精神藥品急性中毒及處理精神藥物急性中毒和處置第1頁序言急性精神藥品中毒屬于內科急癥，需要急診搶救處理，方便及時挽救病人生命。在精神病人中，以抗精神病藥，三環類抗抑郁藥、碳酸鋰、安定類藥品中毒多見。這些藥品常為病人日慣用藥，精神科處方普通用藥劑量大，服用時間長，病人易于在門診得到，假如將一次處方總量吞服能引發嚴重中毒癥狀。我院急診常見中毒藥品有冬眠靈，氯氮平，阿米替林，碳酸鋰，安定等。住院病人中也有因自殺觀念驅使而吞服過量精神藥品情況發生，應注意防范。精神藥物急性中毒和處置第2頁臨床表現主要有三類中樞神經系統抑制表現中樞和外周抗膽堿副作用表現軀體并發癥(低血壓,吸入性肺炎,心衰,呼衰，腎衰，深靜脈血栓形成等)精神藥物急性中毒和處置第3頁臨床表現氯丙嗪中毒,(致死量2.5-5.0)意識障礙,從嗜睡到昏迷,瞳孔縮小對光反射遲鈍,抽搐,低體溫,低血壓,心動過速,持久休克肌強直,震顫,少數人可見惡性癥狀群.精神藥物急性中毒和處置第4頁臨床表現.氯氮平中毒(>2.0－１６)未服過藥者250mg就能夠引發昏迷中樞抑制,譫妄及昏迷,癲癇發作約占8%.白細胞下降或升高瞳孔擴大,流延,支氣管炎和肺炎較多見,病情進行性加重.應引發充分重視。精神藥物急性中毒和處置第5頁氯氮平屬三環二苯氧氮平類，中毒表現能夠用其受體藥理學來解釋。

氯氮平藥代動力學，在慢性精神分裂癥病人平均半衰期為10.5h，分布容量Vd為7L/kg，肝臟首過效應降低其生物活性50%，蛋白結合率高，代謝主要經過肝細胞色素P450酶Cyp1A2、Cyp3A4、和Cyp2D6至去甲氯氮平和無活性甲氧氯氮平。氯氮平較傳統抗精神病藥與毒蕈堿受體結合率小，不過在高劑量時仍可見抗膽堿副作用。經典中毒癥狀包含鎮靜，心動過速，流涎，低體溫。胃腸蠕動減慢。精神藥物急性中毒和處置第6頁1992年瑞士生產商報道了該藥上市后他們在藥品檢測中心觀察到150例歐洲人氯氮平過量病例。匯報描述癥狀與受體藥理學輪廓一致，包含：心血管系統（心動過速，低血壓，心律紊亂少見）；神經系統（瞌睡，嗜睡，精神錯亂，定向障礙，譫妄，昏迷，抽搐，反射消失）；自主神經系統（流涎過多，瞳孔擴大，視物含糊，呼吸抑制，低體溫）。中毒癥狀最常見是精神活動損害和心動過速，但這些癥狀不會連續。吸入性肺炎是最常見并發癥。有極少數氯氮平過量病例，匯報了繼發于低血壓急性腎功效衰竭，胰腺炎，肝炎，成人呼吸窘迫綜合征和心肌炎。總死亡率約為12%，精神藥物急性中毒和處置第7頁氯氮平在治療時和藥品過量時作用和副作用，大部分能夠用受體藥理學來解釋。抗精神病藥品治療效果與其競爭性抑制多巴胺D2受體相關。氯氮平屬于非經典抗精神病藥，其受體結合與老一代抗精神病藥非常不一樣，這賦予它特殊療效。因為它優先作用于中腦邊緣系統D2受體而不是黑質紋狀體D2受體，所以較少引發錐體外系副反應，而且不發生遲發性運動障礙，一樣因為氯氮平與垂體前葉D2受體結合少，使血清催乳素釋放較少，這方面副作用輕。氯氮平副作用起源于其對非多巴胺受體交互作用。抗α1-2受體可引發較強交感神經效應，包含低血壓等。抑制毒蕈堿M1受體產生抗膽堿能副作用，而部分激動M1受體產生流涎反應，這是氯氮平最令人討厭副作用之一。其它常見問題如體重增加，刺激食欲是因為抗組織胺和五羥色胺效應。氯氮平還有加重癲癇危險，而且是劑量依賴性。精神藥物急性中毒和處置第8頁臨床表現三環類TCA中毒，致死量950mg(38片)可引發復雜臨床癥狀包含：中樞神經系統和心血管中毒反應，死亡主要原因是，嚴重心臟毒性引發心律紊亂，室內傳導阻滯，伴QRS波群增寬，房室傳導阻滯，心室纖顫和難以處理心肌抑制，精神藥物急性中毒和處置第9頁TCA藥理學效應是抑制生物胺再攝取，α受體阻滯，毒蕈堿樣乙酰膽堿能受體阻滯和奎尼丁樣“膜穩定”效應。嚴重低血壓是由受體阻滯造成血管擴張引發，因為交感腎上腺素能神經對去甲腎上腺素再攝取阻滯造成兒茶酚胺耗竭，心肌鈉通道阻滯，損害了心肌收縮性。中樞神經系統效應是，激越，嗜睡，昏迷和癲癇發作。臨床表現精神藥物急性中毒和處置第10頁臨床表現碳酸鋰中毒１、急性鋰中毒２、慢性鋰中毒（蓄積）３、慢性過量合并急性中毒，其臨床癥狀和試驗室異常很廣泛。輕度中毒，血鋰水平1.5—2.0mEq/L中度中毒，血鋰水平2.1—2.5mEq/L重度中毒，血鋰水平大于2.6mEq/L精神藥物急性中毒和處置第11頁50年來鋰主要用于治療雙相障礙病人，對70—80%雙相障礙病人有效。鋰治療急性躁狂和長久預防雙相障礙復發療效必定。因為其治療指數低，在長久服鋰病人中，常有偶然中毒或蓄意中毒病例發生。鋰治療毒性是普遍，75~90%服用鋰治療病人在療程一些時期會有鋰中毒癥狀。即使已證實鋰有效血濃度范圍在0.6-1.2mmol/L，但在此血濃度時病人會發生許多副反應，血鋰水平＞1.5mmol/L會發生輕度中毒癥狀和體征，包含：顯著震顫，惡心，腹瀉，視力含糊，眩暈，意識混濁，腱反射亢進。血鋰濃度＞2.5mmol/L，病人可出現更嚴重神經系統并發癥，比如：癲癇，昏迷，心律紊亂和持久性神經系統損害。精神藥物急性中毒和處置第12頁鋰幾乎完全經胃腸道快速吸收。慣用碳酸鋰重量是74道爾頓。從上消化道吸收后分布在全身體液中，但濃度較高只有少數特殊部位如：腦白質和腎臟遠曲小管上皮細胞。標準劑型達峰時間為2h，緩釋劑達峰時間為4h到數天。鋰半衰期在普通人與老年人之間顯著不一樣，普通人是12-17h，老年人伴有腎功效減退者或長久鋰治療者可到達2天。增加腎鈉重吸收原因也能夠增加鋰攝取，大約60%鋰在近曲小管重吸收，20%鋰在髓襻重吸收，增加血管內鈉含量原因（如排出低滲尿），有升高血鋰危險。在血容量供給充分病人襻利尿劑顯著增加鋰排泄。相反，任何降低血容量和損害腎原因（比如：多尿癥、嘔吐、腹瀉、發燒、硫氮雜苯利尿劑、飲水量過少，應用非固醇類抗炎藥，或血管擔心素轉化酶抑制劑）都能顯著增加腎臟對鋰部分重吸收。精神藥物急性中毒和處置第13頁可能增加鋰中毒其它危險原因有：同時服用其它藥品，出現藥品交互作用；合并軀體疾病造成循環血容量降低。血鋰水平高度和高血鋰連續時間二者都與中毒危險性相關。在急性中毒時臨床癥狀與血鋰水平相關，長久服藥病人，中毒癥狀改變很大。當長久服藥病人增加劑量或碰到促進鋰鹽吸收原因時，（通常是使血容量降低情況）慢性中毒和急性中毒癥狀能夠疊加在一起。精神藥物急性中毒和處置第14頁臨床表現心電圖異常:QT間期延長，S-T段壓低，T波改變，竇房結功效障礙。高血鈣，TSH升高，血白細胞升高，陰離子間隙縮小（一價陽離子積累，減小陰離子間隙）精神藥物急性中毒和處置第15頁臨床表現精神癥狀：瞌睡，意識含糊，精神錯亂，昏迷。神經系統：震顫，肌肉虛弱，言語含糊不清，頭暈或暈厥，共濟失調，抽搐，腱反射增強。胃腸道：惡心，嘔吐，腹瀉。腎臟：多尿，血容量降低。內分泌：甲狀腺機能減退，甲狀旁腺機能亢進。

精神藥物急性中毒和處置第16頁

急診處理標準

①

快速確立診療，預計中毒程度。②

盡快排除還未吸收藥品。③

對已吸收藥品快速排泄或解毒。④

主動采取支持療法。精神藥物急性中毒和處置第17頁確立診療病史和臨床癥狀。要盡快向一切知情人了解情況。有時經過陪同人敘述病史，診療已能確立。血藥濃度檢測對早期診療幫助不大。要注意了解中毒藥品種類、劑量、進入路徑、服藥時間、中毒后出現癥狀、治療經過等。還要了解中毒病人居室內、衣兜內藥瓶、殘留藥片數量。查閱上次門診病歷取藥紀錄，都有助診療和預計病人中毒劑量。精神藥物急性中毒和處置第18頁體格檢驗：

1．生命體征（T.P.R.BP.）測量體溫，注意保暖。以多導心電監護儀監測血壓心率，經過心電監護儀，隨時了解心率、心律、及心電圖改變。注意呼吸頻率、節律幅變。觀察瞳孔大小，對光反射，角膜反射，壓眶疼痛反應。精神藥物急性中毒和處置第19頁體格檢驗：

2．意識障礙分級：嗜睡:深睡、能叫醒、腦干反射（對光反射,角膜反射等），生理反射（肌腱、腹壁、提睪、）存在淺昏迷、（無言語反應、有痛覺反應、腦干反射，生理反射存在）深昏迷、（無痛覺反應、部分腦干反射，生理反射消失、出現病理反射）精神藥物急性中毒和處置第20頁

體格檢驗：

意識含糊、（意識清楚度下降、對答不切題、定向力、注意力障礙）譫妄、（多見于抗精神病藥品抗膽堿能癥狀可表現為心率快、體溫升高、口干、面紅、瞳孔擴大、躁動不安等）在精神藥品中毒中，因過分鎮靜造成不一樣程度意識障礙和抗膽堿能癥狀是最多見。精神藥物急性中毒和處置第21頁3．皮膚改變要注意：彈性、口唇顏色、氣味、有沒有藥漬、嘔吐物、唾液分泌情況。4．肺部呼吸音，有沒有啰音，心臟雜音。5．腹部，有沒有脹氣，腸鳴音情況。6．肌肉四肢，有沒有震顫、抽觸、痙攣、肌張力、腱反射、病理反射，全方面體格檢驗有利于判別診療，并能及時發覺伴發疾病。

體格檢驗精神藥物急性中毒和處置第22頁試驗室檢驗：

1．血尿常規、血鉀、鈉、氯、尿素氮、血糖、血氣分析、心電圖，必要時查肝腎功效、胸X光片、便常規等。2．血藥濃度、尿液藥濃度、胃液毒物判定、治療中進行血藥濃度監測。3．試驗室檢驗結果（血藥濃度等）必須與臨床相結合，血藥濃度改變與臨床表現相符合程度約為26-86%，因為藥品中毒處理必須爭分奪秒，無須等候試驗室檢驗結果。治療辦法以臨床癥狀為主。精神藥物急性中毒和處置第23頁中毒程度預計：急性藥品中毒有以下任何一個臨床表現時均應看作危重病例。①

深昏迷②高血壓或血壓偏低

③

高熱或體溫偏低④

呼吸功效衰竭⑤

肺水腫6）

吸入性肺炎7）

心律失常8）

躁動、譫妄9）

癲癇發作10）

抗膽堿綜合征11）

少尿或腎衰精神藥物急性中毒和處置第24頁判別診療：

軀體疾病①

低血糖反應②

糖尿病酮中毒③肝昏迷、尿毒癥昏迷④

電解質紊亂腦部疾病①

腦血管意外②

腦外傷③

癲癇發作④

腦膜炎精神藥物急性中毒和處置第25頁

治療：治療關鍵是促進病人早日清醒

一、

盡快去除還未吸收藥品①洗胃：盡快、徹底，不受服藥時間（4-12小時）限制，因精神藥品多有抗膽堿能副作用，可延長藥品在胃內停留時間，深度意識障礙患者胃蠕動下降，加重了藥品在胃內滯留，所以不受胃生理排空時間限制，而一律進行洗胃。精神藥物急性中毒和處置第26頁洗胃病人側臥，經口插管（塑料、橡膠管）應盡可能抽出胃內容物后，再行灌洗，醫生要幫助確定胃管確實進入胃中。洗胃液應微溫，每次灌入300-500ml，屢次灌洗共10000-0ml，1：5000高錳酸鉀液用于精神藥品中毒，（過氧化物—有機化合物）也可用清水，生理鹽水。洗胃并發癥，主要是吸入性肺炎，禁忌癥主要是胃潰瘍出血，食管靜脈曲張等。精神藥物急性中毒和處置第27頁催吐、導瀉②催吐：只用于意識清醒合作病人，令病人飲水500ml，壓舌板刺激咽部引發嘔吐，需重復幾次。不用催吐藥，有潛在危險；口服活性炭：國外多用，對胃內藥品有吸附作用（30%），對鋰鹽無效。③導瀉：對于含有抗膽堿能作用藥品中毒，導瀉藥治療作用甚微。禁用硫酸鎂導瀉，可加重中樞抑制。精神藥物急性中毒和處置第28頁治療一、

對已吸收藥品快速排除或解毒1）

輸液及利尿利尿可促使藥品及活性代謝產物從尿中排除，對巴比妥中毒、鋰中毒有效，而對于與血漿蛋白結合較緊密藥品從尿中排除極少，（冬眠靈、氯氮平、阿米替林）；利尿作用主要經過靜脈輸液，擴容來到達。（速尿）。精神藥物急性中毒和處置第29頁治療2）堿化尿液，少用，對巴比妥類有效對精神病藥品無效并易引發低血鉀，代謝性堿中毒。3）血液凈化治療、血液凈化療法搶救各種急性中毒、藥品中毒是近年來醫學發展一大結果。水溶性、小分子不與蛋白或血漿成份結合物質是血液透析適應證,而不能透析大分子,脂溶性與蛋白結合物質則以血液灌流為好[1]精神藥物急性中毒和處置第30頁3）血液凈化治療

血液透析和血液灌流治療藥品中毒臨床參考1．臨床癥狀進行性惡化2．中腦功效抑制造成低換氣、低體溫和低血壓3．病情發展快，或合并昏迷、肺炎、敗血癥傾向4．藥品排泄物功效受損5．中毒藥品控制代謝或有延遲效果（甲醇、乙二醇、百草枯）6．中毒藥品可去除效率超出體內本身去除率精神藥物急性中毒和處置第31頁血液凈化治療常見中毒藥品有：氯丙嗪、氯氮平、阿米替林、多慮平等。這些藥品含有脂溶性高，易與血漿蛋白結合特點。應用血液灌流治療，能有效地提升精神藥品中毒病人搶救成功率。精神藥物急性中毒和處置第32頁血液灌流研究最初始于1984年,直到1990年初才應用于臨床。適合用于用常規方法如洗胃、補液、導瀉、利尿等方法難以奏效重度中毒病人搶救,尤其適合用于一些沒有特效解毒劑中毒者,或攝入藥品及毒物數量、成份不明者及混合毒物中毒者[2]。血液凈化治療精神藥物急性中毒和處置第33頁血液凈化治療國內大樣本臨床研究顯示:血液灌流對于重度毒鼠強中毒、重度有機磷農藥中毒和重度抗精神病藥品和安眠藥品中毒病人療效確切,搶救總成功率為94.12%[3]至93.3%[4]，顯著高于未灌流病例62.50%。平均病程7.2ｄ,短于未灌流病例12.5ｄ[3]。國外個案報道較多，療效有待隨機對照臨床研究和經濟學評價。R.D.Frank等匯報一例成功治療病例，并提出“毒代謝動力學（Toxicokinetics）”概念。精神藥物急性中毒和處置第34頁術前注意事項：

灌流前，查血藥濃度，確定中毒藥品。補足血容量糾正低血壓。注意補鉀。注意血小板、血色素、有沒有出血傾向。控制病人躁動、用屏風將病人隔開。簽署知情同意書。準備好搶救藥品。

精神藥物急性中毒和處置第35頁4）解毒藥反抗冬眠靈、氯氮平中毒無特效解毒劑；（利他林、美解眠）安定可用氟馬西尼(苯二氮卓受體拮抗劑)，療效好（0.5—2mg靜注，連續時間15-140分鐘。再次嗜睡能夠每小時0.1-0.4mg靜點）副反應有焦慮、惡心、抽搐等。禁忌：苯二氮卓與三環類抗抑郁藥混和中毒三環類抗抑郁藥中毒QRS波群顯著增寬大于0.1s者癲癇病人用苯二氮卓治療者。氟馬西尼過敏者。精神藥物急性中毒和處置第36頁解毒藥三環類抗抑郁藥引發譫妄、心律失常，可用毒扁豆堿（中樞）新斯明反抗、（骨骼肌）。使用抗膽堿酯酶藥目標是治療并發癥并不是解毒，早期還用于診療三環類中毒。毒扁豆堿副作用可引發抽搐，誘發癲癇、和嚴重心動過緩型心律失常。應用有爭議。現在多主張用利多卡因治療心律失常，較為適當，安全有效；（50-100mg靜注,1-4mg/min維持）精神藥物急性中毒和處置第37頁支持治療主動支持對癥治療是貫通整個治療根本，往往決定患者轉歸和預后，其目標是保護和恢復主要臟器功效，維持機體正常代謝狀態，幫助病人渡過危險期。治療應個體化，預防千篇一律，尤其是對兩種、三種以上藥品混合中毒者。精神藥物急性中毒和處置第38頁支持治療1、

親密觀察病人神志、瞳孔、呼吸、循環、尿量等情況，加強護理預防褥瘡。2、保持呼吸道通暢，給氧、吸痰、必要時使用呼吸中樞興奮劑（可拉明0.375、洛貝林3mg/iv,可拉明1.875/500ml液體靜點維持）。對鎮靜藥引發中樞性呼吸抑制有效。精神藥物急性中毒和處置第39頁支持治療3、維持循環功效，保持水電解質平衡：對昏迷病人要導尿，計錄二十四小時出入量；補液量3000ml左右，并依據尿量調整輸液量，做到量出為入；正常人水平衡為2750ml，藥品中毒病人因利尿作用水排出量增多。輸液量要以尿量為基礎，發燒吐瀉病人適當增加；不可過多計算皮膚不顯汗（呼吸道）水分排出量。（人體內生水350ml/日，昏迷病人脂肪氧化生水較多），以維持病人心肺功效為主。液體百分比含鹽液體1000ml，其它為葡萄液。

精神藥物急性中毒和處置第40頁支持治療電解質：昏迷病人二十四小時不吃飯，需要3克鉀、9克鹽。再依據血電解質測查結果調整。補鉀標準，見尿補鉀，濃度不可過高（15%氯化鉀10ml+500ml液體）速度不可過快（最快15%氯化鉀7ml+500ml/2h）低血鉀可造成心動過速。心律紊亂。高血鉀可造成心臟停搏。精神藥物急性中毒和處置第41頁支持治療4、

治療低血壓休克、在補液基礎上應用升壓藥，多巴胺、20-100mg+500ml液體靜點、間羥胺、20-40mg+500ml液體靜點冬眠靈（禁用腎上腺素）、阿米替林引發低血壓可用去甲腎上腺素1-2mg+500ml液體靜點（注意嚴防滲漏）氯氮平中毒可用苯腎上腺素精神藥物急性中毒和處置第42頁支持治療5、控制抽搐，抽搐在精神藥品中毒時常見，頻繁發作可造成高熱加重腦水腫，應主動治療。首選地西泮10-20mg靜注；也可用氯硝西泮；苯妥英鈉100mg靜注。６、控制譫妄，毒扁豆鹼和安定類。權衡利弊精神藥物急性中毒和處置第43頁支持治療７、糾正酸中毒、精神藥品引發呼吸抑制、換氣不足可造成呼吸性酸中毒，體內無氧效解增加乳酸生成又可出當代謝性酸中毒。處理：維持呼吸功效，必要時氣管插管，改進二氧化碳儲留糾正酸中毒、

依據血氣分析結果補堿。（5%碳酸氫鈉)精神藥物急性中毒和處置第44頁支持治療８、

預防肺部和泌尿系感染，翻身拍背、霧化吸入適當使用抗菌素。９、增強抵抗力、補充營養、保肝

可用血漿白蛋白，葡萄糖醛酸內酯，維生素丙靜點。精神藥物急性中毒和處置第45頁參考文件[實用內科學]第11版[精神藥品合理應用]第3版[精神病學]第4版[內科危重病診治][精神科急診醫學]。[內科急癥治療學]第2版。12、HumToxicol1984Jun;3(3):165-71Lidocaineandamitriptylineinteractionduringexperimentalhaemoperfusion.HeathA,LofstromB,MartenssonE.13、IntJArtif