上饒市立醫院臨床藥學室姜繼鋒醫療機構抗菌藥物的合理應用臨床常用抗菌藥物簡介123抗菌藥物臨床應用之管理4抗菌藥物的PK/PD理論特殊生理、病理狀態下的抗菌藥物應用一:抗菌藥物分級管理制度二:相關控制指標三:抗菌藥臨床應用的基本

原則經臨床長期應用證明平安、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、平安性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴重不良反響

2.需要加以保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市缺乏五年的抗菌藥物，其療效或平安性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物特殊使用(一)抗菌藥物分級管理制度MyDocuments\主打\MyDocuments\專業及相關\法規\抗菌藥物臨床應用管理方法\江西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄.docMyDocuments\主打\MyDocuments\專業及相關\法規\抗菌藥物臨床應用管理方法\江西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄.doc醫療機構和醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

56我院特殊使用級抗菌藥物臨床使用管理流程7(二)相關控制指標

綜合醫院門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下

加強微生物標本檢測和細菌耐藥監測住院病例抗菌藥物使用前微生物標本送檢率：非限制使用級抗菌藥物送檢率≥30%特殊使用級抗菌藥物送檢率≥80%限制使用級抗菌藥物送檢率≥50%診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥按照藥物的抗菌作用、適應證、體內特點和不良反響選擇用藥綜合患者生理、病理狀況制訂抗菌藥治療方案10抗菌藥物的使用應嚴加控制或盡量防止的情況：預防用藥、局部用藥、聯合用藥、病毒性感染、發熱原因未查明者等選用適當的給藥方案和療程應強調綜合治療的重要性11

聯合應用抗菌藥應有明確的指征：①病原菌尚未查明的嚴重感染；②單一抗菌藥不能有效控制的混合感染；③單一抗菌藥不能有效控制的重癥感染；④較長期用藥細菌有可能產生耐藥性者；⑤聯合用藥使毒性較大藥物的劑量相應減少。12合理應用涉及的問題ADBCE預防用藥的療程需多長？預防用藥有何目的？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預防用藥？抗菌藥物臨床應用根本原那么具體的給藥方法是什么？----包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染。----但不包括與手術無直接關系、術后可能發生的其他部位感染，如：術后肺部感染、尿路感染、導管相關血流感染。目的在于預防手術部位感染（SSI)衛計委2021年抗菌藥物臨床應用指導原那么2.2什么情況下需要預防性應用抗感染藥物不同切口的感染率有顯著不同，據Cruse統計：清潔切口〔Ⅰ類切口〕，感染發生率為1％清潔-污染切口為7％污染切口為20％污穢-感染切口為40％因此，切口分類是決定是否需進行抗生素預防的重要依據。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，七大手術原則上不預防使用抗菌藥物1、腹股溝疝修補術（包括補片修補術）2、甲狀腺疾病手術3、乳腺疾病手術4、關節鏡檢查手術5、頸動脈內膜剝脫手術6、顱骨腫物切除手術7、經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物2021年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案衛辦醫政發〔2021〕37號③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養不良等患者。可考慮預防

用

藥一、Ⅰ類切口，通常不需預防用抗菌藥物二、Ⅱ類切口及Ⅲ類切口，通常需要預防用抗菌藥物三、Ⅳ類切口，屬治療性應用抗菌藥物手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術（無植入物）第一、二代頭孢菌素頸部外科第一、二代頭孢菌素，經口咽部粘膜切口可加用甲硝唑乳腺手術第一、二代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素結、直腸、闌尾手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松，可加甲硝唑；或頭霉素類192021年抗菌藥物臨床應用指導原那么肝膽系統手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松，可加甲硝唑；或頭霉素類胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，或氟喹諾酮類關節置換成形術、骨折內固定術、脊柱融合術(應用或不應用人工植入物)第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發醫療機構的高?；颊呖捎萌f古婦科手術第一、二代頭孢菌素，涉及陰道時可加用甲硝唑；或頭霉素類剖宮產第一、二代頭孢菌，可加用甲硝唑（結扎臍帶后給藥）2021給藥途徑大局部為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥，肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度局部用抗菌藥物沖洗創腔或傷口無確切預防效果，不予提倡。尤其不應將日常全身性應用的抗菌藥物用于傷口局部〔誘導高耐藥〕?？咕幬锞忈屜到y〔PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉〕局部應用可能有一定益處，仍有爭議2.4給藥方法之給藥途徑

2.4給藥方法之給藥時機2.5預防性應用抗菌藥物的療程第二局部臨床常用抗菌藥物簡介青霉素類抗生素1.青霉素G2.苯氧青霉素〔包括青霉素V等〕3.耐酶青霉素〔甲氧西林、苯唑西林等〕4.廣譜青霉素〔氨芐西林、阿莫西林等〕5.抗假單胞菌青霉素〔羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等〕6.主要作用革蘭氏陰性桿菌的青霉素〔美西林、替莫西林等〕無論何種給藥途徑，用青霉素類前必須詳細詢問青霉素類、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮試。過敏性休克一旦發生，必須就地搶救，注射腎上腺素，吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質激素等抗休克治療。全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經系統反響〔青霉素腦病〕，常見于老年和腎功能減退者。青霉素不用于鞘內注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活。青霉素類本卷須知頭孢菌素分類抗菌活性對G+菌對G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++*第4代++++++*局部對銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌〔腸球菌耐藥〕，僅對少數革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性。頭孢硫脒

體外對腸球菌有抗菌活性第一代頭孢菌素

第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對局部革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性;對綠膿無活性。腎毒性降低。頭孢呋辛低毒、耐酶、入腦第二代頭孢菌素

第三代頭孢菌素除腸桿菌科細菌外對銅綠假單胞菌高度抗菌活性;頭孢他啶：目前頭孢菌素中抗銅綠假單胞菌、沙雷菌屬最強，也遠比哌拉西林強。頭孢哌酮：在膽汁濃度高。主要治療由銅綠和大腸埃希菌等腸桿菌科細菌所致感染。

第四代頭孢菌素本類藥物多數主要經腎排泄，中度以上腎功能不全者應根據腎功能適當調整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監測腎功能。頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反響。用藥期間及治療結束后72小時內應防止攝入含酒精飲料。

氨曲南窄譜：只對需氧陰性菌有效，包括銅綠假單胞菌耐酶、低毒、入CSF與青、頭孢無交叉過敏，不必皮試對青、頭孢過敏者G－菌感染作為氨基糖苷類不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染頭霉素類〔美唑、西丁、米諾〕

碳青霉烯類

注意：用于銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中某些菌

株可出現耐藥。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者。仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反響。1、由鏈霉菌屬培養液獲得者 鏈霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素2、由小單孢菌屬濾液中獲得者

慶大霉素 西索霉素 小諾霉素 福提米星 達地米星3、半合成

阿米卡星 奈替米星 地貝卡星 異帕米星氨基糖苷類

假單胞菌的聯合治療-優選抗假單胞菌活性強者－－阿米卡星

腸球菌感染性疾病的聯合治療-抗腸球菌活性強者－－慶大霉素+氨芐西林本卷須知對氨基糖苷類過敏的患者禁用。任何一種氨基糖苷類均具腎、耳毒性〔耳蝸、前庭〕和神經肌肉阻滯作用，因此用藥期間應監測腎功能〔尿常規、血尿素氮、血肌酐〕，嚴密觀察聽力，注意觀察神經肌肉阻滯病癥。一旦出現上述不良反響先兆時，須及時停藥。氨基糖苷類對社區獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌抗菌作用差，有耳、腎毒性，故門急診中上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物。由于其毒性反響，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發病例。共性：〔1〕窄譜：球菌，局部厭氧菌，軍團菌屬，支原體，衣原體等，〔2〕組織中濃度相對高〔3〕經膽汁排泄〔4〕有PAE〔5〕毒性低〔6〕不易透過血腦屏障〔7〕不同程度交叉耐藥。注意：〔1〕適于中、輕度感染〔2〕防止與繁殖期殺菌劑合用〔3〕孕婦和肝功能不全者不宜選用本類酯化物〔4〕為肝臟藥物代謝酶抑制劑，可使茶堿、華法令、卡馬西平在肝內代謝降低。大環內酯類的分類結構 常用品種 新開發品種十四元大環 紅霉素Roxithromycin(RXM)羅紅霉素 竹桃霉素Clarithomycin(CAM)甲基紅霉素

Dirithromycin(DRM)地紅霉素

Flurithromycin(FUM)氟紅霉素十五元大環 Azithromycin(AZM)阿奇霉素十六元大環 白霉素Rokitamycin(RKM)羅他霉素 麥迪霉素Miocamycin(MOM)美歐卡霉素 螺旋霉素交沙霉素 分代代表藥物Ⅰ(1962-1969)萘啶酸，吡咯酸Ⅱ(1969-1979)西諾沙星、吡哌酸Ⅲ(1980-1996)諾氟沙星，環丙沙星，依諾沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星Ⅳ(1997-)莫西沙星，加替沙星分代抗菌譜抗菌活性應用第一代窄(G-,除銅綠)中等泌尿系感染第二代擴大(G-,銅綠,部分G+)中等泌尿系、腸道感染第三代廣譜(G-,G+,支,衣,軍,分枝,部分厭氧菌)較強敏感菌所致各種感染第四代廣譜(G-,G+,支,衣,軍,分枝,厭氧菌)強敏感菌所致各種感染〔1〕抗菌譜廣，抗菌活力強，〔2〕多數半衰期長，組織體液濃度高，〔3〕多數有口服和靜脈制劑，適合序貫療法，〔4〕具有明顯PAE，〔5〕與其他抗菌藥物無明顯交叉耐藥，〔6〕產品價格低于其他半合成抗生素。主要用于泌尿生殖系感染，肺炎，腹腔感染，腸道感染，皮膚軟組織，骨及關節感染等腸道感染和傷寒志賀菌引起的菌疾，鼠傷寒、豬霍亂腸炎沙門菌引起的胃腸炎沙門菌引起的傷寒和副傷寒成人患者首選喹諾酮首選環丙沙星或左氧氟沙星，及β-內酰胺類首選環丙沙星首選左氧氟沙星或莫西沙星替代大環內酯類喹諾酮類不良反響中樞神經系統：抑制γ氨基丁酸(GABA)與受體結合，使神經興奮閾值降低，產生中樞神經系統興奮光敏反響：(C8鹵素元素有關)關節損害與跟腱炎：幼齡動物關節軟骨損害心臟毒性:QT間期延長肝毒性:ALT/AST升高溶血反響:Temafloxacin綜合征干擾糖代謝〔糖尿病人應用注意〕高危：老年人，同時使用非甾體類抗炎藥或茶堿的人群，癲癇病史，腦外傷，低氧血癥患者。

ChildpughC級和轉氨酶升高大于5倍正常值上限患者禁用莫西沙星藥物上市時間及國家撤市時間撤市原因替馬沙星1992，美國1992溶血性貧血，低血糖，腎衰司帕沙星1993，日本1995嚴重的光毒性格帕沙星1997，德國1999Q-T間期延長曲伐沙星1997，美國1999肝臟毒性加替沙星1999，美國2006血糖紊亂、心臟全球近20年撤出市場的喹諾酮類藥物含有鎂、鋁、鐵、鈣、鋅等金屬離子的口服制劑均可導致口服喹諾酮類藥物的生物利用度和血藥濃度大幅度降低。有文獻報道，同時服用含金屬離子的藥物可使環丙沙星的吸收減少90%，在服用抗酸劑前2h或4h后服用上述藥物，那么影響輕微。新的氟喹諾酮類藥物受影響的程度相對較小，一般認為，鈣離子制劑對莫西沙星、加替沙星的吸收影響不明顯。對所有革蘭陽性菌具有抗菌活性，適用于耐甲氧西林耐藥金葡菌〔MRSA〕或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌〔MRCNS〕、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥高度疑心革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。糖肽類其他類選藥主要根據感染的病原體定多數念珠菌〔除光滑、克柔〕，我國首選還是氟康唑，因為敏感和經濟；但如果有粒缺存在或以前用過氟康唑，那么建議選擇棘白菌素類如卡泊芬凈。如果是曲霉，首選唑類如伏立康唑和伊曲康唑，也可選擇棘白菌素類。如果是毛霉，建議選擇兩性霉素B。第三局部特殊生理、病理狀態下的抗菌藥物應用抗菌藥物在兒科領域中的應用小兒患者抗菌藥物的應用氨基糖苷類應盡量防止應用，有明確應用指征又無其他毒性低的抗菌藥物可選擇時方可應用萬古、去甲萬古在明確應用指征時方可應用四環素類抗生素可導致牙齒黃染，不可用于8歲以下小兒氟喹諾酮類對骨骼發育可能產生的不良影響，故防止用于18歲以下的未成年人老年患者抗菌藥物的應用妊娠期患者抗菌藥物應用哺乳期患者抗菌藥物應用特殊生理、病理狀態下的抗菌藥物應用腎功能損害時抗菌