公立醫(yī)院財務(wù)預(yù)算管理的應(yīng)用實踐研究目錄TOC\o"1-2"\h\u19169公立醫(yī)院財務(wù)預(yù)算管理的應(yīng)用實踐研究 115967摘要 12360一、Y醫(yī)院財務(wù)預(yù)算管理現(xiàn)狀 122945二、2018-2020年Y醫(yī)院運營及預(yù)算執(zhí)行情況分析 212983三、醫(yī)院提升收入減少開支的具體措施 528917（一）提升收入的具體措施 58294（1）完善政策體系和資金扶持 516260（2）醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整 5602（二）減少開支的具體措施 52943（1）樹立戰(zhàn)略導(dǎo)向，優(yōu)化成本預(yù)算編制方法 527816（2）建立多維度的預(yù)算考評機制 67826參考文獻 7摘要伴隨分級診療、藥品耗材零加成、醫(yī)保支付制度改革、三級績效考核等醫(yī)改措施的深化，再加上新冠肺炎疫情的沖擊，大型公立醫(yī)院面臨的壓力日益嚴峻，這就促使公立醫(yī)院不僅要保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還要提高經(jīng)濟運行的質(zhì)量和效益。全面預(yù)算管理作為一種全方位、全過程、全員參與的預(yù)算管理模式，能夠覆蓋醫(yī)院運營的方方面面，合理配置醫(yī)療資源，并通過對預(yù)算目標實施進度的監(jiān)控實現(xiàn)對醫(yī)院運營的有效控制，促進醫(yī)院提升收入減少開支，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標。關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財務(wù)預(yù)算管理；應(yīng)用實踐一、Y醫(yī)院財務(wù)預(yù)算管理現(xiàn)狀2011年，Y醫(yī)院成立全面預(yù)算管理委員會作為醫(yī)院預(yù)算的最終決策部門，辦公室設(shè)在財務(wù)部，出臺了全面預(yù)算管理辦法，明確了預(yù)算管理的流程、步驟，以及各部門的分工。目前，Y預(yù)算分為三級：醫(yī)院收支預(yù)算、職能科室預(yù)算、業(yè)務(wù)科室預(yù)算。按照職責分工，各歸口職能部門匯總業(yè)務(wù)科室的三級預(yù)算后編制職責范圍內(nèi)的費用預(yù)算和資本性支出預(yù)算，上報財務(wù)部。財務(wù)部編制收入預(yù)算后，匯總?cè)旱馁M用預(yù)算，形成醫(yī)院收支預(yù)算，報經(jīng)預(yù)算管理委員會，院領(lǐng)導(dǎo)會議審議，并由職工大會通過后執(zhí)行。二、2018-2020年Y醫(yī)院運營及預(yù)算執(zhí)行情況分析2018-2020年Y醫(yī)院運營情況分析，如下圖所示，從運營情況看，Y醫(yī)院2019年業(yè)務(wù)收入較2018年增長11%，受到新冠肺炎疫情影響，2020年業(yè)務(wù)收入較2019年下降20%，業(yè)務(wù)收支結(jié)余率由2018年的5.27%降至2020年的-8.57%，總體呈下降趨勢，主要是衛(wèi)材費用占醫(yī)療收入比重增長所致。圖2-12018-2020年業(yè)務(wù)收支結(jié)余情況從業(yè)務(wù)支出中最重要的三項支出來看，2018-2020年衛(wèi)生材料費用占醫(yī)療收入比重逐年增加，平均每年增加3%，應(yīng)注意加強管控。藥品費用占醫(yī)療收入比重穩(wěn)重略降，維持在30%-31%左右。人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比重穩(wěn)中略升，維持在28%左右。表2-12018-2020年幾項重要財務(wù)指標的變動情況項目名稱2018年2019年2020年衛(wèi)生材料費用占醫(yī)療收入比24.83%27.18%30.39%藥品費用占醫(yī)療收入比31.19%30.06%30.96%人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比28.42%27.88%28.56%其他費用作為業(yè)務(wù)支出中可控性最強的費用，在2018-2020年呈逐年增長的趨勢，占業(yè)務(wù)收入比重也由9.62%提升至13.48%。2019年其他費用占業(yè)務(wù)收入比重較上年穩(wěn)中略增，2020年其他費用的增長主要是課題申報及匹配費超支所致。圖2-22018-2020年其他費用和業(yè)務(wù)收入對比圖2018-2020年業(yè)務(wù)收支預(yù)算執(zhí)行情況分析，如下表所示，2018-2020年業(yè)務(wù)收入執(zhí)行情況均較好，業(yè)務(wù)支出中，2019-2020年衛(wèi)生材料費和藥品費的預(yù)算執(zhí)行率超支較為嚴重；2020年人員經(jīng)費超支12.36%，主要是補繳社保所致；2020年其他費用超支18.78%，主要是課題申報及匹配費超支所致。表2-22018-2020年業(yè)務(wù)收支預(yù)算表執(zhí)行率預(yù)算項目2018年執(zhí)行率2019年執(zhí)行率2020年執(zhí)行率業(yè)務(wù)收入100.00%107.82%105.59%一、醫(yī)療收入99.65%107.68%105.37%1、門診收入101.04%112.63%98.89%2、住院收入98.99%105.49%108.70%二、其他業(yè)務(wù)收入102.43%124.04%124.92%業(yè)務(wù)支出100.00%107.01%119.81%人員經(jīng)費103.50%101.09%112.36%衛(wèi)生材料97.50%111.96%120.05%藥品費107.46%122.03%130.77%其他費用88.29%83.88%118.78%固定資產(chǎn)折舊69.81%89.57%104.93%無形資產(chǎn)攤銷87.38%62.37%125.49%業(yè)務(wù)結(jié)余100.00%134.02%-209.74%2018-2020年藥品費執(zhí)行率分別為107.46%、122.03%、130.77%，排除藥品費受醫(yī)療收入變動導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行差異的影響，2018-2020年藥品費占醫(yī)療收入比重的預(yù)算數(shù)和實際執(zhí)行數(shù)如下表所示，藥品費占醫(yī)療收入比重的執(zhí)行率均在100%以上，主要是預(yù)算編制科學(xué)性和執(zhí)行力度不足所致。表2-32018-2020年藥品費用占醫(yī)療收入比重執(zhí)行情況項目名稱2018年2019年2020年藥品費用/醫(yī)療收入（預(yù)算）28.93%26.53%24.95%藥品費用/醫(yī)療收入（實際）31.19%30.06%30.96%藥品費用/醫(yī)療收入執(zhí)行率107.83%113.32%124.11%從實際執(zhí)行情況來看，三年來藥品費占醫(yī)療收入的比重呈穩(wěn)中略降趨勢，維持在30%-31%之間。而2019年在2018年藥品費占醫(yī)療收入比重為31.19%的前提下，預(yù)算2019年該比重為26.53%，最終實際執(zhí)行數(shù)為30.06%；2020年在2019年控費未達到預(yù)計數(shù)的情況下，進一步調(diào)低該比重為24.95%，最終實際執(zhí)行數(shù)為30.96%，說明2019-2020年預(yù)算編制與醫(yī)療實際脫節(jié)，控費力度仍有待提升。2018-2020年衛(wèi)生材料費執(zhí)行情況分析，2018-2020年衛(wèi)生材料費執(zhí)行率分別為97.5%、111.96%、120.05%，排除衛(wèi)生材料費受醫(yī)療收入變動導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行差異的影響，2018-2020年衛(wèi)生材料費占醫(yī)療收入比重的預(yù)算數(shù)和實際執(zhí)行數(shù)如下表所示，除2018年執(zhí)行情況較好以外，衛(wèi)生材料費占醫(yī)療收入比重的執(zhí)行率均在100%以上，主要是預(yù)算執(zhí)行不力所致。表2-42018-2020年藥品費用占醫(yī)療收入比重執(zhí)行情況項目名稱2018年2019年2020年衛(wèi)材費用/醫(yī)療收入（預(yù)算）25.38%26.14%26.67%衛(wèi)材費用/醫(yī)療收入（實際）24.83%27.35%30.49%衛(wèi)材費用/醫(yī)療收入執(zhí)行率97.84%104.63%114.31%從實際執(zhí)行情況來看，2018-2020年衛(wèi)生材料費占醫(yī)療收入比重呈逐年增長趨勢，平均每年增長3%，2020年在預(yù)算編制時考慮了控費因素，預(yù)算數(shù)由上年實際執(zhí)行數(shù)27.35%略降至26.67%，但最終實際執(zhí)行數(shù)為30.49%，說明衛(wèi)生材料費在實際執(zhí)行時的控制力度不足。臨床科室并不編制三級預(yù)算，由歸口的職能科室根據(jù)該科室以前年度數(shù)估算后納入二級預(yù)算；部分歸口的職能部門對臨床科室在執(zhí)行過程中常常因醫(yī)療業(yè)務(wù)需要而隨意突破預(yù)算的問題，未及時反饋給預(yù)算管理委員會，以至于出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行不嚴、監(jiān)督無力等問題，最直接的例子就是百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用居高不下、逐年增長；部分部門對預(yù)算執(zhí)行分析結(jié)果不重視，認為超出預(yù)算是醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展需要，與自身管理控制水平無關(guān)。預(yù)算分析方面，作為負責預(yù)算監(jiān)督檢查工作的重要部門，財務(wù)部缺少針對業(yè)務(wù)開展和資金使用進行事前和事中控制的監(jiān)管渠道和控制工具，例如和醫(yī)療業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)相集成的預(yù)算管理信息系統(tǒng)，能夠提取業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、實時監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行情況并預(yù)警。另外預(yù)算執(zhí)行情況的分析方法以差異法為主，即將主要經(jīng)濟技術(shù)指標的預(yù)算數(shù)和實際數(shù)對比，得出差異的絕對值，缺乏對差異原因的深入挖掘，這樣容易使預(yù)算執(zhí)行情況的總結(jié)分析不受業(yè)務(wù)部門重視，不能更好地為預(yù)算監(jiān)控和改進提供服務(wù)和支持。三、醫(yī)院提升收入減少開支的具體措施（一）提升收入的具體措施（1）完善政策體系和資金扶持2020年支援武漢行動中，Y醫(yī)院也派出了5名精神科醫(yī)師和12名護理人員分赴武漢和本地集中收治新冠疫情患者的醫(yī)院參加支援。精神衛(wèi)生在公共突發(fā)事件中的重要性進一步凸顯。Y醫(yī)院也編辦了適當提高精神專科人員控制數(shù)與床位數(shù)的比例；將公立精神專科醫(yī)院納入全額撥款事業(yè)單位管理等。（2）醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整機制也是影響醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)的重要影響因素。在取消藥品加成政策下，通過把藥品加成收入的部分轉(zhuǎn)化為政府財政補貼，這使醫(yī)院的收入明顯下降。再加上全民醫(yī)保制度的建立和政府投入的增加，使醫(yī)院的創(chuàng)收能力和動機加大，反而造成醫(yī)療費用不斷攀升，部分抵消了政府投入給廣大人民群眾帶來的利好。在政府財政補貼相對不足的情況下，Y醫(yī)院為拓寬自身收入渠道，激發(fā)自身發(fā)展活力，引入了一批大型醫(yī)療設(shè)備等方面，但也加重了醫(yī)院的運行負擔。可見，目前，除執(zhí)行藥品零加成和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制外，仍缺乏其它方面的綜合配套政策。醫(yī)院在取消藥品加成和保證自身公益性的前提下，如何保障醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，使醫(yī)務(wù)性收入占醫(yī)療收入的比重增加，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值，又能滿足區(qū)域內(nèi)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，仍需更深入的研究和探討。（二）減少開支的具體措施（1）樹立戰(zhàn)略導(dǎo)向，優(yōu)化成本預(yù)算編制方法Y醫(yī)院在進行預(yù)算編制之前，通過橫向和縱向價值鏈分析，掌握了醫(yī)療行業(yè)環(huán)境的動態(tài)，制定更適合醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標，然后將戰(zhàn)略目標量化分解為年度運營計劃，采用“自上而下”與“自下而上”相結(jié)合的編制方式，將醫(yī)療指標及成本控制指標嵌入各部門的預(yù)算編制中，再將預(yù)算執(zhí)行控制點由財務(wù)向業(yè)務(wù)前移，規(guī)范醫(yī)療業(yè)務(wù)活動開展，保障醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。預(yù)算管理中應(yīng)用價值鏈理論的基礎(chǔ)是作業(yè)流程管理。針對傳統(tǒng)預(yù)算方法存在的預(yù)算流于形式、與醫(yī)療業(yè)務(wù)實際脫節(jié)等問題，可以考慮采用基于醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的彈性作業(yè)預(yù)算管理機制，建立彈性定額，制定資源消耗標準，促進臨床診療活動的標準化和規(guī)范化，從而實現(xiàn)價值醫(yī)療要求下的優(yōu)質(zhì)、高效和低耗的醫(yī)院精細化管理。通過將資源消耗分為醫(yī)療作業(yè)和非醫(yī)療作業(yè)，區(qū)分固定成本和變動成本，制定病種診療規(guī)范和操作標準，區(qū)分基本醫(yī)療項目和可選醫(yī)療項目等一系列措施，在促進醫(yī)療過程標準化的同時，形成定期更新的彈性定額標準（包括數(shù)量標準和價格標準）。接下來，完成病種、醫(yī)療服務(wù)項目業(yè)務(wù)量預(yù)測，進而實現(xiàn)人員經(jīng)費預(yù)算、藥品、耗材預(yù)算、設(shè)備投資購置預(yù)算等，經(jīng)過財務(wù)收支及現(xiàn)金流量預(yù)算，完成從業(yè)務(wù)到財務(wù)的預(yù)算編制過程，實現(xiàn)業(yè)財融合。這一過程不僅提高了預(yù)算編制的科學(xué)性，同時完善了醫(yī)院各業(yè)務(wù)流程的內(nèi)部價值鏈分析，通過比對藥品、衛(wèi)材收入和藥品、單獨收費耗材的成本，檢驗收入和檢驗試劑成本，檢查、醫(yī)療服務(wù)性收入和人員成本，明確了各病種和醫(yī)療服務(wù)項目的價值創(chuàng)造點。（2）建立多維度的預(yù)算考評機制Y醫(yī)院根據(jù)各業(yè)務(wù)部門工作性質(zhì)的不同，利用平衡計分卡，設(shè)計一套覆蓋范圍全面的預(yù)算考核指標體系。表3-1績效評價指標分值一級指標二級指標調(diào)整后總權(quán)重對應(yīng)計分值客戶維度人均門診人次8%8門診人數(shù)增長率4%4政府滿意度9%9員工收入增長率3%3患者滿意度12%12財務(wù)維度醫(yī)療收入占比6%6收入支出比10%10資產(chǎn)收益率3%3藥占比4%4每床日收費5%5內(nèi)部流程維度人均住院床日2%2病床使用率5%5每病人平均住院天數(shù)3%3醫(yī)療事故發(fā)生率3%3學(xué)習(xí)與成長維度員工培訓(xùn)費占比7%7培訓(xùn)達標率4%4醫(yī)護比2%2教授以上占比8%8人均科研數(shù)2%2上述體系從運營效率、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)習(xí)與成長、患者滿意度、供應(yīng)商管理五個方面，按照各業(yè)務(wù)部門實際情況賦權(quán)，力爭做到合理、公平、全面。運營效率、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)習(xí)與成長主要考核內(nèi)部價值鏈優(yōu)化情況，患者滿意度主要關(guān)注患者價值鏈增值情況，增加供應(yīng)商管理維度是為了更好的分析供應(yīng)商價值鏈，加強供應(yīng)商管理。考核對象涵蓋醫(yī)院、歸口部門、科室等所有層級。并將預(yù)算考核的成績與各臨床及職能科室的個人績效相對應(yīng)。參考文獻[1]徐力新,鄭陽暉.結(jié)合戰(zhàn)略管理提高財務(wù)分析的實用性[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2009,12:89-92.[2]劉波,樓陽,姜嫚黎,郭健英.新冠肺炎疫情后的公立醫(yī)院預(yù)算調(diào)整策略研究——以武漢X醫(yī)院為例[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2021,21(01):91-94.[3]蓋亞會,李倩,任正旭,丁