主要123456護(hù)理評(píng)定概念目標(biāo)護(hù)理評(píng)定內(nèi)容護(hù)理評(píng)定方法危重患者評(píng)定常見危重癥處理護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第1頁護(hù)理評(píng)定概念護(hù)士用自己感官或傳統(tǒng)工具找出患者正常或異常征象提出問題細(xì)致觀察系統(tǒng)檢驗(yàn)危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第2頁護(hù)理評(píng)估目標(biāo)1、為作出正確護(hù)理診療提供依據(jù)2、驗(yàn)證護(hù)理效果3、提升護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理人員經(jīng)過對(duì)護(hù)理工作自我評(píng)價(jià)、同事、護(hù)士長或護(hù)理部評(píng)價(jià)等，不停改進(jìn)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和方法，到達(dá)提升護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)。4、積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理人員經(jīng)過護(hù)理評(píng)定統(tǒng)計(jì)，可積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為護(hù)理研究和發(fā)展護(hù)理理論提供資料。危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第3頁護(hù)理評(píng)定內(nèi)容生命體征病情專科護(hù)理對(duì)癥處理治療效果管道環(huán)境安全心理護(hù)理評(píng)定注意輕重緩急危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第4頁護(hù)理評(píng)定方法直接評(píng)估護(hù)理評(píng)定間接評(píng)估危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第5頁護(hù)理評(píng)定方法問觸嗅叩視01聽0204050603直接評(píng)定危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第6頁間接評(píng)定法01020304監(jiān)護(hù)儀治療儀器試驗(yàn)室檢驗(yàn)影像學(xué)資料危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第7頁危重患者評(píng)定入科前評(píng)定入科時(shí)評(píng)定病情改變時(shí)評(píng)定危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第8頁危重患者評(píng)定入科前評(píng)定接到患者準(zhǔn)備入科通知了解患者起源、入室原因、基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)及治療儀器依據(jù)病情備物：心電監(jiān)護(hù)、吸痰、吸氧用物、搶救用物、藥品等危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第9頁危重患者評(píng)定入科前評(píng)定急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞患者，請問你怎樣溝通？情景危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第10頁危重患者評(píng)定入科時(shí)評(píng)定患者，男，58歲，神志不清6h入院，急診CT示大面積腦梗塞，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm，右3mm，光反射遲鈍。鼾聲呼吸，血氧飽和度88%，血壓195/110mmHg。簡明病史危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第11頁危重患者評(píng)定入科室時(shí)評(píng)定遵照A-B-C-D-E次序系統(tǒng)A--氣道評(píng)定B--呼吸評(píng)定C--循環(huán)評(píng)定D--神經(jīng)損傷情況E--全身檢驗(yàn)危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第12頁危重患者評(píng)定入科時(shí)評(píng)定

評(píng)定主要內(nèi)容包含氣道完整性、呼吸和循環(huán)情況、意識(shí)狀態(tài)評(píng)價(jià)。上述部分中任何問題均要馬上進(jìn)行復(fù)蘇治療。危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第13頁危重患者評(píng)定入科時(shí)評(píng)定氣道

評(píng)定氣道完整性非常主要。需要經(jīng)過視診、聽診發(fā)覺氣道是否梗阻。視診時(shí)還要注意心動(dòng)過速、呼吸頻率、大汗、三凹征等。危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第14頁危重患者評(píng)定入科時(shí)評(píng)定氣道聽診時(shí)需要注意有沒有喘鳴音。注意：1、氣道嚴(yán)重阻塞病人可沒有喘鳴音2、SPO2正常不能排除氣道阻塞3、高碳酸血癥及其造成意識(shí)改變提醒失代償4、心動(dòng)過緩提醒很快發(fā)生呼吸心跳停頓危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第15頁思索假如存在氣道堵塞，應(yīng)采取哪些辦法？危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第16頁危重患者護(hù)理評(píng)定入科時(shí)評(píng)定呼吸

脈搏氧飽和度即使是床旁慣用監(jiān)測指標(biāo)，不過，呼吸進(jìn)入異常晚期時(shí)氧飽和度才會(huì)顯著降低。假如患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，則應(yīng)馬上尋找非呼吸原因如代謝性酸中毒或全身性感染。危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第17頁危重患者護(hù)理評(píng)定入科時(shí)評(píng)定循環(huán)

對(duì)循環(huán)狀態(tài)初始評(píng)定不但應(yīng)重視血壓，二更需要重視組織灌注狀態(tài)。因?yàn)榇鷥敊C(jī)制影響，低血壓往往是心血管功效異常晚期表現(xiàn)。危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第18頁危重患者護(hù)理評(píng)定入科時(shí)評(píng)定--循環(huán)組織灌注不足表現(xiàn)包含意識(shí)狀態(tài)惡化，皮膚花斑濕冷，毛細(xì)血管再充盈差及少尿。一旦患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，即使沒有血壓下降，仍提醒患者病情危重。經(jīng)過心率，肢端溫度及中心靜脈壓，能夠?qū)π菘朔N類作出初步判斷。危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第19頁危重患者評(píng)定入科時(shí)評(píng)定--神經(jīng)損傷程度

是否有呼喚反應(yīng)、意識(shí)、對(duì)疼痛有沒有應(yīng)答、Glasgow評(píng)分等。意識(shí)狀態(tài)顯著惡化往往提醒代償機(jī)制耗盡或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第20頁危重患者評(píng)定入科時(shí)評(píng)定全身檢驗(yàn)

脫去患者全身衣服，或查找受損部位，如有頸椎或脊椎損傷時(shí)，注意制動(dòng)。危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第21頁危重患者評(píng)定患者留置經(jīng)口氣管插管12h后，出現(xiàn)以下情況，你護(hù)理該患者，應(yīng)該怎么做？尿量連續(xù)2h＜15ml患者排出約600ml血性大便呼吸機(jī)高壓報(bào)警病情改變時(shí)評(píng)定情景危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第22頁危重患者評(píng)定病情改變時(shí)評(píng)定

當(dāng)病人出現(xiàn)病情改變時(shí)，先處理最危急情況。危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第23頁ONETWOTHREEFOUR急性腎功效衰竭腦復(fù)蘇休克有效清理呼吸道危重患者評(píng)定FIVE各種試驗(yàn)室檢驗(yàn)危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第24頁提醒病情可能急劇惡化臨床表現(xiàn)血壓SBP＜90或MAP＜70mmHg心率HR＞150或＜50bpm呼吸R＞30或＜8次/min清醒程度GCS＜12分少尿尿量＜0.5ml/Kg/min血Na＜120或＞150mmol/L血K＜2.5或＞6mmol/L血碳酸氫跟＜18mmol/L危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第25頁常見危重癥處理A.窒息及呼吸困難(常見胸部穿透傷、氣胸或上R道梗阻）B.大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml)C.C1.心悸C2.昏迷D.正在發(fā)生死亡危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第26頁常見危重癥處理A.呼吸困難--端坐臥位--馬上開放氣道--給予有效吸氧危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第27頁常見危重癥處理B.大出血--馬上徹底止血--快速建立多路有效靜脈通路--快速補(bǔ)液擴(kuò)容危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第28頁常見危重癥處理C1--端坐臥位--有效吸氧--建立有效靜脈通路

C2--開放氣道--有效吸氧--建立有效靜脈通路危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第29頁常見危重癥處理D.瀕死狀態(tài)--馬上呼救、仰臥位--盡快徒手心肺復(fù)蘇--電擊除顫+復(fù)蘇藥品危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第30頁常見危重癥處理最基本五項(xiàng)搶救首要辦法---適合用于任何急危重癥：（1）體位—仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道—保持呼吸道通暢（3）有效吸氧—鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路—應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電解質(zhì)酸堿失衡—酌情靜脈輸液（可多項(xiàng)選擇平衡鹽液和糖水）危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第31頁小結(jié)危重病人病情改變快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評(píng)定往往能使患者生命瞬間經(jīng)過正確判斷和處理而被得以挽救,在一定程度上提升了護(hù)理安全性。危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第32頁有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士是最好監(jiān)護(hù)儀!危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第33頁

危重患者病情統(tǒng)計(jì)危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第34頁危重患者病情統(tǒng)計(jì)

危重病人護(hù)理統(tǒng)計(jì)是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程客觀統(tǒng)計(jì)，是第一時(shí)間內(nèi)統(tǒng)計(jì)臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作主要統(tǒng)計(jì)和法律憑證。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡明、清楚是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理統(tǒng)計(jì)基本標(biāo)準(zhǔn)。危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第35頁及時(shí)

護(hù)理統(tǒng)計(jì)必須及時(shí)，不得拖延或提前，更不能漏記、錯(cuò)記。應(yīng)按照操作完成時(shí)間先后次序分別統(tǒng)計(jì)每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作統(tǒng)計(jì)。

搶救統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第36頁準(zhǔn)確

統(tǒng)計(jì)內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，尤其對(duì)患者病情應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀描述。護(hù)理統(tǒng)計(jì)要客觀統(tǒng)計(jì)護(hù)士觀察到內(nèi)容，包含聽到、看到、嗅到，不能夾雜護(hù)理人員主觀想象。如：護(hù)理統(tǒng)計(jì)描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護(hù)士未參加手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第37頁完整如：病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家眷攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停頓，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢驗(yàn)病人心跳、呼吸已停頓，急呼醫(yī)師到場搶救，同時(shí)馬上給病人吸氧、連續(xù)胸外心臟按壓等

完整是指統(tǒng)計(jì)每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情改變，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診療分析、詳細(xì)處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫詳細(xì)時(shí)間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄專家講座第38頁簡明

統(tǒng)計(jì)