關于腦卒中緊急診治規范

腦卒中的緊急診斷

分類、分型、分期診斷：

分類－確定是出血或缺血性卒中

分型－臨床提示的病變在腦的位置、大小。

分期－病變時程。

常規CT24小時內難以識別腦梗塞。需要更多、更可靠、更及時的信息。第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天診斷關鍵：綜合臨床信息時間窗內準確確定腦梗塞的大小和部位。

1.臨床檢查：

OCSP分型法(重點TACI和POCI)。與評分法結合。

2.CT：判斷出血、缺血、大小、部位的金標準(梗塞24小時內不肯定)。判斷側枝循環、腦水腫顱高壓狀態。

3.TCD判斷MCA、BA血流狀態。第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天診斷方法的集成、整合－臨床實用診斷系統

臨床表現為主（OCSP分型）。集成整合快速、簡便、經濟的輔助檢查方法（CT、TCD、監護）。時間：選擇合適檢查時間，注意動態、時效性。其實是信息的綜合集成。第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

大、中、小腦梗塞第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天臨床OCSP分型法

（采用Bamford等提出的）

1.全前循環梗塞(TACI)2.部分前循環梗塞(PACI)3.腔隙性梗塞(LACI)4.后循環梗塞(POCI)第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天傳統OCSP分型標準

全前循環梗塞(TACI)：表現為三聯征,即完全大腦中動脈綜合征的表現：大腦較高級神經活動障礙；同向偏盲；偏身運動和/或感覺障礙。部分前循環梗塞(PACI)：有以上三聯征的兩個，或只有高級神經活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。后循環梗塞(POCI)：表現為各種程度的椎基動脈綜合征,可有椎基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗塞腔隙性梗塞(LACI)：表現為腔隙綜合征。第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天1a意識水平：0=清醒，反應敏銳1=嗜睡2=昏睡3=昏迷5．上肢運動：5a左上肢5b右上肢上肢伸展：坐位90o，位臥45o。堅持10秒0=無晃動1=能抬起，有晃動2=不能對抗重力3=不能抬起4=不能移動1b意識水平提問：0=都正確1=正確回答一個2=兩個都不正確6．下肢運動6a左下肢6b右下肢下肢臥位抬高30o，堅持5秒；0=無晃動1=能抬起，有晃動2=不能對抗重力3=不能抬起4=不能移動1c意識水平兩項指令：0=都正確1=正確完成一個2=都不正確7.共濟失調：0=沒有共濟失調1=一側肢體有2=兩側肢體均有2凝視：只測試水平眼球運動。0=正常1=部分凝視麻痹2=完全凝視麻痹8.感覺：昏迷或失語者可記1或0分。腦干卒中雙側感覺缺失記2分。0=正常1=部分缺失2=嚴重缺失3視野0=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側偏盲9.失語昏迷病人（1a=3），3分0=無失語1=輕到中度2=嚴重失語3=啞或完全失語4面癱：0=無1=輕微2=部分3=完全10.構音障礙：0=正常1=輕到中度2=嚴重11忽視癥：0=沒有1=視、觸、聽、空間覺或個人的忽視2=嚴重的偏身忽視；NIH卒中評分第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天改良NIH評分OCSP分型表（王新、蘇鎮培）A（皮層癥狀）B（長束癥狀）1意識水平0=清醒，反應敏銳1=意識障礙5面癱（左，右）

0=無1=有6舌癱（左，右）0=無1=有2注視不能（凝視）（左，右）0=正常1=有7上肢癱（左，右）0=無1=不全癱2=完全癱3=雙側癱3視野0=無視野缺失1=有偏盲8下肢癱（左，右）0=無1=不全癱2=完全癱3=雙側癱4失語0=無失語1=有失語9感覺缺失

（左，右）0=正常1=輕偏側2=完全偏側3=雙側合計合計評估：TACIA≥1+B＞6

左右同側PACIA≥1+B≤6

或A=0+B≥6

左右同側LACIA=0+B＜6

左右同側POCI左右分開，或有眩暈、周圍性核性麻痹、突發意識障礙、共濟失調、后組顱神經癥狀等注解：第3項：能確切查到視野缺損為1，不能查者為0；

第7、8項：肌力0-2級為完全癱，3-4級為不全癱；

B組中因昏迷不能查者，5、6項記1分，7、8、9項記2分第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天卒中快速OCSP分型法

皮層癥狀長束癥狀TACS（≥1項）（3部位）PACS（≥1項）（2或1部位）LACS（0）（純3或2部位）POCS（0或≥1項）（交叉體征）第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天確定為腦卒中病人確定發病時間生命體征評估

OCSP分型

維持生命體征穩定

確定分型與時間窗緊急頭顱CTTCD

TACI，POCI補液，血化驗腦出血蛛網膜下腔出血PACI，LACI溶栓治療擴容升壓對癥治療脫水降顱壓手術治療腦卒中急診流程（臨床路徑）簡圖

SCU（卒中監護病房）神外第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

腦卒中臨床分型分期評估實施方案

一、時間窗期（前循環３－６小時，后循環＜12小時）

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信息（評估項目）呼吸ＡＢＣ

心臟ＡＢＣ

1．生命體征血壓ＡＢＣ

意識意識障礙Ａ清醒Ｃ

TACIＡ

2．OCSP分型PACIＢ

LACIＣ

POCIＡＢＣ評估：有意識障礙或分型Ａ者，為急重型卒中。緊急處理：

1．補液，查血常規（HCT）、血糖、血生化、凝血三項。２.維持通氣和循環指標穩定。

3.急查CT:

1)腦梗塞:MCA高密度征；早期缺血征

(1)TCD

TACI者：MCA無血流或微小血流或VS＜30；LACI血流正常。

(2)意識和全身狀況好，腦梗塞分型為A或B，無禁忌癥者，溶栓或擴容治療。

2)腦出血或蛛網膜下出血處理見另表。＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天二、超出時間窗期者

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信息（評估項目）

呼吸ＡＢＣ

心率ＡＢＣ

１．全身情況血壓ＡＢＣ

體溫ＡＢＣ

意識意識障礙Ａ清醒Ｃ

2.OCSP分型ＴＡＣＩＡＰＡＣＩＢＬＡＣＩＣ

ＰＯＣＩＡＢＣ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療決策分型為Ｃ者：１．２４小時后ＣＴ；２．維持血壓穩定；３．不用特異治療。分型為Ａ，Ｂ者：１．補液，查血常規（HCT）、血糖、血生化、凝血三項。２．急查ＣＴ３．重癥監護和脫水降顱壓治療。４．維持生命體征穩定。＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天注：呼吸：

A－呼吸困難、嚴重低氧血癥或高碳酸血癥（pO2＜60mmHg或PCO2

＞50mmHg）、或較高誤吸危險的昏迷病人。

B－SO2<90％；

C－SO2＞90％。

心臟：

A－急性心功能衰竭、急性心肌梗塞、陣發性心房纖顫、嚴重癥狀性心動過緩、高度房室傳導阻滯等。

B－ST-T改變、心肌酶升高等心肌缺血的表現。

血壓：

A－收縮壓>200mmHg、舒張壓>110mmHg或

MAP>130mmHg；收縮壓低于90mmHg。

B－低于A，但高于180/95mmHg。

體溫：A－＞38.5°C;

B－37.5°－38.5°C第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天緊急處理急重型1.保證氣道通暢不缺氧2.血壓、血容量穩定(輸液，同時查血常規，生化)。3.處理急性顱高壓4.送檢查CT(疑SAH需抬送)輕型

24小時后CT；觀察、對癥第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天影像診斷檢查

CT是最重要、最有用的首項檢查。盡可能早做以排除出血性卒中。CT對顱內出血的敏感度高達100%，對蛛網膜下腔出血可達95%。影像學的結果一定要能被神經系統癥狀和疾病的可能原因所解釋（除外陳舊病灶）。急性梗塞病灶通常在24小時后才顯示出來。第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天腦水腫、顱高壓嚴重程度評估意識障礙程度CT：腦水腫表現；腦室受壓、中線移位程度；有無腦疝。TCD：動態監測血流速度與搏動指數可定性反映顱內壓。脫水降顱壓試驗治療第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天CT后處理（多科會診）是否送SCU，緊急溶栓？是否請腦外科處理？必要的化驗檢查維持生命體征穩定脫水和降壓治療要慎重。第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天靜脈溶栓規范

適應證：年齡：＜75歲，一般情況可。無昏睡、昏迷等明顯意識障礙。時間窗內（前循環＜6小時，后循環＜12小時）OCSP分型屬TACI、PACI和POCI。CT除外有明顯新鮮低密度灶。家屬知情同意。

第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

禁忌證

有出血病史；近6個月腦梗塞史。未控制的高血壓>180/100或收縮壓<100mmHg。有其他全身疾病及溶栓禁忌癥者。第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

方法

尿激酶（UK）150萬U（體重較輕者可用100萬U），溶于生理鹽水靜脈滴注，半小時內滴完。（先查或同時查血常規、凝血三項）。

溶栓后要用洛賽克等藥預防上消化道出血。一般不合用抗凝、降纖、抗血小板藥。可用TCD評估血管閉塞大小和溶通狀況。

第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天擴容穩壓治療規范

適應證適用型、期

1．急重型－時間窗期，準備溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血壓者。

6－12小時內，仍未見腦水腫者，也可考慮，尤其后循環或分水嶺梗塞。

2．小梗塞、腔梗－急性期。

第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天實施方法

所有卒中患者來診即開通靜脈輸液通道，稍快輸入等滲鹽水500ml；時間窗分型、分期，判斷是否適應證；擴容藥物：等滲鹽水膠體液：低右或代血漿、血漿、白蛋白等。

6%賀斯（羥乙基淀粉)或4%琥珀酰明膠（佳樂施）500ml,30-40min內輸完。

如果血容量仍不足，應當考慮繼續補充液體。

第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天觀察指標血壓