA含量比癌細胞穩定，單位體積癌組織PSA升高值是良性組織的10倍。第43頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷血清PSA水平超出該體積前列腺應有的PSA上限時，應懷疑前列腺癌存在。PSA為4~10ng/ml的患者，PSAD可顯著減少惡性病變漏診率。PSAV受B超測量的前列腺體積影響甚大，臨床應用有局限性。

第44頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷前列腺酸性磷酸酶(PAP):在無PSA檢查之前應用較廣，因敏感性及特異性均很低，現基本不用。

第45頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷B超檢查：無創性檢查方法，可較早發現前列腺內結節樣改變，有助于早期診斷及觀察療效。超聲檢查可經腹部或直腸進行，經直腸檢查效果最佳。前列腺癌超聲檢查典型表現為前列腺外周帶低回聲占位。超聲檢查是前列腺癌診斷及分期的重要手段。

第46頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷前列腺系統活檢：在超聲引導下經直腸或經會陰行前列腺系統穿刺活檢已成為臨床常規檢查方法。血清PSA水平>10ng/ml，或4~10ng/ml之間，而F/T比值升高，或直腸指診可疑的患者均應行穿刺活檢。系統活檢可了解腫瘤范圍、估計腫瘤的Gleason評分及確定前列腺尖部或膀胱頸部腫瘤位置，避免手術切緣陽性。

第47頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷同位素骨掃描：可發現前列腺癌骨轉移灶。可比X線片早約6個月發現骨轉移灶。假陽性率較高，診斷時宜慎重。

第48頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷X線檢查：可發現肺及骨骼轉移灶。骨骼轉移灶典型征象是成骨性破壞，骨小梁消失，有時有溶骨性改變。最常見轉移部位是骨盆和腰椎，其次是胸椎、肋骨和股骨。

第49頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷

CT及MRI：都能顯示前列腺與周圍組織結構的解剖關系，一般無法行定性診斷，僅作為分期診斷方法。對于早期病變的診斷都有局限性，一般認為MRI較CT更有診斷價值，分期更為準確。有報告認為MRI發現骨轉移灶要早于骨掃描。

第50頁,共80頁，2024年2月25日，星期天診斷腹腔鏡：對懷疑存在淋巴結轉移的患者行腹腔鏡淋巴結活檢術，可提高前列腺癌臨床分期準確性，從而為進一步治療打下基礎。

第51頁,共80頁，2024年2月25日，星期天治療前列腺癌的治療必須因人而異，治療方法需與患者預期壽命、社會關系、家庭及經濟狀況相適應。目前僅手術和放療有希望治愈前列腺癌，且只適于數量有限的患者，很多療法僅是姑息性，僅能緩解癥狀。第52頁,共80頁，2024年2月25日，星期天治療前列腺癌患者自然病程較長，腫瘤生長速度相對較慢，老年人預期壽命較短等，疾病的緩解對許多患者意味著治愈。以臨床常用的A-D分期系統為依據，簡述各期腫瘤的治療方法。

第53頁,共80頁，2024年2月25日，星期天治療

前列腺癌的各種治療方法：

(1)密切隨訪觀察：適用于A1期患者，定期復查血PSA水平及相應影象學檢查，以確定患者病變是否有進展。

第54頁,共80頁，2024年2月25日，星期天治療(2)內分泌治療：前列腺癌分為激素依賴性及非激素依賴性兩類，兩者分別約占90%及10%左右。第55頁,共80頁，2024年2月25日，星期天治療首選全激素阻斷療法，即藥物去勢(黃體激素釋放激素（LHRH）激動劑，抑那通3.75mg皮下注射，每月一次)或手術去勢加服抗雄激素藥物（氟他胺250mg每日3次或康士得50mg每日1次）。其次是單純去勢療法。再其次是單獨使用抗雄激素藥物。

第56頁,共80頁，2024年2月25日，星期天治療

(3)放射治療：部分患者放療可達到治愈前列腺癌目的，國內外均有較廣泛應用。較為嚴重并發癥如放射性直腸炎、膀胱炎致刺激癥狀及潰瘍等。第57頁,共80頁，2024年2月25日，星期天治療放射治療包括內放射、外放射及姑息性放療等。近年來國外開展較多的是內放射治療，可通過在B超或CT監視下將小的放射性棒均勻置于前列腺內而達到治療作用。骨轉移病灶局部放療可以緩解轉移灶引起的骨痛。

第58頁,共80頁，2024年2月25日，星期天治療(4)化學治療：主要是作為晚期前列腺癌的輔助治療，或用于消滅潛在的轉移灶。適宜化療的前列腺癌患者是指手術后或放療后腫瘤復發、對內分泌治療不敏感的原發性腫瘤。

第59頁,共80頁，2024年2月25日，星期天治療5)手術治療：包括根治性手術和姑息性手術等。對晚期腫瘤患者為解除其膀胱頸部梗阻可行姑息性的經尿道電切除術，目的僅在于緩解梗阻癥狀，改善患者生存質量，無治愈意義。第60頁,共80頁，2024年2月25日，星期天治療臨床分期為A2期、B期甚至C1期的患者均可行根治性前列腺切除術，其中包括保留神經的根治術、擴大的根治術等，手術途徑可經恥骨后、經會陰開放手術及經腹腔鏡下根治切除術，但手術限于73歲以下患者。

第61頁,共80頁，2024年2月25日，星期天治療6)冷凍療法：有文獻報道，前列腺癌經會陰冷凍后，患者生存率與相應分期的患者行根治性切除術后生存率相同。其主要并發癥是暫時性尿道皮膚漏。

第62頁,共80頁，2024年2月25日，星期天治療2．前列腺癌各期的治療方法：

A1期：密切隨診觀察。

A2期、B期：患者年齡73歲，根治性前列腺切除術+輔助性放療或化療；患者年齡>73歲，內分泌治療+輔助性放療或化療。

C期、D期：內分泌治療+輔助性放療或化療，其中C1期可視患者具體情況確定是否可行根治性前列腺切除術。

第63頁,共80頁，2024年2月25日，星期天治療內分泌治療的具體方法：

5年以上的長期全激素阻斷或聯合內分泌治療與單獨行去勢治療患者生存率無明顯統計學差異，雖然在患者骨痛等癥狀緩解速度上前者略快一些，但前者費用約是后者的2倍，現已不在強調全激素阻斷或聯合內分泌治療。第64頁,共80頁，2024年2月25日，星期天治療依不同內分泌治療的療效由強至弱并結合患者的易接受程度依次排列為：

LHRH激動劑+抗雄激素藥物

睪丸切除術+抗雄激素藥物

單用LHRH激動劑

睪丸切除術

單用抗雄激素藥物

第65頁,共80頁，2024年2月25日，星期天治療目前已有LHRH拮抗劑（諾雷德3.6mg每月1次共3次腹部皮下注射）應用的報道，抗雄激素藥物藥效的提高使其單獨應用也可達到去勢效果，因此前列腺癌的內分泌治療將隨著新藥的不斷涌現而不斷發展變化。

第66頁,共80頁，2024年2月25日，星期天中醫治療中醫文獻無前列腺癌之說，但有類似記載與描述，屬中醫淋證、癃閉、痛證、血證等范疇。前列腺癌發生是內因、外因相互作用的結果，包括六淫外邪侵襲，飲食勞逸所傷及臟腑功能失調。由于病因不一，病機有異，臨床癥情復雜，變化多端，常幾種病機相互關聯，而表現出虛實夾雜之證。病機大致分為濕熱蘊結、瘀血阻滯、腎氣虧虛三型。第67頁,共80頁，2024年2月25日，星期天中醫治療

對于前列腺癌，沒有公認的病因病機、辨證施治規律可遵循。因此對病因學研究有待進一步深入。檢查方法與診斷學研究僅采用中醫的望、聞、問、切之四診方法，很難對其作出準確診斷。應充分吸收和借鑒現代科學有關新技術、新方法、新手段以豐富傳統中醫四診內容。第68頁,共80頁，2024年2月25日，星期天中醫治療前列腺癌的臟腑病變主要責之腎與膀胱，也與老齡和其他臟腑虛衰有關系。病機為濕熱內聚，或瘀血內停，或疫毒凝結或嗜食辛辣，或年老腎衰等，可分為濕熱蘊結、瘀血阻滯、腎氣虧虛三型。辨證論治應為今后主要研究思維方法，但這一領域的研究尚缺乏統一規范，樣本也較小，仍需深入研究。第69頁,共80頁，2024年2月25日，星期天中醫治療單方驗方研究也出現了可喜苗頭，如有可能，應使之能夠產業化、商品化。前列腺癌病因復雜，潛伏期長，單靠某一種治療方法往往難以奏效，需運用綜合手段與多種方法配合治療以豐富治療方法，拓寬治療思路。第70頁,共80頁，2024年2月25日，星期天中醫治療隨著中醫藥現代化研究的不斷深入，越來越多的中藥活性成分被提取，對于中藥療效的認識也越來越客觀，真實，具體。劉雪莉從枸杞子50%乙醇提取物中分得單體化合物莨菪亭并證明有顯著抑制前列腺癌PC3細胞增殖活性，為開發以枸杞子有效成分為治療前列腺疾病的新藥提供了依據。第71頁,共80頁，2024年2月25日，星期天中醫治療周智恒治療經驗：基本方有生黃芪、熟地、炒黨參、全當歸、炮山甲、土茯苓、山慈姑、蛇莓、天龍、炙鱉甲、炙龜板、杭芍、甘草。認為治療關鍵是藥效能使體內雄激素降至最低水平。滋陰益腎、益氣扶正、祛瘀除癌、解毒軟堅中藥能使患者體內雄激素降低，PSA、PAP下降至正常，并維持恒定水平。第72頁,共80頁，2024年2月25日，星期天中醫治療李輔仁治療經驗：認為前列腺癌患者下元虧虛，天癸漸竭，行睪丸摘除術后，腎之精氣驟減，天癸枯竭，沖任二脈空虛，致氣血失和，陰陽失調，臟腑功能紊亂，而出現潮熱、汗出等一系列癥狀。臨床一般可分為肝腎陰虛、脾腎陽虛兩型。有時可兼夾瘀血、痰濕、氣郁等。基本方為生熟地、山萸肉、女貞子、黃精、菟絲子、枸杞子、地骨皮、杭白菊、茯苓、浮小麥、澤瀉、甘草。第73頁,共80頁，2024年2月25日，星期天中醫治療王沛治療經驗：治本為先，標本兼顧。治則以祛毒補腎、活血散結、清利濕熱、益氣養陰。基本方為龍葵、生首烏、女貞子、生黃芪、干蟾皮、莪術、夏枯草、菟絲子、補骨脂、豬苓、茯苓。第74頁,共80頁，202