三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估

國家局重點專科中期評估

省級重點中醫(yī)專科（專病）項目清理

專

家

手

冊

四川省中醫(yī)藥管理局制

二。一四年H^一月

目錄

檢查專家組工作職責(zé)和要求

檢查專家組預(yù)備會

檢查工作匯報會

檢查專家組工作會

專家紀律和接待工作有關(guān)要求

檢查工作日程安排

檢查工作報告提綱

被查單位向檢查專家組提交材料清單

檢查組向省中醫(yī)藥管理局提交材料清單

三級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院持續(xù)改進省級檢查評估實施細則（專家

組評估用）

三級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床

療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則（醫(yī)院自評表）

三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進臨床檢查記錄表

國家中醫(yī)重點專科建設(shè)要求（2013版）

國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)療一、護理、臨床藥學(xué)、治未病重點專科中期評估

評分標(biāo)準

國家中醫(yī)重點專科建設(shè)監(jiān)測指標(biāo)體系

國家臨床重點專科（中醫(yī)專業(yè)）建設(shè)項目財務(wù)收支情況表

持續(xù)改進現(xiàn)場檢查表

四川省重點中醫(yī)專科（專病）建設(shè)與驗收標(biāo)準

四川省重點中醫(yī)專科（專病）項目調(diào)查表

檢查專家組工作職責(zé)和要求

一、檢查專家組組長職責(zé)

（一）接受省中醫(yī)藥管理局醫(yī)政處的工作安排，熟悉檢

查項目及標(biāo)準，并根據(jù)相關(guān)文件要求，負責(zé)組織檢查評估工

作，直接參與檢查評估工作并對專家組成員的工作進行合理

安排及任務(wù)分工。

（二）負責(zé)培訓(xùn)本檢查組的成員并答疑。

（三）負責(zé)撰寫檢查報告或指定專家組成員撰寫，并按

時提交省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的管理組織。

（四）向省中醫(yī)藥管理局醫(yī)政處反饋檢查工作中存在的

問題。

二、檢查專家組成員職責(zé)

（一）服從組長的分工和工作安排，完成組長分配的任

務(wù)。

（二）按照專項檢查標(biāo)準、細則及專家手冊要求，認真

開展檢查。

（三）認真完成檢查記錄，將被檢查單位的工作亮點和

存在的問題如實反映，并協(xié)助組長完成檢查評估報告。

（四）檢查工作中發(fā)現(xiàn)問題及時向組長反饋溝通，維護檢

查的嚴肅性、公平性和公平性，確保檢查工作順利進行。

三、檢查專家組工作要求

（一）檢查評估工作開始前專家必須接受全面培訓(xùn)，熟

悉和掌握檢查內(nèi)容及相關(guān)文件和標(biāo)準，掌握基本方法和工作

3

流程。

（二）工作態(tài)度嚴謹、細致、務(wù)實、認真。

（三）嚴格按照指標(biāo)進行檢查，不得對指標(biāo)進行任何擴

展性解釋；檢查結(jié)果以客觀事實為依據(jù)，不能以被檢查對象

的口頭解釋為依據(jù)。

（四）涉及同一專科為多類國家局重點中醫(yī)專科項目的

按照就高不就低原則只按最高級別的國家局重點中醫(yī)專科

項目類別要求進行檢查。

（五）檢查專家必須按要求準時到達，參加檢查專家預(yù)

備會議，落實檢查的所有活動和材料的準備工作，檢查要嚴

格按照規(guī)定程序進行，保證各評審階段的程序完整、時間完

整。

（六）遵守檢查紀律，尊重當(dāng)?shù)赝荆瑢嵤虑笫牵龅?/p>

不走過場，不指手畫腳，不亂表態(tài)，不下評審結(jié)論。

（七）評審期間必須佩帶證件。

（A）不得接受超標(biāo)準食宿安排；工作期間不得飲酒；

不得接受禮金、禮品;不得參與公款支付的游覽、娛樂活動。

（九）檢查工作受省中醫(yī)藥管理局醫(yī)政處的監(jiān)督和管

理。

4

檢查專家組預(yù)備會

一、時間：

各檢查專家組成員報到當(dāng)天。

二、地點：

被檢查單位協(xié)助安排合適的地點。

三、參加人員

檢查專家組全體成員。

四、會議內(nèi)容及議程：

（一）由檢查專家組組長對檢查專家組成員進行培訓(xùn)I,

明確專家組工作職責(zé)和要求，學(xué)習(xí)檢查項目相關(guān)內(nèi)容、指標(biāo)

和評審方法。

（二）由檢查專家組組長進行檢查工作的任務(wù)分解，

根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)分發(fā)檢查的相關(guān)記錄表。

（三）檢查專家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔(dān)任

務(wù)的指標(biāo)和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫的要求。

（四）確定檢查日程安排、需要被檢查單位提供的文

件、資料等，并與被檢查單位對接。

5

檢查工作匯報會

一、時間：

檢查專家組報到第二天上午。

二、地點：

醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。

三、參加人員：

（一）檢查專家組全體成員；

（二）市或縣（區(qū)）衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政管理部門相關(guān)

負責(zé)人；

（三）被檢查單位主要負責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部

門負責(zé)人、重點專科負責(zé)人；

（四）其他與檢查相關(guān)的必要工作人員。

四、會議主持：

檢查專家組組長。

五、會議議程：

（一）檢查專家組組長介紹檢查組全體成員；

（二）被檢查單位主要負責(zé)人介紹被檢查方相關(guān)人員;

（三）檢查專家組組長介紹檢查工作安排及工作和紀

律要求；

（四）被檢查單位主要負責(zé)人介紹工作情況和自查情

況；

（五）檢查專家組說明檢查的標(biāo)準及相關(guān)問題，介紹

檢查方式、方法，需要院方提供的文件、資料。

6

檢查專家組工作會

一、時間：

檢查專家組現(xiàn)場檢查結(jié)束時。

二、地點：

醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。

三、參加人員：

檢查專家組全體成員。

四、會議內(nèi)容：

（一）各專家根據(jù)檢查標(biāo)準及細則，填寫完善檢查記錄

資料。

（二）匯總檢查情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點與問題。

（三）討論檢查報告框架和主要內(nèi)容。

7

專家紀律和接待工作有關(guān)要求

一、嚴格按照檢查評估工作有關(guān)要求，做到公正公平，

實事求是。

二、接待住宿應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行差旅、會議管理的有關(guān)規(guī)定,

住宿用房以標(biāo)準間為主，不得超標(biāo)準安排接待住房。

三、接待對象應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定標(biāo)準自行用餐。確因工作需

要，接待單位可以安排工作餐一次，并嚴格控制陪餐人數(shù)。

工作餐應(yīng)當(dāng)供應(yīng)家常菜，不得提供香煙和高檔酒水，不得使

用私人會所、高消費餐飲場所。

四、接待單位不得組織旅游和與公務(wù)活動無關(guān)的參觀，

不得組織到營業(yè)性娛樂、健身場所活動，不得以任何名義贈

送禮金、有價證券、紀念品和土特產(chǎn)品等。

8

檢查工作日程安排

一、第一天下午（報到當(dāng)天）：

1、檢查專家組預(yù)備會；

2檢查專家組與被檢查單位進行工作對接，確定匯報會參

加人員及議程。

二、第二天：

1、檢查工作匯報會

2現(xiàn)場檢查。

三、第三天：

現(xiàn)場檢查。

四、第四天上午

1、檢查專家組工作會議。

么檢查專家組完成檢查相關(guān)記錄和檢查評估工作報告。

五、第四天下午：

檢查專家組返程

檢查結(jié)束后1周內(nèi)檢查專家組組長向省中醫(yī)藥管理局醫(yī)政處提

交檢查工作報告和相關(guān)材料。

此日程安排根據(jù)省直單位檢查內(nèi)容制定，市、縣級單位檢查時

專家組可根據(jù)檢查內(nèi)容作日程調(diào)整。）

9

檢查工作報告提綱

一、三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進省級檢查評估報告提綱：

（一）檢查工作基本情況

受省中醫(yī)藥管理局的委托，專家組一行人于：隼

月日至年月日對中醫(yī)院國家局醫(yī)院持續(xù)改

進工作進行了中期評估（包括檢查時間、被檢查醫(yī)院名稱、

檢查專家組組成、受檢項目等）。

（二）工作成效

主要是在檢查中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點，主要包含以下內(nèi)

容：

1、醫(yī)院等級評審后持續(xù)改進基本情況

（1）醫(yī)院等級評審中專家組共提出整改意見添，逐條

落實情況；

（2）整改主要措施及成效。

2中醫(yī)診療水平情況

實地查看X名主治中醫(yī)師，咯副主任醫(yī)師均規(guī)范采用

中醫(yī)四診方法診療病人，隨機抽查了15份門診病歷均體現(xiàn)了

中醫(yī)四診內(nèi)容。現(xiàn)場訪談了珞就診患者均認同接診醫(yī)師的

診療行為。

從醫(yī)院信息系統(tǒng)中隨機抽查了XX科、XX科、義義科

三個臨床科室共價優(yōu)勢病種的12份非手術(shù)科室病歷和盼

手術(shù)科室病歷，其診療方案制定實用、執(zhí)行較好。抽查XX

10

科5份急危重癥患者歸檔病歷，中醫(yī)藥參與救治率達?%抽查

XX科、XX科、XX科、XX科、XX科介臨床科室例

討論記錄本，和粉病歷，記錄本完整記錄了中西醫(yī)討論內(nèi)

容，病歷中均有記載。

該院共制定臨床路經(jīng)X個，執(zhí)行臨床路徑科室價，抽

查XX科、XX科共X個臨床路經(jīng)表單執(zhí)行較好。

該院積極開展了中醫(yī)辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)，共有中

醫(yī)護理方案外，開展中醫(yī)護理技術(shù)項目價，抽查R科X病、

X新中醫(yī)護理方案，實施較好，現(xiàn)場訪談患者和護士各1名

均充分體現(xiàn)了中醫(yī)護理技術(shù)落實到位。

3.中醫(yī)藥特色核心指標(biāo)

全院共有醫(yī)師義久，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比

例？先查閱針灸科、推拿科、康復(fù)科采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治

療比例為？%門診中藥處方占門診處方比剛？％中藥飲生片

處方占門診處方總數(shù)的？%

（三）存在的主要問題

主要是針對檢查標(biāo)準在檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題。

（四）意見和建議

（五）其他

檢查建議結(jié)論、檢查分數(shù)、報告撰寫時間、檢查專家組

組長和成員簽字。

11

二、國家局重點專科中期評估報告提綱：

國家重點中醫(yī)專科中期評估專家意見書

項目單位：

格口上注明是十一五，十二五或國家臨床專科中醫(yī)項目

現(xiàn)場評估得分：

受省中醫(yī)藥管理局的委托，專家組一行人于年月日至年月日對

中醫(yī)院科建設(shè)國家局重點中醫(yī)專科進行了中期評估。

一、該專科主要目標(biāo)及建設(shè)計劃中期完成現(xiàn)況

主要包含以下內(nèi)容：

1、基本情況：專科現(xiàn)有床位數(shù)不長。

2.人才隊伍：專科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例羽具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)

任職資格人員比例用具有碩士研究生以上學(xué)歷人員比例率床護比華科病房實有床

位數(shù)壽士人員數(shù)量）？/；專科負責(zé)人XXXXX專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格X年；現(xiàn)任省級

XX專業(yè)學(xué)術(shù)組織委員/職務(wù)。；學(xué)術(shù)帶頭人從事臨床工作X年，現(xiàn)任XC專業(yè)技術(shù)職務(wù)；

學(xué)術(shù)帶頭人任國家級XX專業(yè)學(xué)術(shù)組織XX職務(wù)；學(xué)術(shù)繼承人從事本專業(yè)X年，具有雙

專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

3.醫(yī)療水平：專科收治病人涵蓋的優(yōu)勢病種數(shù)X個；住院收治病人數(shù)前3位的病種

含X個疑難病種；住院中醫(yī)治療最有優(yōu)勢的3個病種含X個疑難病種；門診診療病人數(shù)

前3位的病種含X個疑難病種；門診中醫(yī)治療最有優(yōu)勢的3個病種含X個疑難病種；專

科開展中醫(yī)XXI臨床路徑、XXI臨床路徑XXI廟床路徑共X個；前3位執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑管

理的病種實際入徑病例數(shù)的納入中醫(yī)臨床路徑管理的病例數(shù)為？%各病種實際完成路

徑病例數(shù)本際入徑病例數(shù)為？%開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目X個；中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)共XX

人次；開展人次最多的前3位中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)共XX人次；已開展的二類以上醫(yī)療技術(shù)X

個；3種二類以上醫(yī)療技術(shù)開展病例數(shù)共X例，中醫(yī)藥參與治療例數(shù)共XX例；門診中藥

（飲片、中成藥、醫(yī)院中藥制劑）處方占門診處方總數(shù)的比例為？%門診中藥飲片處方

占處方總數(shù)的比例為？%

4服務(wù)能力：2013年度專科門診總診療XX人次，專科總出院XX人次；區(qū)域外患者出

院人數(shù)占？%出院患者隨訪人次比例為？%疑難病例數(shù)占入院病人總數(shù)的？%急危重

病例數(shù)占入院病人總數(shù)的？%

12

、科研教學(xué)：承擔(dān)或參與的省部級以上的圍繞本專科優(yōu)勢病種的臨床研究科研課題數(shù)X

項；獲得省部級以上的科技獎勵X個；在核心期刊發(fā)表圍繞本專科優(yōu)勢病種論論文？篇，

SCI收錄的圍繞本專科優(yōu)勢病種論文？篇；承擔(dān)了（未承擔(dān)）本科以上臨床教學(xué)或住院

醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；舉辦本專業(yè)國家級治部級中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目專題培訓(xùn)班數(shù)？

項；國家級名老中醫(yī)傳承工作室X個，省級名老中醫(yī)傳承工作室X個；每年接收進修人

員人次。

二、中期建設(shè)主要存在的問題

1.

2.

3.

三、中期建設(shè)及改進建議

1、

2.

3.

專家組簽名：

評審報告反饋日期:

13

三、省級重點專科（專病）項目清理報告提綱：

四川省重點中醫(yī)專科（專病）項目清理評估專家意見書

項目單位：

項目名稱：

得分：一

受省中醫(yī)藥管理局的委托，專家組一行人于年月日至年月日對

中醫(yī)院科建設(shè)四川省重點中醫(yī)專科（專病）工作進行了評估。

一、專科建設(shè)現(xiàn)況

主要包含以下內(nèi)容：

1、專科設(shè)置

科室現(xiàn)有床位設(shè)有xx專科診室xi向，綜合治療室x間。專科病房設(shè)有專業(yè)治

療組X個，并有開展相關(guān)工作的依據(jù)。學(xué)科帶頭人XXXXX職稱，現(xiàn)任XX學(xué)會XX職位。

專科現(xiàn)有醫(yī)師x人，專業(yè)技術(shù)人員梯隊xxx專科中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占專科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的？％

專科制定有相關(guān)管理制度，并有具體質(zhì)量監(jiān)督措施。

2.專科主要醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)

2013年度專科床位使用率？%平均住院天數(shù)小于全院平均住院天數(shù)X個百分點；

專科每一醫(yī)師的診療人次XX人次，高于（低于）全院醫(yī)師每一醫(yī)師/人次；專科每一

醫(yī)師年住院總床日數(shù)X個，高于（低于）全院醫(yī)師每一醫(yī)師年住院總床日數(shù)X個；專科

總門診人次XXX人，較獲建時上升（下降）？%收治病人數(shù)XXX人，；較獲建時上升（下

降）XX人次；總收入XXXX元，較獲建時增加（減少）XXX元；總收入占專科業(yè)務(wù)的？%

中藥占藥品收入的？%專科制劑占專科收入的比例較獲建時增加（減少）？%

3.技術(shù)水平

專科診療疾病采用了中西醫(yī)雙重標(biāo)準，（基本）達到了與中醫(yī)醫(yī)院等級相符的相關(guān)

標(biāo)準。門診中醫(yī)治療率？％病房中醫(yī)治療率？%疾病診斷準確率？%中醫(yī)辨證論治優(yōu)

14

良率？%甲級病例率？%處方合格率？%危急重癥及疑難病收治達到相應(yīng)醫(yī)院等級要

求；制定專科診療常規(guī)？個；實際運用？個；運用中醫(yī)臨床路徑？，并有執(zhí)行表單相應(yīng)。

專科現(xiàn)有專科制劑X個；應(yīng)用中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法項目X個；并有（無）獨特的診療手

段；專科制劑使用率占專科病種數(shù)的？％

專科重視護理工作，開展了優(yōu)勢病種護理常規(guī)個，現(xiàn)場考核專科護士X人合格

率?％護理文件書寫完整，并開展了健康教育工作。

專科重視會診與轉(zhuǎn)診工作，2013年度接受院外轉(zhuǎn)診X次，會診X次。醫(yī)療質(zhì)量有兼

職人員擔(dān)任，制定了相關(guān)的質(zhì)控制度，對各項質(zhì)控指標(biāo)有實施記錄，年度分析與改進措

施。三級醫(yī)師查房制度堅持良好，專種醫(yī)務(wù)人員三基水平按時進行并有考核記錄。科內(nèi)

實行了醫(yī)療缺陷管理，近X年無醫(yī)療事故發(fā)生。現(xiàn)場抽查門診病人?名，住院病人?名，

滿意度調(diào)查達/%

專科建設(shè)規(guī)劃和年度實施計劃執(zhí)行到位，并有建設(shè)年度總結(jié)。建設(shè)經(jīng)費單列使用，

帳目清楚，使用合理。專科2013年度承擔(dān)進修人次xx人，并按規(guī)定完成了醫(yī)務(wù)人員繼

續(xù)教育任務(wù)履蓋率?％

承擔(dān)科研課題X項注明課題來源），。年引進新技術(shù)X項，新成果X項。建設(shè)期內(nèi)

開展專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗研究總結(jié)和推廣共X次。發(fā)表論文X篇。建設(shè)期內(nèi)購置中醫(yī)診療設(shè)備

X臺件，使用率X%完好率X%并有專科設(shè)備使用效益分析。

同時請將能夠反映主要成效的相關(guān)主要指標(biāo)對比情況列出。

三、主要存在的問題

請將反映主要問題的相關(guān)主要指標(biāo)對比情況列出。

四、推薦優(yōu)秀或淘汰理由

專家組簽名：

評審報告反饋日期:

15

被檢查單位向檢查專家組提交材料清單

一、三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查提交資料：

（-）開展三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進自查報告（正式文件）；

（-）醫(yī)院自查評分表（1000分自查）。

二、國家局重點專科中期評估提交資料：

（一）被檢查單位國家局重點中醫(yī)專科建設(shè)總體報告（正式文

件）（其中國家臨床重點專科（中醫(yī)專業(yè)）建設(shè)項目單位單獨形成報

告）；

（-）各國家中醫(yī)重點專科自查報告；

（三）各國家中醫(yī)重點專科中期評估自查評分表；

（四）各國家中醫(yī)重點專科建設(shè)監(jiān)測指標(biāo)體系自查情況表；

（五）國家臨床重點專科（中醫(yī)專業(yè)）建設(shè)項目財務(wù)收支情況

表（僅國家臨床重點專科（中醫(yī)專業(yè)）建設(shè)項目單位提供）；

（六）各國家中醫(yī)重點專科檢查專家組檢查評估意見書（式樣）。

三、省級重點專科（專病）項目清理提交資料：

（一）被檢查單位重點中醫(yī)專科建設(shè)總體報告（正式文件）；

（二）各四川省重點中醫(yī)專科（專病）項目自查報告

（三）各專科的《四川省重點中醫(yī)專科（專病）建設(shè)與驗收標(biāo)

準》自查評分表；

（四）各四川省重點中醫(yī)專科（專病）項目調(diào)查表自查情況表；

（五）各四川省重點中醫(yī)專科（專病）項目檢查專家組檢查評估

意見書（式樣）。

四、其他提交資料：

（-）專家評估手冊（按檢查專家組人數(shù)準備）；

（二）各項目檢查標(biāo)準及評分標(biāo)準檢查用表（按檢查專家組人

數(shù)準備）；

（三）附帶檢查專家組向省中醫(yī)藥管理局提交材料清單目錄的

各項目檢查資料封裝牛皮紙檔案袋。

16

檢查專家組向省中醫(yī)藥管理局提交材料清單

一、三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估資料：

（一）檢查專家組檢查評估工作報告；

（二）三級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院持續(xù)改進省級檢查評估實

施細則（專家評估表）；

（三）被檢查單位開展三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進自查報告（正式

文件）和醫(yī)院自評表。

二、國家局重點專科中期評估資料：

（一）檢查專家組檢查評估意見書；

（-）國家中醫(yī)重點專科中期評估檢查表；

（三）國家中醫(yī)重點專科建設(shè)監(jiān)測指標(biāo)體系；

（四）國家臨床重點專科（中醫(yī)專業(yè)）建設(shè)項目財務(wù)收支情況

表（僅國家臨床重點專科（中醫(yī)專業(yè)）建設(shè)項目單位提供）；

（五）被檢查單位專科建設(shè)總體報告（正式文件）、各專科自查

報告和自評表。

須每個專科按上述要求提供1份完整的評估資料。

三、省級重點專科（專病）項目清理資料：

（一）檢查專家組檢查評估意見書；

（二）四川省重點中醫(yī)專科（專病）建設(shè)與驗收標(biāo)準（專家評

估表）;

（三）四川省重點中醫(yī)專科（專病）項目調(diào)查表；

（四）被檢查單位專科建設(shè)總體報告（正式文件）、各專科自查

報告和自評表。

須每個專科按上述要求提供1份完整的評估資料。

17

三級（二級）中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院持續(xù)改進省級檢查評估實施細則

（專家組評估用）

一、中醫(yī)診療水平（70）

實得分扣分及

評價指標(biāo)評價方法評分細則分值

理由

1.1中醫(yī)類別執(zhí)LL1門診醫(yī)師診療行為規(guī)實地查看5名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師在診療活動中未采用中醫(yī)四診，每

業(yè)醫(yī)師門診診療范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。診療活動（主治醫(yī)師3名，高級人扣5分；未使用中醫(yī)藥治療方法，每

行為規(guī)范，體現(xiàn)職稱2名），并隨機抽查15份門人扣3分。病歷中未體現(xiàn)四診內(nèi)容，每

中醫(yī)理念和思診病歷（不少于5個臨床科室）。份病歷扣3分；主病或主癥未采用中醫(yī)

20

維，得到患者認治療方法，每份病歷扣2分；理法方藥

同（25分）。不一致，每份病歷扣1分；發(fā)現(xiàn)重復(fù)用

藥或不合理用藥，每份病歷扣0.5分。

1.1.2醫(yī)師診療行為得到患現(xiàn)場訪談患者5人（患者至少在醫(yī)師診療行為未得到患者的認同，每人

者認同。該院就診3次以上）。（詢問提扣1分。

綱：請問第幾次就診？醫(yī)生是如5

何給你診治的？都開了什么藥？

你感覺效果如何？）

18

1.2住院診療行1.2.1在國家中醫(yī)藥管理局從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機抽查5個優(yōu)無中醫(yī)診療方案或診療方案基本要素

為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)勢病種本周期評審后20份歸檔病（中西醫(yī)病名、診斷、治療、療效評價

勢病種以中醫(yī)治上，結(jié)合本院實際制定科室歷（不少于3個臨床科室），其等）不全，不得分；未執(zhí)行診療方案，

療為主。（25分）優(yōu)勢病種診療方案并組織中非手術(shù)科室12份，手術(shù)科室8即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)

10

實施（每個科室至少選擇3份。應(yīng)用與診療方案不符，每份病歷扣1分；

個）。中醫(yī)診療方案在臨床部分執(zhí)行，酌情扣分。

中得到應(yīng)用。

1.2.2入院病歷四診資料完四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。

整。5

1.2.3首次病程記錄及病程理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。

5

記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。

1.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療

級醫(yī)師開展中醫(yī)診療活動。法則、處方，每份病歷扣0.5分；無用

藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分：

5

對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每

份病歷扣0.5分。

1.3積極采用中1.3.1在急危重癥患者臨床從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機抽查本周期中醫(yī)藥未參與治療，每份病歷扣2分。

醫(yī)藥方法，提高

救治過程中，積極采用中醫(yī)評審后5份歸檔病歷。5

急危重癥臨床救藥診療方法。

19

治能力。（10分）1.3.2及時開展病例討論,隨機抽查5個臨床科室病例討論科室未開展病例討論，或有討論記錄，

提高中醫(yī)診治急危重癥、疑本，抽取本周期評審后的5份歸病歷中無討論內(nèi)容，不得分；病例討論

5

難病的水平檔病歷。中無中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi)容無指導(dǎo)作用，

每份扣2分。

1.4開展中醫(yī)臨1.4.1在國家中醫(yī)藥管理查閱相關(guān)資料，并隨機從醫(yī)院提病種數(shù)不符合要求，不得分；未制定中

床路徑管理工局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑基供的實行中醫(yī)臨床路徑管理的科醫(yī)臨床路徑實施方案，每個科室扣1分。

作。（5分）礎(chǔ)上制定本院中醫(yī)臨床路室清單中抽查2個科室（重點專

徑。開設(shè)病房的科室，每科科和普通臨床科室各1個）的相

室實行中醫(yī)臨床路徑管理關(guān)資料。

的病種數(shù)不少于2個，或醫(yī)2

院實行中醫(yī)臨床路徑管理

的病種數(shù)230種,并制定

中醫(yī)臨床路徑實施方案。

2.3.2中醫(yī)臨床路徑在臨從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機抽查本評審執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑的病歷占應(yīng)執(zhí)行中醫(yī)

床診療活動中得到應(yīng)用。周期后實行中醫(yī)臨床路徑管理的臨床路徑病歷總數(shù)的比例低于50%,不

3個病種共12份病歷及相應(yīng)的臨得分；未執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑或診療方案，3

床路徑表單。每份病歷0.5分。

1.5積極開展中1.5.1組織落實中醫(yī)護理在國家中醫(yī)藥管理局制定印發(fā)的未執(zhí)行中醫(yī)護理方案，每個病種扣1分；

醫(yī)護理辨證施護方案，體現(xiàn)辨證施護。中醫(yī)護理方案中，抽查2個病種未體現(xiàn)辨證施護，每個病種扣1分。

和中醫(yī)護理技術(shù)中醫(yī)護理方案實施相關(guān)資料，并2

操作。（5分）現(xiàn)場訪談患者和責(zé)任護士各1名。

20

1.5.2科室至少開展4項抽查2個科室，并考核護士長和未開展4項以上中醫(yī)護理技術(shù)，每科扣

以上中醫(yī)護理技術(shù)。護士各2名。2分；不掌握相關(guān)技術(shù)，每人扣1分。

3

單項分合計

70

二、中醫(yī)藥特色核心指標(biāo)（10分）

實得扣分

評價指標(biāo)評價方法評分細則分值分及理

由

2.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明每低于標(biāo)準1個百分點，扣1分。

4

例》60%（4分）。材料。

2.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋炔殚啽局芷谠u審后1年醫(yī)院針灸實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差

例210%（3分）（.科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物±10%）,或不達標(biāo)，不得分。

3

中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診

人次，并抽查核實。

2.3門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方查閱周期評審后1年的統(tǒng)計資料，實地抽查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果中藥處方比例，

比例＞60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例230%并抽查核實。或中藥飲片處方比差異較大（相差±10%）,3

（3分）。不得分；每低于標(biāo)準1個百分點，扣1分。

單項分合計10

21

三、持續(xù)改進（20分）

實得扣分

評價指標(biāo)評價方法評分細則分值分及理

由

3.1對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問3.1.1根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制定根據(jù)上次醫(yī)院評審未制定整改計劃和措施，不得分；對發(fā)現(xiàn)

題進行整改。（15分）整改計劃和措施。反饋意見，查閱醫(yī)院的部分問題未制定整改措施，酌情扣分（最5

整改計劃。少扣2分）。

3.1.2制定的整改措施逐條實施，并落實地查看整改工作制定的措施未落實，酌情扣分（每項措施

10

實到位。情況。最少扣3分）。

3.2按照《三級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提實地查看整改工作未開展自查，不得分；自查問題未進行整

高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則》進行自查、情況。改，每發(fā)現(xiàn)一處，扣1分。5

整改（5分）。

單項分合計20

總分合計100

專家組簽名:

時間：2014年月日

22

三級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)

改進活動方案實施細則

（醫(yī)院自評用）

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）

評價指標(biāo)評價方法評分細則分值

1.1醫(yī)院落實發(fā)揮中醫(yī)藥1.1.1醫(yī)院年度工作計劃中有應(yīng)用中查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談并實地醫(yī)院年度工作計劃中，無應(yīng)用

特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并考察。中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具

療效的具體措施。（8分）落實。體措施，不得分；措施未落實，4

每項扣2分；措施落實不到位，

每項扣1分。

1.1.2醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有中醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中無相

醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并落關(guān)指標(biāo)，不得分；未落實，酌4

實。情扣分（最少扣2分）。

1.2建立并不斷完善行為1.2.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行實地查看5名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)診療行為不規(guī)范，酌情扣分（每

規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。師診療活動（如四診行為、診斷人最少扣3分，最多扣5分）；

文化特色的服務(wù)文化和管思路等），并隨機抽查15份門未執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)

理文化。（37分）診病人相關(guān)資料。的中醫(yī)診療方案（或診療行為

30

未體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治和技術(shù)方

法的運用，或辨證思路與理法

方藥不一致），每個病例扣3

分。

23

1.2.2制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談。未制定規(guī)章制度和《員工手

制度和《員工手冊》，并開展培訓(xùn)。冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)

4

院特點，扣3分；未開展培訓(xùn)，

扣2分。

1.2.3編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化（包括中查閱相關(guān)資料，訪談相關(guān)人員。未編寫讀本，不得分；讀本未

醫(yī)藥文化）核心價值觀念的讀本，并開體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化（包括中醫(yī)

3

展培訓(xùn)。藥文化）核心價值觀，扣2分；

未開展培訓(xùn)，扣2分。

1.3積極開展中醫(yī)對口支援工作，開展對基層醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用中醫(yī)未開展指導(dǎo)工作，不得分；工

診療方案的指導(dǎo)工作。（5分）作不到位，酌情扣分（最少扣35

分）。

二、隊伍建設(shè)（60分）

評價指標(biāo)評價方法評分細則分值

2.1落實加強中醫(yī)藥人員2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理查閱本年度人事檔案及相關(guān)每低于標(biāo)準1個百分點，扣1

配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例》60機證明材料。分。7

員配備符合要求。（21分）

2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理查閱評審前3年人事檔案及相中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助

醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%,臨床科室關(guān)證明材料。理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜

2

（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中60%,但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)

醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。醫(yī)師，不得分。

24

2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院查閱本年度人事檔案及相關(guān)中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專

的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技證明材料。業(yè)技術(shù)人員的比例每低于標(biāo)

術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例》

準1個百分點，扣1分；配備2

60%?與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不

相適應(yīng)，酌情扣分。

2.1.4院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員查閱本年度人事檔案及相關(guān)每低于標(biāo)準1個百分點，扣1