(1)重復出現言語性幻聽。

(2)思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內容貧乏。

(3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中止，或強制性思維。

(4)被動、被控制或被洞悉體驗。

(5)原發性妄想，或其它荒謬妄想。

(6)思維邏輯倒錯、病理象征性思維，或語詞新作。

(7)情感倒錯或顯著情感冷淡。

(8)擔心綜合征、怪異行為，或愚蠢行為。

(9)顯著意志活動減退或缺乏。

（1）興趣喪失、無愉快感；（2）精力減退或疲乏感；（3）精神運動性遲滯或激越；（4）自我評價過低、自責，或有內疚感；（5）聯想困難或自覺思索能力下降；（6）重復出現想死念頭或有自殺、自傷行為；（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；（8）食欲降低或體重顯著減輕；（9）性欲減退。精神分裂癥癥狀標準抑郁發作癥狀標準精神分裂癥與抑郁發作癥狀學標準心境障礙的臨床評估第1頁發作模式評定發作頻率評定臨床特征評定抑郁相躁狂相混合相一定時間內發作次數間歇期抑郁關鍵癥狀把握焦慮和軀體癥狀自殺風險評定心境障礙臨床評定心境障礙的臨床評估第2頁正常抑郁躁狂心境障礙常見發作模式心境障礙的臨床評估第3頁

(輕躁狂或情緒激越)躁狂抑郁躁狂發作間期無癥狀心境惡劣輕躁狂心境障礙常見發作模式心境障礙的臨床評估第4頁抑郁正常心境躁狂輕躁狂混合發作心境障礙常見發作模式心境障礙的臨床評估第5頁惡劣心境模式心境障礙的臨床評估第6頁雙重抑郁模式心境障礙的臨床評估第7頁基層應重視發作類型心境障礙的臨床評估第8頁常見抑郁輕度抑郁亞綜合征癥狀性抑郁（SSD）重復發作短暫抑郁（RBD）慢性激惹狀態4123重性抑郁5心境障礙的臨床評估第9頁需要注意抑郁在抑郁基礎上混合有4個以上躁狂癥狀，尤其是以下幾個癥狀，診療價值更大①易激惹②壓力性思維③精神運動性激越④注意障礙。混合性抑郁（DMX）多見于女性，普通發病較早，病程長，重復發作，癥狀不經典，多有家族史。激越性抑郁（AD）非經典性抑郁早期發覺一些抑郁癥病人，體重是增加，睡眠是增多，食欲旺盛，全身沉重，如同灌了鉛，對外界評價十分敏感。心境障礙的臨床評估第10頁三環類抗抑郁劑無效，MAOI則效果很好，抑郁體驗與經典抑郁不一樣，多有反應性情緒，驚慌發作焦慮，空洞抑郁體驗，情緒擴大化，過分憂愁等三環類抗抑郁劑MAOI非經典性抑郁心境障礙的臨床評估第11頁以后為之制訂標準基本癥狀為反應性情緒，相關有過分睡眠、過分飲食，灌鉛樣麻痹及人際關系敏感。過渡睡眠為每七天大于3天10小時以上睡眠；灌鉛樣麻痹要求為一天1小時以上，每七天大于3天。心境障礙的臨床評估第12頁不經典抑郁最少有7個以上標準和概念：說明它確實存在并確實不經典，主要特征是123伴有顯著人格特征反向植物神經癥狀（包含焦慮-恐怖，晨輕夜重，入睡困難-嗜睡，貪食，體重增加）生物學癥狀較抑郁癥顯著心境障礙的臨床評估第13頁非經典性抑郁DSM-Ⅳ標準：病人應符合以下4項中2項1、情緒低落時食欲增加，體重增加5千克以上；2、情緒低落時睡眠增加，大于10小時，或比不抑郁時多2個小時以上；3、四肢沉重無力；4、對被拒絕過于敏感，造成嚴重社會或職業功效損害。心境障礙的臨床評估第14頁需要重視躁狂1、激越性躁狂：突出表現為激惹性增高，敵意顯著，似乎隨時都有憤恨情緒。與之相關因子：失控—不穩定、偏執—敵意、高漲—抑郁、缺點癥狀、性欲增強。2、混合性躁狂：以躁狂癥狀為主，但伴有抑郁癥狀，包含不尋常擔心、焦慮、易激惹、抑郁等。尤其是自殺意念，是一個主要診療指標。這種現象可能會與混合性抑郁或激越性抑郁相混同。混合性抑郁是指重性抑郁發作，同時最少有以下癥狀中2項，①激惹性②激越③比賽性或壓力性思維（racingthought）。心境障礙的臨床評估第15頁需要重視躁狂3、心境惡劣性躁狂：本質和混合性躁狂沒什么不一樣，但大多數情況下要有5個以上抑郁癥狀。4、慢性激惹狀態：臨床上并不少見，卻從沒有被重視，廠家不會宣傳，學院派教授也不去關注。心境障礙的臨床評估第16頁混合狀態非A+非B=C?心境障礙的臨床評估第17頁在情感世界里，水與火是能夠共融，悲喜交加、哭笑不得、百感交集是常見心境障礙的臨床評估第18頁抑郁發作病人中，最少有一項躁狂癥狀病人，大約占到90%90%有一項躁狂癥狀心境障礙的臨床評估第19頁情感高漲思維奔逸易激惹一個抑郁病人，伴少許躁狂癥狀時，不要輕易診療混合狀態心境障礙的臨床評估第20頁暗含邏輯關系也說明抑郁為主伴有少許躁狂表現病人不在此范圍對混合發作病人，普通不會應用抗抑郁劑心境障礙的臨床評估第21頁在躁狂中，心境惡劣因子抑郁心境愉快感缺乏罪惡感自殺疲勞焦慮占有2個以上時，可定義為混合狀態混合心境障礙的臨床評估第22頁抑郁躁狂混合發作心境障礙的臨床評估第23頁用兩條河流交匯來比喻更為恰當混合心境障礙的臨床評估第24頁它是在躁狂背景上，含有不一樣數量和不一樣程度抑郁癥狀來定義是一個有意義和實用性概念，指心境惡劣性躁狂和混合性躁狂之間一條過渡帶混合譜系心境障礙的臨床評估第25頁心境惡劣性躁狂37%雙相障礙中(unit:%)伴5個或更多抑郁癥狀伴2個或更多抑郁癥狀“混合性躁狂”6.7%心境障礙的臨床評估第26頁惡劣心境雙相Ⅱ型(連續性和可演變性)環性障礙抑郁性神經癥心境障礙連續譜系雙相譜系概念心境障礙的臨床評估第27頁1983年Akiskal提出了雙相譜系障礙環性心境未歸類雙相障礙分裂情感障礙不是雙相情感障礙一個亞型，而是泛指與雙相相關障礙。雙相-Ⅰ型雙相-Ⅱ型混合發作或心境惡劣狀態心境障礙的臨床評估第28頁雙相障礙譜系GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990

躁狂輕躁狂抑郁重度抑郁

正常 環性 環性心 雙相情感 雙相情感情感改變 人格 境障礙 障礙II型 障礙I型 正常心境障礙的臨床評估第29頁

如忠實遵照雙相譜系觀點，純粹單相抑郁只不過是理論上期望，任何病例或多或少都存在雙相可能，只不過是差異程度不一樣而已心境障礙的臨床評估第30頁復發風險1發作50%2發作70%-90%3發作﹥90%抑郁發作頻率影響心境障礙的臨床評估第31頁發作頻率評定發作頻率發生改變病人，面臨一個很尤其“關口”，決定著疾病發展方向。病情復雜化：出現轉相或者快速循環現象，使疾病變得復雜，如發作提前到來、發作次數增加、治療難度加大且效果不好、久病不愈、病程遷延。心境障礙的臨床評估第32頁發作速率評定快速循環：指在一年當中發作4次以上。深入又可分為超快速（幾天-幾周）；極快速（一天之內）；混合狀態（同時出現）和連續循環（不存在2次發作正常間歇）。抗抑郁劑問世，快速循環成倍增加，說明抗抑郁劑可能是轉相能量主要起源之一。抗抑郁藥品引發躁狂，哪怕僅僅一次，也將是快速循環開始一個主要標志。心境障礙的臨床評估第33頁50%重性抑

郁病人經歷

一次發作20%病人表

現為復發病程30%病人變成

慢性抑郁抑郁障礙復發心境障礙的臨床評估第34頁時間屬性主要性一樣表達在癥狀評定當中心境、激情和情緒常有因一時、過分情緒反應前來就診患者，但即便是強度極其出格情緒，假如連續時間很短，就不含有大診療價值，除非它重復屢次出現。臨床特征評定心境障礙的臨床評估第35頁連續性疲乏精力缺乏情緒低落關鍵癥候群抑郁關鍵癥候群心境障礙的臨床評估第36頁抑郁癥關鍵——缺乏動力、欲望疲乏、精力低下缺乏興趣遲滯注意不集中無價值感、無助感、無用感無法體驗樂趣等此組癥狀為“動力缺乏癥狀群”，是抑郁癥關鍵癥狀臨床表現心境障礙的臨床評估第37頁35%34%31%疲乏，無動力焦慮35%有心境低，疲乏，缺乏精力，缺乏動力31%以焦慮為主訴抑郁病人臨床表現分布

34%有輕度疲乏，缺乏精力，并有過分擔心和輕易被擊垮心境障礙的臨床評估第38頁抑郁癥關鍵癥狀軀體癥狀焦慮軀體癥狀和焦慮是兩種經常掩蓋抑郁關鍵癥狀癥狀群可能掩蓋抑郁關鍵癥狀情況心境障礙的臨床評估第39頁動力缺乏癥狀群：缺乏精力抑郁心境遲滯缺乏興趣無樂趣絕望無助無價值自罪感兩種癥候群焦慮激越癥狀群:

激越焦慮擔心不安恐懼強迫責備他人心境障礙的臨床評估第40頁抑郁心境喪失樂趣焦慮缺乏精力缺乏興趣注意力不集中缺點感用SADD評定抑郁癥最常見癥狀(>75%)心境障礙的臨床評估第41頁抑郁/沮喪/心境低落 76%疲乏/無精力/倦怠 73%睡眠中止/少于正常 63%情緒/時常哭泣/想哭 59%焦慮/不安/害怕 57%最常見抑郁癥狀比率心境障礙的臨床評估第42頁三分之二

抑郁癥病人

有自殺念頭10%-15%抑

郁癥病人自殺抑郁障礙造成自殺率自殺風險評定心境障礙的臨床評估第43頁雙相障礙與自殺風險雙相障礙終生自殺風險(10-20%)高于其它任何一個精神科疾病或軀體疾病最少25-50%雙相障礙患者一生中有過一次以上自殺企圖雙相抑郁患者自殺風險高于雙相躁狂患者Baldessarinietal1999;Jamison雙相抑郁(73%)混合狀態(16%)雙相躁狂(11%)心境障礙的臨床評估第44頁人類對死亡恐懼與生俱來“我”----沒了！對自我意識消失恐懼沒有些人不怕死心境障礙的臨床評估第45頁完全自殺以自我結束生命為臨床表現一個自我傷害沖動行為，其結果是自殺死亡，簡稱自殺。自我傷害沖動行為常是致死性（槍殺、墜樓），男性多見。完全自殺與自殺企圖概念自殺企圖（未遂）有意對自己身體造成傷害，但未造成死亡。自我傷害沖動行為常為非致死性（過量服藥、割腕），女性多見。亦稱自傷或蓄意自傷。心境障礙的臨床評估第46頁1950年1995年1950年，男:女=3.2:11995年，男:女=3.6:1世界范圍內男性自殺率大約增加49%，女性大約增加33%。自殺流行病學研究年預計到年，男:女=

3.9:1心境障礙的臨床評估第47頁我國A28萬人自殺死亡B最少200萬人自殺未遂C15～34歲年輕人中每10萬人就有26人自殺死亡，自殺是排在該年紀段第1位死亡原因E一個人自殺最少要讓周圍5個人情緒和生活受到嚴重、長久影響D自殺是我國人群第5位死因自殺一個就太多了心境障礙的臨床評估第48頁我國自殺特點與其它國家差異自殺流行病學研究農村自殺率是城市3倍女性自殺率比男性高25%自殺死亡者大部分吞服農藥而死40%自殺者在死亡前接收醫學搶救但未能成功30%自殺者在自殺時不伴有精神障礙心境障礙的臨床評估第49頁自殺流行病學研究

WHO預測，年全世界大約有153萬人死于自殺，自殺未遂者大約是這個數10至20倍。平均每20秒就有一人自殺平均每1--2秒就有一人自殺未遂心境障礙的臨床評估第50頁果斷而隱秘多發生在疾病緩解早期多發生在清晨有絕望、后悔、自責和焦慮性抑郁癥狀時藥品治療開始后兩周內藥品治療不良反應嚴重抑郁癥患者自殺行為特征心境障礙的臨床評估第51頁自殺行為嚴重者擔心自殺會影響到孩子和父母，從而自殺前先殺死這些親人。自殺常發生在病人感到極度失望時，但也可能出現在抑郁障礙癥狀較輕時候，這類自殺沒有任何先兆。自殺行為往往繼發于一個難以控制自殺沖動，病人自己也說不清自殺原因。心境障礙的臨床評估第52頁尋找自殺危險原因即使已經發覺許多自殺危險原因，但不一定都適合用于臨床。其中，無望、自殺企圖、既往自殺史是臨床上主要三個自殺危險原因。Kraepelin認為精神運動性抑制可降低自殺發生，但當遲滯減輕而仍有沒有望感時候，自殺危險增高。心境障礙的臨床評估第53頁不好預料自殺許多臨床醫生有這么經驗，即在看起來病人病情好轉情況下卻發生了自殺。病人在做出自殺決定時常表現得相當平靜，自殺計劃也往往被愉快表象所掩蓋。心境障礙的臨床評估第54頁造成自殺預測指標死前兩周抑郁癥狀顯著曾經自殺未遂自殺時有急性應激事件死前一個月以上時期內生活質量差死前兩天有嚴重人際沖突嚴重慢性刺激朋友或相關系人曾有自殺行為血親曾有自殺行為死前一個月以上時期內社交水平差心境障礙的臨床評估第55頁親屬及朋友曾有自殺行為抑郁自殺未遂史生活質量差急慢性生活應激源自殺危險原因自殺危險原因心境障礙的臨床評估第56頁精神障礙人格障礙軀體障礙社會原因社會環境、家庭關系、職業、移居與移民、當代化、文化與宗教抑郁癥、雙相障礙、精神活性物質濫用、焦慮障礙、進食障礙、適應障礙、精神分裂邊緣型自戀型演出型癌癥愛滋病中風自殺高危人群高危人群心境障礙的臨床評估第57頁自殺致死預測原因男性單身、離異或寡居失業或退休慢性軀體疾病嚴重精神障礙人格障礙酒精或其它物質濫用留下遺書心境障礙的臨床評估第58頁住院治療指征（一項以上）含有強烈自殺意念或自殺嘗試有連續自殺愿望或計劃含有嚴重精神病性癥狀或物質濫用對沖動控制力弱，無力阻止自殺社會支持差近期嚴重社會應激、喪失或情感創傷心境障礙的臨床評估第59頁SADPERSONS自殺風險評定量表（每一項1分。急診評定標準：3~4分，親密觀察；5~6分，強烈提議住院；7~10分，馬上住院。）S性別（sex,男）A年紀（age,小于20歲或大于45歲）D