關于下肢動脈硬化閉塞癥的治療PAOD簡介動脈硬化閉塞癥是一種全身性疾患，好發于大、中型動脈，如腹主動脈下段、髂動脈、股動脈和腘動脈等處，上肢動脈很少累及。年齡多大于45歲，男性多于女性。往往同時伴有其他部位的動脈硬化性病變。第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病因流行病學調查結果顯示動脈硬化的3大高危因素是：高血壓、高膽固醇和吸煙動脈硬化的發病原因是多源性的。據美國心臟學會的流行病學調查結果，動脈硬化的主要和次要危險因素見右表。

動脈硬化危險因素主要因素次要因素高血壓肥胖高膽固醇血癥糖尿病吸煙高甘油三酯血癥案牒生活緊張家族史第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天血中的脂肪種類膽固醇(CHO)高密度脂蛋白低密度脂蛋白極低密度脂蛋白甘油三脂(TG)載脂蛋白(APO)第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天膽固醇有好有壞極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）：可轉化為LDL低密度脂蛋白膽固醇（LDL）：運送膽固醇至全身血管，被稱為“壞”膽固醇，是造成血管阻塞、硬化的元兇高密度脂蛋白膽固醇（HDL）：將黏附在血管上的多余LDL運送回肝臟，具有“保護”血管的功能第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天除了膽固醇，還有甘油三脂血中的甘油三脂負責人體能源搬運和貯藏如果甘油三脂過多，也會和膽固醇一樣變成動脈硬化癥的危險因子甘油三脂的增高與飲食攝入過多飽和脂肪酸相關。第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天高血壓血管壁承受較大的血流沖擊壓力,內皮受損,較易吸附低密度膽固醇,形成脂肪斑塊,造成動脈硬化狹窄第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天吸煙香煙中的尼古丁及其它化學毒性物質會損傷血管內壁的內皮細胞、導致血管收縮。吸煙導致血液輸氧功能下降,導致組織缺氧,使已經缺血的組織更加缺氧,使血管更容易發生急性閉塞。第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天糖尿病脂肪代謝紊亂,運送脂肪的蛋白質受糖化影響發生變性,功能障礙,運送脂肪時容易停留在血管內壁形成脂肪斑塊,使動脈硬化加速進展。第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肥胖是一種疾病增加心臟負荷,血脂異常,易導致動脈硬化的發生易導致高血壓,糖尿病,血脂異常,胰島素抵抗等代謝綜合癥第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天過大壓力工作生活壓力過大,腎上腺素分泌增加,導致血壓升高,心跳加快,易損傷血管內壁發展成動脈硬化第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天其它因素性別:女性激素有保護血管的作用,絕經10年后女性發生動脈硬化的可能性與男性相當年齡:年齡增加易發生動脈硬化飲食:高熱量,高膽固醇,高動物油脂食物易致動脈硬化家族史第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天發病機制內膜損傷及平滑肌細胞增殖學說脂質浸潤學說血流動力學說遺傳學說第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化閉塞病理改變AS初期斑塊破裂間歇性跛行斑塊形成無臨床表現CLI、肢體壞死第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天根據病變范圍分型主—髂動脈型主—髂—股動脈型多節段型

第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天臨床表現—特征性癥狀間歇性跛行——為運動性疼痛，常在步行中出現供血不足部位的沉重、乏力、脹痛、鈍痛、痙攣痛或銳痛，或肢端的明顯麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛緩解，周而復始。第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天臨床表現－－主要癥狀1．輕微癥狀期：早期患肢感覺發冷、涼，輕度麻木，活動后易感疲乏。2．間歇性跛行期：活動后患肢疲乏無力、肌肉疼痛、痙攣，休息數分鐘后癥狀逐漸緩解。3．靜息痛：在患肢休息時也感到麻木、疼痛，尤其夜間疼痛加重。4．組織壞死期：肢端出現缺血性潰瘍或大面積壞死。第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天臨床表現－－主要體征1．皮膚蒼白、皮溫降低、皮膚變薄、肌肉萎縮；2．患肢遠端動脈搏動減弱或消失。3．麻木、不能運動。4.肢體缺血性潰瘍或組織壞死。第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天檢查一般檢查脈搏觸診跛行距離和跛行時間皮膚溫度測定Buerger試驗特殊檢查動脈造影多普勒超聲波檢查CTAMRA第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天一般檢查--觸診脛后動脈足背動脈第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天一般檢查--觸診股動脈腘動脈第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天Buerger試驗（體位性色澤改變）

抬高肢體（下肢70～80°，上肢高舉過頭），持續60秒，正常末端皮膚微淡紅色或稍發白。如存在肢體動脈供血不足，則皮膚呈蒼白；下垂肢體后，皮色恢復時間由正常的10～20秒延長到45秒以上，且顏色不均，呈斑片狀。第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天特殊檢查--動脈造影血管造影是PAOD的“金標準”，能準確顯示血管狹窄／閉塞的部位、程度、側副循環、血流動力學的變化，但因其有創、操作復雜、易引起疼痛等，多用于外科或介入血管重建前。第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天特殊檢查--動脈造影第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天特殊檢查--彩超彩超是診斷下肢動脈閉塞性疾病最重要的篩選檢查，具有安全、無創、價廉的優點。它反映下肢動脈閉塞的部位和程度準確性比較高，還可對PAOD作出定性和定量分析。但是，彩超無法將測得病變血管的全貌直觀而全面的展示，其敏感性和可靠性還受操作者熟練程度，探頭壓力、聲束方向等的影響。第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

彩超踝/肱指數（ABI）：正常≥１，＜0.9輕度缺血，＜0.4為重度缺血。第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天特殊檢查--CTACTA發現閉塞動脈遠段節段的能力優于常規血管造影，不足之處包括層厚小、使信息量增大造成閱讀困難。第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天特殊檢查--CTA第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天特殊檢查--MRAMRA屬于無創性血管檢查，無放射損傷易于被患者接受，但其圖像清晰度相對較低、假陽性率高限制了它的臨床應用。第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天診斷與分期年齡大于45歲，出現肢體慢性缺血的臨床表現，結合檢查的陽性結果，診斷可成立。分期---Fontaine法分為4期：Ⅰ期：患肢無明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發涼自覺癥狀，皮溫低，皮色略蒼白，足背和(或)脛后動脈搏動減弱；ABI＜0.9。第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天Fontaine法分期Ⅱ期：間歇性跛行，皮溫低及皮色蒼白明顯，皮膚營養改變，足背和（或）脛后動脈搏動消失。Ⅲ期：靜息痛，夜間尤甚。Ⅳ期：靜息痛加重，趾端出現壞疽。ABI＜0.4。第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷--非血管性疾病腰椎管狹窄椎間盤脫出坐骨神經痛多發性神經炎下肢骨關節病第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷--血管性疾病血栓閉塞性脈管炎：

動脈硬化閉塞癥脈管炎發病年齡大于45歲青壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓糖尿病高血脂常見常無受累血管大、中動脈中、小動脈其他部位動脈病變常見無受累動脈鈣化可見無動脈造影廣泛、不規則節段性，近、遠側正常第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷--血管性疾病多發性大動脈炎：①多見于青年女性；②病變常累及多處大動脈；③活動期常有低熱、盜汗、紅細胞沉降率增快；④血管造影顯示主動脈主要分支開口狹窄或阻塞。第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷--血管性疾病多發性大動脈炎：①多見于青年女性；②病變常累及多處大動脈；③活動期常有低熱、盜汗、紅細胞沉降率增快；④血管造影顯示主動脈主要分支開口狹窄或阻塞。第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷--血管性疾病急性下肢動脈栓塞：①疼痛（pain）②無脈（pulselessness）

③蒼白（pallor）

④感覺異常（paresthesia）⑤麻痹（paralysis）第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷--血管性疾病糖尿病足：①感覺神經病變---足部感覺異常②運動神經病變---活動無力，肌萎縮③交感神經病變---皮膚潮紅、皮溫高與灼熱痛④遠端動脈閉塞---組織缺血、壞疽第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天治療--非手術治療保守治療（輕度跛行患者及不能耐受手術者）1）控制危險因素（血糖、血脂、血壓、戒煙）2）抗血小板治療（阿司匹林、波立維）3）抗凝治療（低分子肝素、華法林）懷疑血栓4）擴血管治療（前列地爾、貝前列素鈉）5）活血化瘀中藥（丹參、川穹、紅花、水蛭素）6）運動鍛煉（Burger運動），促進側枝循環。第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天治療--手術治療手術治療適應癥：中重度跛行（跛行距離<200米）靜息痛肢體壞疽第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天治療--手術治療1）內膜剝脫術2）動脈旁路術（人工血管或自體靜脈）3）腔內治療（PTA、PTAS）第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術治療--旁路術第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術治療--旁路術第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天經皮球囊血管成形術(PTA)PTA已經是一項比較成熟的技術PTA擴張血管的主要機理在于氣囊擴張分離狹窄硬化的內膜，同時破壞中膜平滑肌強力層和膠原纖維．使動脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴張術是一種機械擴張導致血管重塑的治療方法。為取得良好的療效，血管壁的裂開深度必須達到中膜彈力層。第43頁,共47頁，2024年2月25日，星期天股淺動脈狹