中國中醫(yī)院制度

中醫(yī)醫(yī)院工作制度

（試行）

（1986年1月22日衛(wèi)生部）

一、醫(yī)院領導干部深入科室制度

1.院領導必須堅持中醫(yī)特色的辦院方向，經(jīng)常深入科室，調查研究,

檢查黨的中醫(yī)政策的貫徹、落實、執(zhí)行情形，認真總結體會，抓好典型、

及時推廣。

2.院領導每月至少深入各科室1次，帶領有關干部全面檢查各項規(guī)

章制度的執(zhí)行情形，征求病人和工作人員意見，發(fā)覺咨詢題及時解決。

3.業(yè)務院長至少應有1/4時刻參加業(yè)務實踐。如定期出門診、查

房、參加重危病員的搶救，疑難病例的會診及各種學術活動，持續(xù)提升醫(yī)

療質量和科學治理水平。

二、會議制度

1.院辦公會一樣由正院長主持，其他院領導和職能科室負責人參加,

一樣每周召開1次。傳達上級指示，研究和安排工作。

2.院周會：由院長主持、科主任、護士長參加，每周1次。傳達上

級指示和院辦公會決定，安排本周工作。

3.科周會：由科主任主持，每周1次。傳達上級指示，研究安排本

周工作。

4.護士長例會：由護理部主任或總護士長主持，各科室、病區(qū)護士

長參加，每周1次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。

5.門診例會：由醫(yī)務科或門診部主任主持，門診各科負責人參加，

每月1次。研究解決醫(yī)療質量、服務態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、

急診治理和疫情報告等有關咨詢題，和諧各科工作。

6.晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房工作人員參加。進

行交接班、聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及治理工作中存在的要

緊咨詢題，布置當日工作。時刻不能超過30分鐘。

7.工休座談會：院每季1次，由行政副院長主持，科每月1次，由

護士長主持。聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強團結，改進工作。

三、請示報告制度

凡有下列情形，必須及時向領導或有關部門請示報告：

1.嚴峻公傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全

院力量搶救時。

2.凡有重危病人、重大手術、首次開展的新療法、新技術和首次自

制藥品或劑型改革應用于臨床時。

3.需要緊急手術而病員的家屬和單位領導不在時。

4.收治涉及法律和政治咨詢題以及有自殺跡象的病員時。

5.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴峻醫(yī)療差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品

及成批藥品變質時。

6.增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術操作常規(guī)時。

7.工作人員因公出差、院外會診、同意院外任務時。

8.外賓、高干、聞名勞動榜樣和名老中醫(yī)住院時。

9.病員死亡需要進行尸體解剖時。

10.重大經(jīng)濟開支報批時。

五、衛(wèi)生工作制度

1.把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委

員會或小組，每季至少開會一次。

2.宣傳除害防病知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，不隨地吐痰，樹立

以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風尚。促進文明醫(yī)院的建設，醫(yī)院應

成為衛(wèi)生榜樣單位。

3.要認真搞好室內、環(huán)境和個人衛(wèi)生、切實貫徹食品衛(wèi)生法，嚴格

執(zhí)行隔離、消毒制度，搞好污水、污物和垃圾的處理，防止交叉感染。

4.堅持突擊與經(jīng)常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度,

節(jié)假日前大搞突擊衛(wèi)生運動。

5.認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比、定期公布檢查結果。

6.有打算地栽花、種草、植樹、美化環(huán)境。

7.認真做好環(huán)境愛護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、

廢渣）進行無害化處理。

六、病案治理制度

1.醫(yī)院必須建立病案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整

理和保管工作。

2.門診和住院病員應有完整的病案。病案室應及時回收并注意檢查

是否完整，同時要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，

編號存檔。

3.本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借閱的

病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。外單位不予借

閱。公安司法部門需要時，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務科同意，在有人陪同

的情形下，能夠摘錄病史或復印。

4.住院病案原則上應永久儲存。

七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度

1.醫(yī)院必須建立統(tǒng)計室或設專職統(tǒng)計人員。

2.各種醫(yī)療登記要填寫完整、準確、字跡清晰，并要妥善保管。

臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病

員流淌日報和門診登記。

醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質量登記。

3.醫(yī)療統(tǒng)計，按全國“中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量和效率的統(tǒng)計內容及標準”

執(zhí)行。

4.醫(yī)院應按照統(tǒng)計指標，每月分析中醫(yī)治療率、醫(yī)療效率和質量，

從中總結體會，發(fā)覺咨詢題，改進工作。

5.統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，

經(jīng)領導批閱后，報衛(wèi)生行政部門。

八、圖書治理制度

1.圖書館（室）的藏書或購買新書時，第一應滿足中醫(yī)臨床、科研、

教學所需資料。

2.圖書館（室）開放時刻，除每日辦公時刻外，星期日及晚間亦要

適當開放。

3.凡院內職工或進修實習人員借閱，必須遵守圖書館（室）的一切

規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。

4.每次借書不得超過規(guī)定時刻和數(shù)量。凡規(guī)定在圖書室內閱覽的圖

書或其他資料，只能在圖書室內查閱，一律不予外借。對不按規(guī)定時刻還

書，又不辦理延期手續(xù)者，應給予適當處罰。

5.對圖書必須妥善保管，不得在書刊上批劃、撕剪、涂寫或損壞和

丟失，否則應加倍賠償。

6.圖書館（室）工作人員應按打算定期購買書刊，并要及時做好登

記、整理、收集、裝訂和分類編號等工作。

7.建立圖書名目索引卡片，以方便查閱。

8.圖書館（室）必須保持清潔、安靜和應有的照度（不得低于50

勒克習）。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應分別開設。

9.緊密配合醫(yī)療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關情

報、資料，定期介紹新書刊內容。

10.做好防火、防蟲蛀、防潮工作。

九、進修工作制度

（一）接收進修人員：

1.醫(yī)院由醫(yī)務處負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關規(guī)定，嚴

格把握進修人員條件。各科要選派有體會、中醫(yī)藥理論好的醫(yī)務人員指導

進修。帶教者應按照進修科目擬定打算，定期檢查，努力完成。省級中醫(yī)

院，原則上只接收中醫(yī)師、中藥師、護士長以上人員進修。

2.進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，參加醫(yī)院各項活動，不得自

行調換進修科目，不得中途退學或隨意延長學習時刻。進修期間一樣不安

排探親假、寒暑假。請事假3天以內由科主任批準，3天以上須經(jīng)醫(yī)務科

領導審批，無專門情形事假累計超過1個月取消進修資格，不退進修賽。

3.進修人員的處方權，由指導醫(yī)師提出，經(jīng)科主任簽字上報醫(yī)務科

批準、報有關科室備案。

4.進修人員開寫的診斷書或病情介紹單需經(jīng)指導醫(yī)師審查簽字。

5.醫(yī)院領導要經(jīng)常了解進修人員思想情形，關懷他們的學習和生活,

定期召開座談會，征求意見，改進工作。

6.進修人員在工作中有奉獻者應給予夸獎。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴

峻錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。

7.進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

（二）送出進修人員

1.由醫(yī)務處制定送出進修打算，責專人負責實施。

2.外出進修人員，由科室主任提名，報醫(yī)務科并經(jīng)主管院長批準。

3.外出進修人員，必須按進修打算完成學習任務，進修期為1年以

上者，需寫進修專業(yè)學習論文1篇及今后開展工作打算1份。臨時或短期

進修需寫心得1份交送醫(yī)院，裝入技術檔案，做為考核依據(jù)。

4.外出進修人員必須嚴格遵守進修單位的各項規(guī)章制度，有事請假

要通過進修單位批準。如時刻較長，還要請示本單位同意。

5.進修期間所需器械，可由本單位解決，個人保管，如有丟失，按

規(guī)定賠償。

6.進修人員的差旅費、補助費，按財務規(guī)定執(zhí)行。

（三）在職人員培訓

1.醫(yī)務處按照醫(yī)院各類技術人員實際情形，制訂在職人員培訓打算,

可采取短期班、業(yè)余班、自學等形式。各科室要按照各類人員情形制定具

體實施打算，醫(yī)務處負責監(jiān)督檢查。

2.新畢業(yè)的大學生，實行各科輪轉，為期1年。然后確定職稱，定

向培養(yǎng)。

3.有條件的中醫(yī)院要實行24小時住院醫(yī)師負責制，對住院醫(yī)師要

全面培養(yǎng)，在科里有人帶，有培養(yǎng)打算，并注重提升中醫(yī)水平。各級大夫

每年至少要有一篇論文、心得或總結。

4.醫(yī)護人員實行考核制。住院醫(yī)師每年考試或考核1次。主治醫(yī)師

也要定期考核，成績載入技術檔案，作為晉升的參考。

5.有打算的選送中青年醫(yī)師、藥師及其他技術人員外出進修學習，

進修任務要明確，人選合適，所學內容與本院工作緊密結合，學習終止后

能學以致用。

6.選拔優(yōu)秀青年中醫(yī)（含西學中），為副主任醫(yī)師以上人員配備助手、

徒弟，有打算，有措施，搞好繼承整理學術體會工作。

十、賠償制度

1.因工作失職，不負責任，違反操作規(guī)程，致使國家財產(chǎn)遭受缺失

者，按照情節(jié)輕重酌情賠償。

2.凡屬使用太久以及在搶救病員時所損壞之器材，經(jīng)有關人員證明

科主任簽字，可酌情賠償或免予賠償，但要填寫報損單。

3.遇有大批財物遺失或損壞，藥品霉爛失效、蟲蛀時，除檢查緣故

外還應追究責任。

十一、傳達、門衛(wèi)工作制度

1.住院處和病房應隨時將入、出院和轉科病員的名單送交傳達室。

傳達室要建立并管好住院病人一覽表，以備探視者查詢。

2.傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要

熱情接待，態(tài)度要和氣、要注意文明禮貌。

3.凡出入醫(yī)院住院部的人員要按規(guī)定佩帶證件：陪護憑陪護證；出、

入院憑出、入院通知單；探視重危病員憑重危通知單。門衛(wèi)有權查驗有關

證件，無證者一律不準探視。

4.凡住院病員和陪護人員攜帶物品進院、出院時（憑放行證），必須

通過檢查后方可放行，否則傳達室有權查咨詢或扣留。

5.對破壞探視制度，無理取鬧不聽勸阻者，應趕忙報告保衛(wèi)部門處

理。

十三、住院處工作制度

1.出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)，無入院通知單不得予以辦理。

病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病入院通知單。

2.住院處應每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉情形。并負責住

院、出院及病重、病危的通知。

3.熱情接待入院病員，核對入院證件，對入院的病員，應詳細登記

住院卡片及病歷首頁；對一時不能入院的病員要耐心講明，請其等床住院。

4.住院處應經(jīng)常復查住院病員的預交金使用情形，隨時通知病員和

病區(qū)的大夫、護士，并做好催款工作。

5.病員辦理出院手續(xù)，一樣于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑頁全部

送到住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結清后，將帳單拿

回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

十四、探視、陪伴制度

1.探視病員要按規(guī)定時刻，要憑探視證（牌），每次不超過兩人，學

齡前兒童不得帶入病區(qū)。

2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。

3.陪護需嚴格操縱，確需陪護者由大夫決定發(fā)給陪護證，陪護停止,

將證收回。

4.探陪人員必須遵守醫(yī)院的探陪規(guī)定，聽從醫(yī)務人員的指導，不得

擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙

病員休養(yǎng)和治療的事宜，不吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床

上睡覺，不準吸煙，不得亂串病室，要保持病房的整潔安靜。

5.探陪人員要愛護公物，節(jié)約水電，損壞或丟失醫(yī)院物品，應負責

賠償。

十五、急診科（室）工作制度

1.各臨床科室應選派有一定臨床體會的醫(yī)師、護士擔任急診室工作,

其中至少要有1名中醫(yī)主治醫(yī)師并由科主任分管。急診室工作人員應相對

穩(wěn)固（一樣許多于半年）。實習醫(yī)師、護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師由

科主任批準方可參加值班。但不得超過本院醫(yī)有的1/3。

2.努力繼承、挖掘中醫(yī)治療急重癥的體會，開展辯證論治，按照先

中后西、能中不西的原則，主動采納行之有效的中藥新劑型，持續(xù)提升中

醫(yī)治療急重病癥的水平。

3.急診室工作人員應有高度的責任感和同情心，對急診病員要處理

及時、準確，嚴密觀看病情變化，并要寫好病歷、做好各項記錄。對疑難

危重病員應趕忙請上級醫(yī)師診視。對危重不宜搬動的病員，應就地組織搶

救。

4.急診室應備齊各類中西搶救藥品和器材，并責承專人治理，放置

固定位置，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒，保證隨時可用。

5.急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項

規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救程序。

6.急診室應當設置一定數(shù)量的觀看病床，病員由有關科室的急診室

醫(yī)師和急診室護士負責。一旦發(fā)覺病情有變化，應及時采取有效的防治措

施。對觀看病員的觀看時刻，一樣不應超過三天。

7.遇重大搶救，需趕忙報告科主任和院領導親臨參加指揮。

8.急診病人不受劃區(qū)分級的限制，對需要轉院的急診病員，須事先

與轉去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后方可轉院。

9.急診室要制訂急診范疇，有檢診，并有登記簿，做好急診患者登

記。

十六、搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病員而設，非搶救病員一律不得占用。

2.搶救室應備齊一切中西搶救藥品、物品、器械和敷料等，并須放

在固定位置，設專人治理，要有明顯標記，不準任意移動、挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需趕忙清理、消毒，然后放回原處，消耗部分

及時補充，以備再用。對藥品還應經(jīng)常檢查、發(fā)覺霉變、蟲蛀或變質等情

形要隨時報告并更換。

4.搶救室一切物品、藥品、器械，每日都要核對1次，做到班班交

接，帳物相符。

5.無菌物品須注明滅菌日期，超過1周時應重新滅菌。

6.搶救室衛(wèi)生應當設專人負責，每周完全清掃、消毒1次，室內嚴

禁吸煙。

7.搶救時，搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的常規(guī)搶救程序進

行工作，并做好記錄。每次搶救病員終止后，都要做現(xiàn)場評論和初步總結。

十七、急診觀看室工作制度

1.危重癥不宜搬動的病員；符合住院條件，一時不能入院的病員；

不符合住院條件，但按照病情尚須觀看的病員，可留觀看室進行觀看。

2.各科急診值班醫(yī)師和護士，對留觀病人要嚴密觀看，及時治療。

隨時記錄病情和處理通過。

3.急診室值班醫(yī)師早晚要各查床1次，重病隨時查床；主治醫(yī)師每

日查床1次，及時修訂診療打算，指出工作重點。

4.急診室值班護士，要隨時主動巡視病員，按時進行辯證施護，并

及時記錄和反映情形。

5.急診室值班醫(yī)護人員對留觀看病員，要按時、詳細認真地進行交

接班工作，重要情形應做書面記錄。

十八、門診工作制度

1.醫(yī)院應有1名副院長分管門診工作。門診應按照中醫(yī)特點建立健

全中醫(yī)各科室，堅持應用中醫(yī)藥治療方法診治疾病，各科分管門診工作的

主任在院長領導下，由門診部（醫(yī)務科）負責統(tǒng)一安排，加大對本科門診

的業(yè)務技術和行政治理的領導，并確定1名主治醫(yī)師協(xié)助科主任領導門診

工作。

2.要按照本院技術特長開設專科（病）門診，組織有體會的中醫(yī)參

加門診工作。實行門診連續(xù)接診制和掛牌門診。

3.門診各科應派有一定理論和體會的醫(yī)師擔任，本院醫(yī)師不應低于

2/3,且不宜輪換過勤，一樣以6個月至1年為宜。

4.對疑難病員經(jīng)三次復診仍不能確診者，應請上級醫(yī)師診視。

5.各科正、副主任醫(yī)師，不管病房者，每周出門診許多于5次，主

管病房者，每周出門診許多于兩次，在門診工作的主治醫(yī)師許多于8次。

有科研或教學任務者酌情調整。

6.對病員要進行認真檢查，并按中醫(yī)門診病歷的統(tǒng)一格式寫好門診

病歷。各科應定期檢查總結門診醫(yī)療質量。

7.門診檢驗、放射等輔助科的檢查報告，必須做到準確、及時。門

診手術應按照條件規(guī)定一定范疇。醫(yī)師要加大對治療室、換藥室的檢查指

導，必要時要親自操作。

8.認真貫徹“預防為主”的方針，加大檢診，做好分診工作，嚴格

執(zhí)行隔離、消毒制度，防止交叉感染。小兒科、內科應建立傳染病診室。

做好疫情、職業(yè)病報告。

9.門診工作人員要堅守工作崗位，不得擅離職守，要采取措施解決

“三長一短”，對待病員要關懷體貼，態(tài)度和氣，有禮貌，耐心解答咨詢題。

10.門診應經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加大候診教育，宣

傳中醫(yī)藥防病治病知識和打算生育、優(yōu)生學知識。

11.對基層或外地轉診病員，要認真診治，在轉回基層或原地時要

提出診治意見。

十九、掛號室工作制度

1.門診病員，應先掛號后診病（危重搶救病人例外）。

2.掛號室分科掛號（有條件的醫(yī)院兒科先予檢后掛號），至少開診前

半小時即應掛號。

3.掛號室工作人員要態(tài)度和氣，熱心接待。初診病歷要填全首頁上

端各欄、留下復寫卡片入檔。復診病人按掛號證找出病歷，分別送至就診

科室。

4.復診病員必須持掛號證掛號，若遺失掛號證者，應代為查閱卡片,

每個病員只能建立1份病歷。

5.同時就診兩個科室或轉科病員，須重新掛號，但會診例外。

6.掛號診病當日1次有效，連續(xù)就診應重新掛號。

7.初診、復診病歷，均應直截了當送至就診科室，不能由病員攜帶。

8.下班前取回當日就診病歷，依次上架。

9.按病歷號將各種檢驗報告單貼到病歷附頁上。

二十、處方制度

1.醫(yī)師（士）處方權，可由科主任提出，主管院長批準，醫(yī)務科備

案，并將本人簽字或印模留樣于有關科室。

2.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知大夫更換并蓋章

或簽字后再配發(fā)。凡處方不合規(guī)定或簽字不清晰者，藥劑科有權拒絕配發(fā)。

3.有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥治理制度”的規(guī)定

及國家有關治理麻醉藥品的規(guī)定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的

用藥，調劑室可拒絕調配，如屬專門配伍，醫(yī)師需在處方上簽雙名。

4.飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不

得同方書寫，飲片處方應注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、爛化等）、

劑數(shù)、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國家規(guī)

定的“克”制，西藥用“克、毫克、毫升”等以及通用的國際單位。中西

藥都要標明劑型，數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。

5.一樣處方以3—5日量為限，關于某些慢性病或專門情形可酌情

增加。處方當日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更換日期，并重新簽字方可調配。

醫(yī)師不得為自己開處方。

6.處方規(guī)格應包括以下幾項：醫(yī)院全稱、病歷號、年、月、日、科

別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師、

藥價、調配人、核對、發(fā)藥等各類人員經(jīng)手處方時應簽字或蓋章。

7.處方內容包括藥品名稱、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法。一樣用鋼筆或

圓珠筆書寫，字跡要清晰，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或

蓋章。

8.藥品及制劑名稱、使用劑量應以《中國藥典》及衛(wèi)生部（省、自

治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標準為準。

9.一樣處方須儲存2年，到期登記后經(jīng)院長、副院長批準銷毀。

10.對違反規(guī)定亂開處方，濫用藥品的情形，藥劑科有權拒絕調配,

情節(jié)嚴峻者應報告院長（業(yè)務副院長）、或主管部門檢查處理。

11.關于國家規(guī)定的自費藥，應另立處方或做出標志以便區(qū)別。

二十一、注射室工作制度

1.工作人員要著裝整齊，熱情接待病員，排除其緊張、懼怕情緒。

注射時注意保暖。

2.各種注射應按注射單和醫(yī)囑執(zhí)行，嚴格執(zhí)行查對制度。對容易引

起過敏的藥物，注射前必須按規(guī)定做過敏試驗。

3.注射時及注射后應緊密觀看病員情形，一旦發(fā)生過敏或其他注射

反應和意外，應趕忙采取措施并報告大夫。

4.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，器械要定期消毒和更換。保證消毒液的

有效濃度。注射必須每人1針1管。

5.備齊搶救藥品、器械，并置于固定位置、定期檢查、及時補充和

更換。

6.室內要每天消毒，每月采樣做細菌培養(yǎng)。

7.嚴格執(zhí)行隔離、消毒制度，防止交叉感染。

二十二、換藥室工作制度

1.換藥室工作人員必須著裝整齊、清潔，非換藥人員不得入內。

2.換藥應按照瘡瘍的性質進行辯證換藥，或遵醫(yī)囑。

3.嚴格遵守無菌操作規(guī)程，接觸瘡口的物品均須保持無菌。各種消

毒液應注明日期，定期更換。

4.敷布腐蝕性藥物時，應注意防止傷及周圍健康組織，頭、指、趾

等肉薄近骨處慎用烈性腐蝕性藥物。

5.存放藥品的容器要有醒目的標簽，字跡要工整，易于識別。

6.換藥時動作應輕柔、先處理清潔瘡口，后處理感染傷口，專門感

染，不得在換藥室處理。

7.換藥器械每個病員使用一套，不得共用。器械浸泡液每周必須更

換兩次。

8.室內應保持清潔，每天消毒1次。

二十三、治療室工作制度

1.非工作人員和非治療人員嚴禁進入治療室。

2.工作人員必須穿工作服，戴工作帽，必要時戴口罩。

3.器械消毒液應每天更換1次，用酒精作浸泡液時需保持75%的

濃度。

4.無菌物品須注明滅菌日期，超過1周者應重新滅菌。無菌與有菌

物品必須分開存放。

5.各種藥品應分類放置，標簽上字跡應工整醒目。毒、麻、限劇、

貴重藥品應加鎖保管，交換班時要認真核對。

6.器械等用品應定位放置，用完后及時補充更換。

7.每周對藥品、器械等全面檢查1次，發(fā)覺過期、失效、變質、失

靈、損壞等要及時處理。

8.經(jīng)常保持室內清潔。每做完1項處置，應隨時清理。室內每日消

毒1次。

二十四、病房治理制度

1.病房治理實行護士長負責制。在科護士長領導和病房主治醫(yī)師（或

主管醫(yī)師）協(xié)助下，對病房進行治理。

2.護士長全面負責治理病房的財產(chǎn)、設備，并分別指派專人治理，

建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明緣故，按規(guī)定處理。治理人員

調動時，要辦好交接手續(xù)。

3.病員所需被服、用具按基數(shù)配發(fā)給病員治理，出院時清點收回。

4.統(tǒng)一病房擺設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護

士長同意不得任意搬動。

5.保持病房整潔、舒服、寂靜、安全、幸免噪音，做到走路輕、關

門輕、操作輕、講話輕。

6.病房清潔衛(wèi)生每天至少打掃兩次，每周大清掃1次，并注意通風,

病房室內不準吸煙，并要采取監(jiān)督措施。

7.經(jīng)常向病員宣傳講解攝生及中醫(yī)藥防病、治病知識。把病情承諾

的病員組織起來，學習太極拳、氣功等。

8.醫(yī)務人員必須穿戴工作服、帽、著裝整潔，必要時戴口罩。并要

建立醫(yī)療質量、護理質量、好人好事，缺點差錯記錄本。

9.病房內不得接待非住院病人，可不能客。大夫查房、護士處置時

一樣不接私人電話，病人不得離開病房。

10.合理安排工作時刻，幸免紊亂、噪雜，早晨六時前，晚上9時

后及午睡時尤應保持病房安靜，在不阻礙醫(yī)療成效的情形下，有些處置可

待病員醒后施行。

11.對同意手術的病員，手術前后應做好講明安慰工作，以排除病

員的懼怕和顧慮；使其配合治療并安心休養(yǎng)。

12.按病員患病的輕重類型，分別規(guī)定生活制度，嫌立動靜相結合

的、有規(guī)律的休養(yǎng)生活。

13.重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面

的咨詢題，應盡可能設法解決。按照情形可選出病員小組長，協(xié)助做好病

員思想，生活保健等治理工作。

每月召開病員座談會一次，征求意見，持續(xù)改進工作。

附1:病房工作人員守則

1.樹立良好的醫(yī)德觀念，對新入院的病員詳細地介紹醫(yī)院的制度和

情形，了解病人的所惡、所苦，鼓舞病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.對病員的態(tài)度要和氣親切，語言溫順，幸免惡性劑激。對個別病

員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關懷，又要把握原則。

3.有關病情惡化，予后不良等情形，不應告訴病員，必要時由上級

醫(yī)師或負責醫(yī)師進行講明。

4.不對病員談論某個醫(yī)院或某個治療和工作中的缺點或錯誤，以免

造成不良阻礙。

5.在檢查、治療和處置中要耐心細致，不增加病人痛楚。

6.應廣泛采納中醫(yī)藥療法，用西藥時，須經(jīng)主治醫(yī)師同意（危、重

病人例外），在進行有關檢查治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用

屏風遮擋或到治療室處置。

7.工作人員應嚴守工作崗位，不得擅離職守；工作時刻嚴禁一切娛

樂活動（如打撲克、下象棋等），不準在病室睡覺，吃病人食物，禁止用病

員名義開藥私用。禁止帶家屬進入病區(qū)。

附2:住院規(guī)則

1.應聽從醫(yī)護人員的指導，與醫(yī)護人員緊密合作，服從治療、安心

休養(yǎng)。

2.應遵守病房作息時刻，經(jīng)常保持病室內外環(huán)境整潔與安靜，不隨

地吐痰，不在室內吸煙和喧嘩。

3.病員的飲食須遵照大夫的決定，不能隨意更換；院外送進的食物

須經(jīng)大夫或護士同意后方可食用。

4.未經(jīng)主管大夫同意，不得自行邀請院外大夫診治或隨意到院外購

藥及服用自帶藥品；不得向大夫要求不必要的治療或指名要藥。

5.未經(jīng)許可不得進入診療場所；不得翻閱病歷及其他有關醫(yī)療記錄。

6.不得隨意外出或在院外住宿，如有專門情形須經(jīng)大夫批準后方可

離開。

7.應愛護公共財物，如有損壞須按價賠償，兒科病員損壞物品，能

夠酌情處理。

8.除攜帶必要之生活用品外，其他物品不得帶入；貴重物品應自行

妥善保管，以防遺失。

9.為了幸免交叉感染，病員不得亂串病房或自行調換床位，非探視

時刻不許會客。

10.住院病員可隨時對醫(yī)院工作提出意見，關心醫(yī)院改進工作。

11.病房內嚴禁攜帶有礙衛(wèi)生和易引起火災的物品及用具(如煤油

爐、酒精爐、電褥子等)。

12.病員如有不遵守院規(guī)或違反紀律者，院方應給予勸阻教育，情

節(jié)嚴峻者令其出院，必要時應通知原工作單位或請有關部門處理。

二十五、病歷書寫制度

病歷應按衛(wèi)生部中醫(yī)司印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫格式與要求》(試行)用鋼

筆書寫。盡量運用中醫(yī)術語，要求語言通順、文字精煉、字跡清晰整潔，

不得刪改、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

1.門診病歷書寫要求

(1)每次診病要填寫日期，急診者應詳細注明就診時刻。

(2)請會診時，應將會診的目的寫在病歷上。

(3)被邀請的會診醫(yī)師，應在要求會診的病歷上填寫檢查所見、診

斷和處理意見并簽名。

2.住院病歷書寫要求

(1)住院病歷由住院醫(yī)師書寫，如由實習醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)住

院醫(yī)師審查修改并簽字。主治醫(yī)師一樣應于兩天內進行審查。用紅筆修改

并簽字。

(2)住院病歷要在入院24小時內完成，急診者趕忙書寫急診記錄,

情形承諾時隨時完成病歷。

(3)出院小結，死亡記錄應在當日完成。

(4)第一次病理記錄，要有四診摘要內容，體現(xiàn)出理、法、方、藥

的系統(tǒng)性、完整性。

(5)一樣病員2—3天記錄1次；危重和突然惡化的病員應隨時記

錄，慢性病員至少每周記錄一次，每月寫1次時期小結。

(6)病程記錄的要緊內容包括治療成效、病情變化、檢查所見、鑒

別診斷、選用或更換某種治法與處方的理由，上級醫(yī)師對病情的分析及診

療意見。會診意見、交接班記錄等。

(7)轉科、轉院，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師簽字，科主任批準。

(8)出院記錄、包括住院天數(shù)及起止日期、入院情形、診療通過、

治療結果、出院情形、出院診斷及醫(yī)囑。

(9)同意手術的病員的術前討論，手術記錄、麻醉記錄、術后總結

等，均應詳細填寫。

(10)凡有藥物過敏史者，應在病歷夾上的明顯位置用紅筆注明過

敏藥物的名稱。

3.病歷續(xù)頁每頁均應有病員姓名、住院(門診)號和續(xù)頁號，日期

一律用阿拉伯數(shù)字按“年、月、日”順序填寫。

二十六、查房制度

1.主任、副主任醫(yī)師查房，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有

關人員參加。主任醫(yī)師每周查房1—2次，主治醫(yī)師每周查房2次，對每

個病人至少查1次。住院醫(yī)師每日至少查房2次。

2.對危重病員，住院醫(yī)師隨時觀看病員的神色形狀及生命體征的變

化，發(fā)覺專門情形應及時處理，必要時可請示上級醫(yī)師。

3.醫(yī)護人員要做好查房前的預備工作。查房時逐級嚴格要求。住院

醫(yī)師要報告簡要病歷，當前病情及所用過的藥物，提出需要解決的咨詢題。

主任或主治醫(yī)師可按照情形作必要的檢查和病情分析，作出確信性的指示。

4.護士長組織護理人員，每周進行1次護理查房，要緊檢查辯證施

護質量，研究解決疑難護理咨詢題，結合實際進行中醫(yī)護理教學。

5.查房內容

（1）主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的

診斷及治療打算，審查醫(yī)囑、病歷及辯證施治情形，聽取醫(yī)師、護士對診

療、護理的意見。

（2）主治醫(yī)師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、

治療成效不行的病員進行重點檢查，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的

陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑

執(zhí)行情形及治療成效，決定出、轉院咨詢題。

（3）住院醫(yī)師查房、要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、

手術后的病員，同時巡視一樣病員用藥及綜合療法（針灸、按摩、氣功等）

后的病情變化，輔助檢查材料，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫(yī)

囑執(zhí)行情形，給予必要的臨時醫(yī)囑，開寫次晨專門檢查的醫(yī)囑，了解病員

的飲食愛好與疾病的關系，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活起居等方面

的意見。對上級醫(yī)師的指示要認真執(zhí)行，有疑難咨詢題及病情突然惡化者,

隨時向主任醫(yī)師報告。

二十七、醫(yī)囑制度

1.醫(yī)囑一樣在上班后2小時內開出，要求層次分明、內容清晰，轉

抄和整理必須準確，不得涂改。如需更換或撤消時應用紅筆填“取消”字

樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交待清晰。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和

取消醫(yī)囑必須簽名并注明時刻。

2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方

可執(zhí)行。除手術中或搶救外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑護士須復誦

一遍，經(jīng)醫(yī)師查對無誤時方可執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一樣

只能包含一個內容。嚴禁不看病員就開醫(yī)囑的草率作風。

3.護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總

查對1次。轉抄整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

4.手術和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于

醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

5.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清晰，并在護士值班記錄上

注明。

6.無醫(yī)囑時，護士一樣不得給病員做處理，對專門情形，可臨時對

癥處理但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）報告。

二十八、查對制度

（一）臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住

院號（門診號）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射，處置前

查；服藥、注射后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時刻、

用法。

3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，

如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢咨詢有無過敏史；使用毒麻、限劇藥時要通過反

復核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動。給多種藥物時，要注意

配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時注意觀看，

保證安全。

（二）手術室

1.接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、

術前用藥。

2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和

器械數(shù)。

（三）藥房

1.配方時，查對處方的內容，藥物劑量、配伍禁忌。在調配中藥飲

片時，還要查藥味、查炮制、查搗研、查質量（霉爛、變質、蟲蛀），查先

煎、后入、包煎、沖服等，查后簽字。

2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查

對標簽（藥袋），與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效

期；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項。

（四）血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，1人工作

時要重做1次。

2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、

交叉配血、試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

（五）檢驗科

1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2.收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。

3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4.檢驗后，查對目的、結果。

5.發(fā)報告時，查對單位。

（六）病理科

1.收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2.制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。

3.診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4.發(fā)報告時，查對單位。

（七）放射科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時刻、角度、劑

量。

3.報告時，查對科別、病房。

（A）理療科及針灸室

1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時刻、

皮膚。

2.高頻治療前，應檢查體表、體內有無金屬異物。

3.低頻治療前，應查對極性、電流量、次數(shù)。

4.針刺治療前，應檢查針的數(shù)量和質量；出針時，應檢查針數(shù)和有

無斷針。

（九）供應室

1.預備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。

2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情形。

（十）功能檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3.發(fā)報告時，查對科別、病房。

其他科室亦應按照上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

二十九、會診制度

1.凡遇證情復雜等疑難重危病證，應即時申請會診。

2.重危或急診會診，必須隨請隨到。

3.會診發(fā)生異議時，主持人決定會診意見及其治療方案。

4.科內會診由經(jīng)治大夫或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關

醫(yī)務人員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好詳細會診記錄。

5.科室間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，被邀

科室應指派主治醫(yī)師以上人員前往，會診要在兩天內完成。

6.院內會診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會診需經(jīng)醫(yī)務科同意，邀

請有關人員參加。會診時，醫(yī)務科要有人參加。

7.需院外會診的疑難病癥，由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與

有關醫(yī)院聯(lián)系，應邀醫(yī)院指派主治醫(yī)師以上人員前往會診，會診由申請科

的主任醫(yī)師主持。

8.不管院內、院外、科室間或科內會診，會診前經(jīng)治大夫及主治醫(yī)

師，應預備好四診摘要及有關材料。會診中要充分討論，做好記錄，最后

由主持人進行總結。

三十、轉院、轉科制度

1.醫(yī)院因限于技術和設備條件，對不能診治的病人，由科內討論或

由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務科批準后方可轉院。

2.各省、自治區(qū)、直轄市級醫(yī)院，病員（包括門診病員）需轉外地

醫(yī)院治療時，應由所在醫(yī)院主任醫(yī)師提出，經(jīng)主管院長同意，報請省、自

治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）批準并辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風病、精神

病、截癱病人不得轉外省市治療。

3.對轉院病員，如估量途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，

待病情穩(wěn)固或危險期過后再行轉院。較重病員轉院時，應派醫(yī)護人員護送。

病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。

4.病員轉科須經(jīng)轉入科會診同意。轉科前由經(jīng)治醫(yī)師開寫轉科醫(yī)囑,

并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時刻轉科。轉出科需派人陪

送到轉入科，向值班人員交待有關情形。轉入科寫轉入記錄，并通知住院

處和營養(yǎng)室。

三十一、病案討論制度

1.臨床病案討論

①醫(yī)院應選擇病因、病機、診斷明確的在院或已出院（或死亡）的病

案每月全院至少舉行一次或不定期的臨床病案討論會。

②臨床病案討論會，能夠一科舉行，也能夠幾科聯(lián)合舉行。

③每次臨床病案討論會前，負責主治的科應將四診摘要、治療通過等

有關材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，作好發(fā)言預

備。

④開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、

病因、病機、診斷、治則及方藥等方面的咨詢題并提出分析意見（病歷由

住院醫(yī)師報告）。與會者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結。幾科聯(lián)合舉行

時醫(yī)務科應派人參加。

⑤臨床病案討論會應有記錄，能夠全部或摘要歸入病歷內。

2.疑難病案討論會：凡遇疑難病案，由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，

有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3.術前病案討論會：對重大、疑難及新開展的手術，要向醫(yī)務科或

主管院長報告必須進行術前討論。由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、

麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀看事項,

護理要求等。討論情形記入病歷。一樣手術，也要進行相應地討論。

4.死亡病例討論會：凡死亡病例，一樣應在死后1周內召開，專門

病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。由主任

醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時，請醫(yī)務科派人參加。討論其逆

轉的病因、死因、診斷及治法，從中吸取教訓。

三十二、值班、交接班制度

1.醫(yī)師值班與交接班

①假日及夜間實行大夫值班制，值班人數(shù)可按照醫(yī)院具體情形而定，

值班大夫不得擅離崗位。

②值班大夫每日在上班前同意各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交班時，要

巡視病房，對危重病員要做到床前交班。

③交班大夫應將重危病員的證候變化記錄在交班簿上，接班大夫按照

重危病人的病情，做好診視及處理記錄。

④值班大夫負責各項臨時性的醫(yī)療工作，對新入院病員寫好四診摘要

及必要檢查，證候簡析及治療措施，對急、重危病員入院要詳寫病歷，及

時處理，對搶救或死亡病員要詳細記錄。

⑤值班大夫遇有疑難、重癥，應趕忙請示上級大夫。

⑥值班大夫交班時，應將重點病員情形及尚待處理的工作向接班人員

交清，并填寫值班記錄。

2.護士值班與交接班

①病房護士實行周班制，2班或3班轉流值班，值班人員必須堅守崗

位，嚴格按照各班職責、醫(yī)囑和護士長安排，進行護理工作。

②值班護士必須完成本班工作，不得留交下一班。加大巡視，做好值

班記錄（盡量運用中醫(yī)術語），將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉科、手術和

重危病員數(shù)及病情變化，處理情形，新入院病員的診斷、病情、治法、方

藥、護理級別、要緊醫(yī)囑和執(zhí)行情形，留送各種檢驗標本數(shù)目等記入交班

簿，并為接班人員做好必須用品的預備。

③晨間交班，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情形和值班記錄，安排護理工作。

④晨間交接班時，由夜班護士按四診八綱的要求，簡述重點病員的病

情變化以及辯證施護等有關事項。

⑤交班時，交接班護士均應詳細閱讀交班簿，了解病員情形及應完成

的工作，清點規(guī)定交接的物品和毒、麻、限劇藥品。

3.藥房、檢驗、放射線等醫(yī)技科室，應當設有值班人員，并努力完

成在班時刻內所有工作，藥房應保證急診病人的藥物供應，以利臨床醫(yī)療

工作的順利進行。

三十三、護理工作制度

1.新病員入院后每天測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天；體溫在

37.5匕以上或危重病員每日測體溫4次或酌情加減，體溫正常后需加

測3天。一樣病員每天測體溫、脈搏、呼吸1次，觀看神志、舌苔、脈象,

（3歲以下小兒察指紋）并每天咨詢大小便情形1次。新入院病員測血壓

（7歲以下小兒酌情免測血壓）、體重1次，其它按中醫(yī)護理常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)

行。

2.病員入院后，由醫(yī)師按照病情決定護理等級、實行分級護理，護

士要按照醫(yī)囑作出標記。

3.按時填寫各種護理單，并制定辯證施護打算。

特級護理，病情危重和需要隨時進行搶救的病員派專人晝夜守護，嚴

密觀看病情變化，如神色、氣息、舌、脈、二便、體溫、血壓等，及時準

確地填寫特護記錄。備齊急救器材及注射藥品，隨時預備急救，隨時修訂

護理打算，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

一級護理：重病員及需要嚴格臥床休息的病員。

臥床休息，生活給予周密的照管，必要時制定護理打算和準確記錄舌、

脈及生命指征等變化；緊密觀看病情，每30分鐘巡視1次；認真做好晨

晚間護理，按照病情隨時變換體位，注意口腔、皮膚護理，預防并發(fā)癥。

二級護理：病情較重、飲食起居有困難的病員。

適當?shù)淖鍪覂然顒樱罱o予必要的協(xié)助；注意觀看病情變化，每1

至2小時巡視1次。

三級護理：一樣病員。

在醫(yī)院醫(yī)護人員指導下，生活自理。注意觀看病情，每日巡視3—4

次，按照病情參加一些適當?shù)氖覂韧饣顒印Ｓ袟l件的醫(yī)院可組織病員做太

極拳或氣功。

附：死亡病員辦理事項4次，按照病情參加一些適當?shù)氖覂韧饣顒印?/p>

有條件的醫(yī)院可組織病員做太極拳或氣功。

附：死亡病員辦理事項

1.經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員，方可進行尸體辦理。

2.醫(yī)師填寫死亡通知單，趕忙送往住院處，由住院處通知死者家屬

或單位。

3.需要兩人在場檢查死者有無遺物，如：鈔票、票證、衣物等各種

物品，交給死者家屬或單位，或交護士長保管。

4.按尸體辦理常規(guī)處理后系上死亡卡片，通知太平間接尸體。

5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜等要

按常規(guī)消毒處理。

6.整理病案，完成護理記錄。

7.處理完尸體后，應換上備用的工作服，有條件的應洗澡。

三十四、隔離、消毒制度

（一）一樣隔離、消毒要求

1.傳染病房與一樣病房（或其他建筑物）應當保持一定距離或有嚴

密的隔離措施，以防止交叉感染。兒科應當設置單獨的出入口，小兒科門

診，應當設有專人進行預檢，遇有傳染病可疑者須趕忙隔離。

2.醫(yī)院的手術室、分娩室（產(chǎn)房）、嬰兒室、傳染病房、隔離觀看室、

血庫、注射室、藥劑制劑室、檢驗室、供應室以及能夠成為傳染源的處所

等，均應有嚴格的消毒制度。醫(yī)院的門診和一樣病房也應有定期的消毒制

度。

3.病員的排泄物和分泌物，必須通過消毒或凈化后再排入下水道。

4.工作人員進病房和門診前，必須穿工作服，在傳染病房應穿隔離

衣，戴工作帽和口罩（條件許可時應穿特備膠鞋）。接觸病員后應及時洗手。

5.工作服每周至少更換1次，夏天應更換兩次。

（二）門診防止交叉感染

1.門診發(fā)覺傳染病員時，必須按規(guī)定上報疫情。

2.在門診或急診室發(fā)覺傳染病或疑似傳染病時應趕忙就地隔離、進

行消毒，并按照情形將患者送入傳染病醫(yī)院。

3.病員離開或死亡后，室內床單等應一律更換，并進行終末消毒（方

法視病種而定）。

4.傳染病流行期間，設置臨時檢疫崗，對每一就診病員，必須通過

初步檢查后才能掛號，可疑者進行隔離處理。

5.放射線科及理療科應將門診和病房病員的治療和檢查時刻嚴格分

開。

6.病員應在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以

防止交叉感染。

（三）住院防止交叉感染

1.接診室（住院處）

①病員進入病房前，有條件的醫(yī)院應按照情形沐浴或擦澡（危重病員

須先行搶救，以后在病房內進行）、理發(fā)、剪指甲。

②病人進入病房前應測體溫，如遇發(fā)熱的病員應診明發(fā)熱的緣故，決

定是否進入病房或入隔離室待查。

③病員的服裝應進行清潔處理，如條件許可，病員更換的鞋、襪、衣

褲不得與醫(yī)院預備之潔凈服裝接觸。

④無接診室或住院處者可在進病房后當日進行衛(wèi)生清潔工作。

2.病房

①病員在住院期間，如發(fā)覺傳染病，應按消毒原則及有關規(guī)定處理。

②病房經(jīng)常保持整潔，住院病員應按期沐浴或擦澡、理發(fā)、洗頭和剪

指甲等。

③患者的便盆、便壺應做到每次使用后消毒。固定使用者應每周消毒

1次。臉盆，應固定使用，每周消毒1次，澡盆每次用后應擦洗、消毒。

④患者餐具用后消毒、茶具固定使用并按期消毒。

⑤被膿、血、排泄物所污染的敷料和布類等應采納可靠的方法進行浸

泡消毒后洗滌。必要時再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。

⑥患者的衣服、被單、枕套等應每周更換，必要時隨時更換。

⑦打掃廁所的清潔工具，與打掃其他場所的工具，應嚴格分開。

（四）病員衣物用品污物清洗消毒

1.污物應放置于指定地點，污物箱、痰盂等要帶蓋，并經(jīng)常清洗消

毒。處理人員應幸免感染。

2.各種污物應指定路線送出。膿、血污染的敷料應用可靠的方法進

行消毒，必要時可焚毀，一樣病房垃圾可倒入帶蓋垃圾箱內。

3.化驗室、病懂得剖室等檢驗物、標本、尸體及接種動物的處理，

均應嚴格遵守隔離、消毒制度。

4.病房污衣、被服等必須包好，再送洗衣房，先通過浸泡消毒沖洗

后，再進行煮沸消毒。

5.芽胞細菌（破傷風、炭疽、氣性壞疽等）感染患者的衣物應用間

歇滅菌法消毒。

6.供應室必須將清潔無菌與污染物品絕對分開，凡經(jīng)可疑者或傳染

病員使用過的醫(yī)療器械應包好并有鮮亮標志，及時進行單獨消毒處理。對

高壓消毒器應每次進行指示劑消毒成效檢查，定期進行細菌培養(yǎng)測定，并

有完整記錄。

7.對洗凈、消毒過的衣物、被服，定期采樣作細菌培養(yǎng)，并登記備

查。

8.工作人員的衣物應與病員的衣物分洗分放。

9.醫(yī)院的洗衣房應建立安全制度。

三十五、病房小藥柜治理制度

1.病房小藥柜應備有常用和急救用的中西藥品，所有藥品只能供應

住院病員按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

2.病房小藥柜，應指定專人治理，負責領藥和保管工作。

3.定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質，如發(fā)覺有沉淀變色、過

期、標簽模糊等藥品時，停止使用并報藥劑科處理。

4.毒、麻、限劇、貴重藥品，應當設專用抽屜存放，應加鎖登記，

并按需要保持一定基數(shù)，動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領回，每日

交接班時，必須交點清晰。

5.藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相等、

有無過期變質現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品治理是否符合規(guī)定。

三十六、預防保健科工作制度

1.同意本院和所在地區(qū)防疫站的領導，協(xié)助有關部門建立健全醫(yī)療

衛(wèi)生網(wǎng)，培訓提升基層衛(wèi)生技術人員的中醫(yī)防病水平。

2.主動開展、督促、檢查、指導本院和地段的愛國衛(wèi)生運動，經(jīng)常

宣傳中醫(yī)中藥預防保健衛(wèi)生知識，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。

3.指導擔任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預防工作。做好傳染病

及職業(yè)病報告、統(tǒng)計和傳染病的消毒、隔離。

4.指導并擔任本院和地段的婦幼保健工作，做好打算生育宣傳、技

術指導和婦女病、兒童病的普查普治工作。

5.負責本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、

會診和轉院等由預防保健科大夫按照病情和有關規(guī)定處理。夜間、假日急

診由有關科大夫處理。

6.建立并治理好職工病案。

三十七、分娩室工作制度

1.分娩室每日24小時應有人值班，值班人員不得擅自離開分娩室。

2.分娩室應當設有產(chǎn)程所必需的用品、藥品和急救設備，做到專人

保管，定期檢查、補充和更換。

3.工作人員進入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和

工作服。接產(chǎn)和手術時，應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

4.值班人員應熱情接待產(chǎn)婦，嚴密觀看產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過

程中，如有專門情形不能處理時，應及時報告上級醫(yī)師。

5.嚴格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。

6.分娩室應保持清潔，定期搞好衛(wèi)生和消毒，定期做細菌培養(yǎng)。有

傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后及時消毒。

7.接產(chǎn)后，接產(chǎn)人員應及時、準確填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生

證等記錄。

8.產(chǎn)婦在產(chǎn)后留分娩室觀看1小時，無專門情形送回病房。新生兒

處理完畢，抱給產(chǎn)婦辨認性別，全身檢查，測驗腳印、手圈、點眼等，送

嬰兒室。

三十八、嬰兒室工作制度

1.嬰兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度。室內每日通風換氣

或用紫外線進行空氣消毒。

2.本室工作人員必須是無傳染病者。工作人員須定期做喉部細菌培

養(yǎng)，以便檢出帶菌者。新工作人員經(jīng)體格檢查，合格者才能進入。非嬰兒

室工作人員不得入內。嬰兒室謝絕參觀。嚴禁家屬到室內探視新生兒。

3.工作人員進嬰兒室前應戴好帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用

鞋。每次護理新生兒前后，應洗凈雙手。

4.嬰兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生

兒的衣服、尿布必須通過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。

新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。

5.新生兒的手圈、床及包被別處，均需標明母親姓名、新生兒性別

以便識別。

6.發(fā)覺新生兒有臍帶出血、顏面慘白、發(fā)縉及其他專門情形時，應

在可能范疇內予以處置并趕忙報告醫(yī)師。新生兒應逐日稱量體重，生后2

—4天口服或接種卡介苗。

7.嬰兒室內的器械、物品均應固定專用。

8.每次交接班除書面報告外，要巡視新生兒逐一口頭交班。病危新

生兒交班本上要書寫清晰，并將專門病情記入護理記錄單上。一切用品應

整理齊備交給下一班。

9.新生兒使用的熱水袋，溫度不宜超過攝氏49度。熱水袋應加布

套，切勿直截了當貼近新生兒軀體，以免燙傷。

10.嬰兒室沐浴盆每日消毒1次。在面盆不足時，用過1次，應用

肥皂手巾擦洗清潔。有條件的醫(yī)院最好每天沐浴。

11.嬰兒室應備有必要的搶救藥品和器械。

三十九、手術室工作制度

1.凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內寂靜和

整潔。進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

2.進手術室見習、參觀，2人以內的需經(jīng)科室負責人和手術室護士

長同意：3人以上的需報醫(yī)務科經(jīng)業(yè)務副院長批準。參觀或見習手術者，

應同意院方醫(yī)護人員的指導，不得任意游走及出入。

3.手術室的藥品、器材、敷料，均應有專人負責保管，放在固定位

置。各項急癥手術的全套器材、電氣和蒸氣設備應經(jīng)常檢查，以保證手術

正常進行。手術室器械一樣不得外借，如外借時，須經(jīng)手術室護士長同意。

麻醉藥與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，按照醫(yī)囑并通過認真查對方可

使用。

4.無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，

后做有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等的數(shù)目，

并應及時收拾潔凈被血液污染的器械和敷料。

5.手術室對施行手術的病員應作詳細登記，按月統(tǒng)計上報。協(xié)同有

關科室研究感染緣故，及時糾正。

6.手術室應每周完全清掃消毒1次，每月做細菌培養(yǎng)1次（包括空

氣、洗過的手、消毒后的物品）。

7.負責儲存和送檢手術采集的標本。

8.手術通知單須于術前1日交手術室以便預備，急癥手術通知須主

治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。

9.接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名

稱和部位，防止差錯。病人要穿醫(yī)院衣服進入手術室。

附：施行手術的幾項規(guī)則

1.凡需施行手術的病員，術前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷,

并做出術前小結。

2.凡較大手術或復雜手術，均需進行術前討論，進一步明確診斷、

手術習慣癥、手術方法、步驟、麻醉及術中、術后發(fā)生的咨詢題及計策，

確定術者和助手。

3.一樣手術如闌尾摘除術、疝修補、簡單的乳房切除、神經(jīng)壓榨、

急性膿胸、膀胱結石摘除、尿道擴張、鞘膜積液、一樣四肢手術（不包括

截肢）刮宮術、一樣體表腫瘤摘除、內窺鏡檢查、穿刺、石膏固定等由主

治醫(yī)師或科主任批準；由有一定體會的醫(yī)師（士）擔任手術者（實習醫(yī)師

擔任術者必須在主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師帶領和指導下進行）。

4.重大手術的討論由科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，如內臟手

術、食道手術、甲狀腺、血管瘤、內耳、各種復雜的矯形術及移植術、脊

髓神經(jīng)手術和手術后可能導致病員殘廢者，應經(jīng)科主任或院長、業(yè)務副院

長批準，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術者或負責指導手術。

5.凡危險性較大手術、新開展的手術、診斷未確定的探查手術，或

病情危重又必須手術時，除術前認真討論外應由有體會的主治醫(yī)師或主任

醫(yī)師擔任術者，同時應報院長或業(yè)務副院長批準，必要時報請上級批準。

6.實行手術前必須由病員家屬、或單位簽字同意（體表手術能夠不

簽字），緊急手術來不及征求家屬或機關同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科

主任或院長、業(yè)務副院長批準執(zhí)行。

7.手術前的各項預備工作，必須及時完成，如有脫水、休克、貧血

等不利于手術的現(xiàn)象應先行治療。同時做好病員的思想工作，減少或排除

不必要的顧慮。

8.手術醫(yī)師或第一助手，應在術前1日開好醫(yī)囑，并檢查手術前護

理工作的實施情形，必要時協(xié)助手術室護士預備專門器械。

9.病員去手術室前應摘下假牙，貴重物品交護士長代管。手術室工

作人員應熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術部位、麻醉等,

然后再施行手術。

10.一樣情形下術者在手術過程中，對病員負完全責任。助手應按

照術者要求協(xié)助手術，發(fā)覺不利于病人情形時，助手有責任提醒術者注意,

但必須互相配合，緊密合作。如在手術當中發(fā)生疑難咨詢題，能夠互相商

討，必要時應請示上級醫(yī)師。當手術是在上級醫(yī)師指導下，由低年醫(yī)師或

實習醫(yī)師任術者時，仍由上級醫(yī)師對病員負完全責任，術者必須服從指導。

四十、麻醉科工作制度

1.負責麻醉者，在術前1天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查

結果，詳細檢查病員，了解思想情形，確定麻醉方式。開好術前醫(yī)囑。重

大手術，與術者一起參加術前討論，共同制訂麻醉方案。

2.麻醉前