呼吸衰竭的診治與護理

呼吸衰竭的診治與護理Contents4呼吸衰竭的定義和分類1235呼吸衰竭的病因和發病機制呼吸衰竭的臨床表現呼吸衰竭的診斷標準呼吸衰竭的治療和護理呼吸衰竭的診治與護理定義呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。呼吸衰竭的診治與護理肺通氣和肺換氣肺泡與肺毛細血管血液之間的氣體交換過程。進入肺泡的氧通過肺泡毛細血管進入血循環，而血中的二氧化碳通過彌散排到肺泡肺換氣發生在肺泡肺通氣肺換氣肺與外界環境之間的氣體交換過程肺通氣發生在氣道呼吸衰竭的診治與護理氣體交換模式圖呼吸衰竭的診治與護理分類1

按血氣分析分類

I型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭2

按發病急緩分類

急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭3

按發病機制分類泵衰竭肺衰竭呼吸衰竭的診治與護理按照血氣分析分類Ⅰ型呼吸衰竭

Ⅱ型呼吸衰竭缺氧性呼吸衰竭高碳酸性呼吸衰竭血氣分析特點是PaO2<60mmHg，同時伴有PaCO2>50mmHg。肺泡通氣不足所致，伴或不伴有換氣功能障礙。COPD、重癥哮喘、突發大量氣胸。血氣分析特點是PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常。肺換氣障礙（通氣/血流比例失調、彌散功能損害和肺動-靜脈分流）。嚴重肺部感染性疾病、間質性肺疾病、急性肺栓塞、ARDS等。呼吸衰竭的診治與護理呼吸衰竭的發病機制呼吸衰竭的診治與護理發病機制和病理生理肺泡通氣不足彌散障礙肺泡通氣與血流比例失調肺內動靜脈解剖分流增強氧耗量增加呼吸衰竭的診治與護理肺泡通氣不足

靜息條件下，總肺泡通氣量為4L/min，才能維持正常的肺泡氧和二氧化碳分壓。如通氣量不足，產生缺O2和CO2潴留，為Ⅱ型呼衰。分為阻塞性和限制性通氣不足。呼吸衰竭的診治與護理彌散功能肺泡彌散是肺泡內氣體中和肺泡壁毛細血管中的氧和二氧化碳，通過肺泡壁毛細血管膜進行氣體交換的過程。CO2的彌散速度為O2的21倍，實際上不存在CO2的彌散功能障礙。故在彌散障礙時，通常以低氧血癥為主。

呼吸衰竭的診治與護理通氣血流比例失調（兩種形式）部分肺泡通氣不足部分肺泡血流不足肺血管病變如肺栓塞引起栓塞部位血流減少，通氣/血流比值增大，肺泡通氣不能被充分利用。肺部病變如肺炎、肺不張、肺水腫等引起病變部位的肺泡通氣不足，通氣/血流比值減小。呼吸衰竭的診治與護理呼吸衰竭的診治與護理肺內動-靜脈解剖分流增加肺動脈內的靜脈血未經氧合直接流人肺靜脈，導致PaO2降低。在這種情況下，提高吸氧濃度并不能提高分流靜脈血的血氧分壓。常見于肺動-靜脈瘺、肺不張、肺水腫和肺炎實變等。呼吸衰竭的診治與護理氧耗量增加發熱寒顫抽搐呼吸困難耗氧量缺氧加重呼吸衰竭的診治與護理發病機制（小結）肺泡通氣不足

通氣功能障礙

Ⅱ型呼衰通氣/血流比例失調肺動-靜脈樣分流彌散障礙氧耗量增加

換氣功能障礙

Ⅰ型呼衰

加重呼衰呼吸衰竭的診治與護理【病因】氣道阻塞性病變氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重癥哮喘等引起氣道阻塞和肺通氣不足，或伴有通氣／血流比例失調，導致缺氧和CO2儲留，發生呼吸衰竭。肺組織病變各種累及肺泡和（或）肺間質的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴重肺結核、彌漫性肺纖維化等，均致肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應性減低、通氣／血流比例失調，導致缺氧或合并CO2潴留。肺血管疾病肺栓塞、肺血管炎等可引起通氣／血流比例失調，或部分靜脈血未經過氧合直接流人肺靜脈，導致呼吸衰竭。胸廓與胸膜病變胸部外傷造成連枷胸、嚴重的自發性或外傷性氣胸、大量胸腔積液或伴有胸膜肥厚與粘連等，均可影響胸廓活動和肺臟擴張，造成通氣減少及吸人氣體分布不均，導致呼吸衰竭。神經肌肉疾病腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎以及鎮靜催眠劑中毒，可直接或間接抑制呼吸中樞。脊髓頸段或高位胸段損傷、脊髓灰質炎、重癥肌無力、有機磷中毒、破傷風以及嚴重的鉀代謝紊亂，均可累及呼吸肌，造成呼吸肌無力、疲勞、麻痹，導致呼吸動力下降而引起肺通氣不足。呼吸衰竭的診治與護理呼吸衰竭的臨床表現呼吸衰竭的診治與護理臨床表現（一）呼吸困難是呼吸衰竭最早出現的癥狀。表現為頻率、節律和幅度的改變。（二）發紺是缺氧的典型表現。最常見于口唇、指甲等部位。另應注意，因發紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關，所以紅細胞增多者發紺更明顯，貧血者則發紺不明顯。嚴重休克等原因引起末梢循環障礙的患者，即使動脈血氧分壓尚正常，也可出現發紺，稱作外周性發紺。而真正由于動脈血氧飽和度降低引起的發紺，稱作中央性發紺。呼吸衰竭的診治與護理臨床表現（三）精神神經癥狀缺氧可出現頭痛、精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。如合并二氧化碳潴留，可出現嗜睡、夜間失眠而白天嗜睡（晝夜顛倒現象）、淡漠、撲翼樣震顫，以至呼吸驟停。煩躁、躁動但此時切忌用鎮靜或催眠藥，以免加重CO2潴留，發生肺性腦病。呼吸衰竭的診治與護理表現為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。臨床表現血氣分析發病機制

PaCO2＞70mmHg目前認為低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個因素共同損傷腦血管和腦細胞是最根本的發病機制。肺性腦病呼吸衰竭的診治與護理臨床表現（四）循環系統表現多數患者有心動過速、多汗、血壓升高；嚴重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害，亦可引起周圍循環衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。長期慢性缺氧可導致心肌纖維化、心肌硬化。在呼吸衰竭的發病過程中，缺氧、肺動脈高壓以及心肌受損等多種病理變化導致肺源性心臟病。呼吸衰竭的診治與護理臨床表現（五）對消化系統的影響常合并消化道功能障礙，表現為消化不良、食欲不振、腹脹、惡心嘔吐，甚至出現胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和上消化道出血。缺氧可直接或間接損害肝細胞使轉氨酶升高。（六）泌尿系統表現可出現尿素氮升高；個別病例可出現尿蛋白、紅細胞和管型。嚴重者出現少尿、腎功能不全。呼吸衰竭的診治與護理呼吸衰竭的診斷依據呼吸衰竭的診治與護理診斷標準在海平面、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg，

并排除心內解剖分流和原發于心排出量降低等因素，可診為呼吸衰竭。呼吸衰竭的診治與護理診斷依據原發疾病和低氧血癥及CO2潴留導致的臨床表現呼吸衰竭的診斷主要依靠血氣分析結合肺功能、胸部影像學和纖維支氣管鏡等檢查明確呼吸衰竭的原因呼吸衰竭的診治與護理呼吸衰竭的治療和護理呼吸衰竭的診治與護理治療和護理保持呼吸道通暢，促進痰液引流氧療

增加通氣量、改善CO2潴留病因治療一般支持療法

其他重要臟器功能的監測與支持呼吸衰竭的診治與護理（一）保持呼吸道通暢對任何類型的呼吸衰竭，保持呼吸道通暢是最基本、最重要的治療措施。呼吸衰竭的診治與護理保持呼吸道通暢意識清醒病人：鼓勵并協助病人進行有效咳嗽、咳痰。對咳嗽無力病人：定時協助翻身叩背。叩背的方法：手心微屈呈凹狀，從肺底由下向上輕叩背部，以震動氣道，別拍打，邊叩邊鼓勵病人咳嗽，使痰液易于排出。對衰竭、神志淡漠、昏迷病人：吸痰器吸引，及時清除口鼻分泌物。深部痰液多且黏稠而難以吸出者或吸痰后SaO2和PaO2仍不能有效改善者，應采用纖維支氣管鏡直視下吸痰及灌洗。呼吸衰竭的診治與護理人工氣道

對病情重，昏迷患者，及時建立人工氣道。人工氣道的建立有三種方法：簡便人工氣道、氣管插管及氣管切開，后二者屬氣管內導管。簡便人工氣道主要有口咽通氣道、鼻咽通氣道和喉罩，是氣管內導管的臨時替代方式，在病情危重不具備插管條件時應用，待病情允許后再行氣管插管或切開。氣管內導管是重建呼吸通道最可靠的方法。呼吸衰竭的診治與護理口咽通氣道鼻咽通氣道呼吸衰竭的診治與護理喉罩呼吸衰竭的診治與護理人工氣道（氣管插管）

氣管過細則內徑過小，過軟則易變形，引起呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導管堵塞。導管內分泌物、痰栓阻塞管腔。插管過深誤入支氣管內，可引起缺氧和一側肺不張。呼吸衰竭的診治與護理藥物若存在支氣管痙攣，需使用支氣管擴張劑，可選用β2受體激動劑、抗膽堿藥、激素或茶堿類藥物。化痰藥：增加呼吸道腺體分泌，稀釋痰液；降解粘痰中的粘性成分，降低粘滯性。靜脈和消化道補液稀釋痰液。痰液粘稠及咳痰費力者需行超聲霧化吸入。機械通氣注意氣道濕化，防止痰痂形成。禁用強鎮咳劑，防止窒息。呼吸衰竭的診治與護理保持口腔清潔口腔護理經常漱口（餐后/霧化后/服藥后尤其含激素的吸入劑）呼吸衰竭的診治與護理口腔護理常用漱口液溶液名稱濃度作用生理鹽水清潔口腔，預防感染復方硼酸溶液（朵貝氏液）輕度抑菌、除臭過氧化氫溶液1%～3%防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者碳酸氫鈉溶液1%～4%屬堿性溶液，適用于真菌感染洗必泰溶液0．02%清潔口腔，廣譜抗菌呋喃西林溶液0．02%清潔口腔，廣譜抗菌醋酸溶液0．1%適用于綠膿桿菌感染硼酸溶液2%～3%酸性防腐溶液，有抑制細菌作用甲硝唑溶液0．08%適用于厭氧菌感染中藥漱口液（金銀花、野菊花）清熱、解毒、消腫、止血、抗菌呼吸衰竭的診治與護理（二）氧療123通過增加吸入氧濃度來糾正缺氧狀態的治療方法保證PaO2＞60mmHg或SpO2＞90％以上的前提下，盡量減低吸氧濃度吸入氧濃度和吸氧裝置氧療定義吸氧濃度的原則呼吸衰竭的診治與護理吸氧濃度主要為氧合功能障礙。予較高濃度吸氧（≥35%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2達90％以上低氧血癥應予低濃度持續吸氧（1~3L/min），控制PaO2于60mmHg或SaO2于90％或略高不伴CO2儲留伴明顯CO2儲留呼吸衰竭的診治與護理慢性高碳酸血癥會對呼吸中樞產生抑制和麻醉效應，呼吸主要靠低氧血癥對頸動脈體、主動脈體化學感受器的刺激來維持。缺氧作用于頸動脈體和主動脈體化學感受器，可反射性興奮呼吸中樞，增強呼吸運動。若吸入高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對外周化學感受器的刺激，便會抑制患者呼吸，造成通氣狀況進一步惡化，加重CO2潴留。呼吸衰竭的診治與護理吸氧裝置鼻導管或鼻塞：主要優點為簡單、方便；不影響患者咳痰、進食。缺點為氧濃度不恒定，易受患者呼吸的影響；高流量時對局部黏膜有刺激，導致鼻腔粘膜干燥、鼻出血。氧流量不能大于7L/min。吸入氧濃度與氧流量的關系：吸入氧濃度（%）=21＋4×氧流量（L/min）呼吸衰竭的診治與護理吸氧裝置面罩：適用于單純缺氧而無二氧化碳潴留者。包括簡單面罩、帶儲氣囊無重復呼吸面罩和文丘里面罩。優點：吸氧濃度相對穩定，可按需調節，該方法對于鼻黏膜刺激小；缺點：患者有胸悶、憋氣感，在一定程度上影響患者咳痰、服藥、進食。呼吸衰竭的診治與護理鼻塞法鼻導管呼吸衰竭的診治與護理普通面罩呼吸衰竭的診治與護理儲氧氣囊面罩文丘里面罩

呼吸衰竭的診治與護理氧帳給氧呼吸衰竭的診治與護理呼吸衰竭的診治與護理氧療（并發癥）CO2潴留氧中毒吸收性肺不張呼吸衰竭的診治與護理（三）增加通氣量、改善CO2潴留

呼吸興奮劑機械通氣呼吸衰竭的診治與護理呼吸興奮劑呼吸中樞興奮劑主要通過刺激頸動脈體和主動脈體的化學感受器興奮呼吸中樞，增加通氣量，也有一定的蘇醒作用。主要適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭，對以肺換氣功能障礙為主所導致的呼吸衰竭患者，不宜使用。肺部感染未糾正，氣道阻塞不宜使用，導致呼吸機疲勞，并進而加重CO2潴留。腦缺氧、水腫未糾正而出現頻繁抽搐者慎用。呼吸衰竭的診治與護理呼吸興奮劑COPD并呼衰時，如有明顯嗜睡狀態，呼吸興奮劑有利于維持患者清醒狀態及自主咳痰。肺性腦病時，使用呼吸興奮劑可以起到興奮呼吸中樞的目的，而且可以起到清醒意識、利于祛痰作用。療效不定，一直存在爭論，但臨床上應用普遍。藥物：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖、阿米三嗪。呼吸衰竭的診治與護理機械通氣當機體出現嚴重的通氣和（或）換氣功能障礙時，以人工輔助通氣裝置（呼吸機）來改善通氣和（或）換氣功能，即為機械通氣。呼吸衰竭的診治與護理機械通氣（適應癥）意識障礙，呼吸不規則。氣道分泌物多且有排痰障礙。有較大的嘔吐反吸的可能性，如球麻痹或腹脹嘔吐者。嚴重低氧血癥和（或）CO2潴留，達到危及生命程度（PaO2＜45mmHg，PaCO2＞70mmHg）。合并多臟器功能損害者。呼吸衰竭的診治與護理機械通氣（禁忌癥）隨著通氣技術的進步，現代機械通氣已無絕對禁忌癥，相對禁忌癥僅為氣胸及縱膈氣腫未行引流者。呼吸衰竭的診治與護理機械通氣（并發癥）通氣過度，造成呼吸性堿中毒；通氣不足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血癥呼吸機相關肺損傷：氣胸、縱隔氣腫或間質性肺氣腫血流動力學影響：胸腔內壓力升高，心輸出量減少，血壓下降呼吸機相關肺炎（VAP）氣囊壓迫致氣管-食管瘺其他（氧中毒、呼吸依賴等）呼吸衰竭的診治與護理無創通氣（具備基本條件）清醒能夠合作血流動力學穩定不需要氣管插管保護（患者無誤吸、嚴重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況）無影響使用鼻／面罩的面部創傷能夠耐受鼻／面罩呼吸衰竭的診治與護理（四）病因治療引起呼吸衰竭的原發疾病多種多樣，在解決呼吸衰竭本身造成危害的前提下，針對不同病因采取適當的治療措施十分必要，也是治療呼吸衰竭的根本所在。呼吸衰竭的診治與護理（五）一般支持療法電解質紊亂和酸堿平衡失調的存在，可以進一步加重呼吸系統乃至其他系統器官的功能障礙，并可干擾呼吸衰竭的治療效果，因此應及時加以糾正。加強液體管理，防止血容量不足和液體負荷過大。呼吸衰竭患者由于攝人不足或代謝失衡，往往存在營養不良，需保證充足的營養及熱量供給。呼吸衰竭的診治與護理酸堿平衡紊亂呼吸性酸中毒：由于肺泡通氣不足，CO2在體內潴留產生高碳酸血癥，改變了HCO3-/H