腹水查因的臨床診斷思路腹水查因的臨床診斷思路第1頁Why?因為腹水形成病因較多，機制復雜，其臨床診療一直是研究熱點。腹水查因的臨床診斷思路第2頁腹水定義

腹水是指因一些疾病所引發腹腔內液體積聚過多。（生理狀態下，腹腔液<50ml)腹水查因的臨床診斷思路第3頁腹水原因其它病變包含Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等腹水查因的臨床診斷思路第4頁腹水癥狀(一）1.腹脹腹脹是腹水最早最基礎癥狀。2.腹痛腹水性質不一樣，腹痛性質、程度不一。

漏出性腹水多表現為全腹脹痛；

滲出性腹水多表現為全腹或局部鈍痛；

癌性腹水多表現為隱痛，并呈進行性加重；

臟器破裂致腹水多呈局部劇痛，而后累及全腹。腹水查因的臨床診斷思路第5頁3.原發病癥狀肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區不適、惡心、低熱等癥狀；

惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡病質和腹水增加快速等表現；結核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較遲緩；

腎病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮腫和貧血等癥狀。

右心衰和縮窄性心包炎引發腹水，病人多有心悸、呼吸困難。腹水癥狀（二）腹水查因的臨床診斷思路第6頁腹水體征（一）1.腹部膨隆腹部形態可呈鼓狀、球狀或蛙腹狀改變。2.腹塊滲出性及癌性腹水者常可能觸及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動度差、表面不光滑或壓痛；原發性腹膜或網膜癌包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。3.移動性濁音陽性。腹水查因的臨床診斷思路第7頁

4.原發病體征肝硬化、門脈高壓所致腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細血管擴張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；

結核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現；

右心衰、縮窄性心包炎所致腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽性；

Budd-Chiari綜合征可見胸腹壁及背部血流方向由下而上靜脈曲張和肝臟腫大體征。腹水體征（二）腹水查因的臨床診斷思路第8頁腹水查因臨床路徑1、確定腹水存在；2、診療性腹穿：抽取腹水作相關檢驗,并了解其性質；3、依據病人詳細情況選擇深入檢驗；4、結合病史、體征、相關試驗室及特殊檢驗，經過判斷、分析、綜合后得出腹水病因診療.腹水查因的臨床診斷思路第9頁確定腹水存在方法（一）一、體格檢驗：移動性濁音是檢測有沒有腹水簡便而又主要檢測伎倆，當腹腔內游離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性濁音。肘膝位（胸膝式）叩診臍周濁音可檢出僅約200ml腹水，亦稱為水坑征（puddlesign）。

腹水查因的臨床診斷思路第10頁腹水查因的臨床診斷思路第11頁確定腹水存在方法（二）二、超聲波檢驗B型超聲是當前診療腹水敏感簡便方法。普通腹腔內有300ml左右液體即可探察出。肘膝位（胸膝位）臍周探及無回聲區—水坑征可發覺少至100ml量腹水。

腹水查因的臨床診斷思路第12頁確定腹水存在方法（三）三、計算機X線體層掃描（CT）檢驗CT對腹水診療敏感性與B超相同，但特異性比B超高。(CT除了可發覺腹水存在部位外，還可依據CT值較準確地判斷腹水密度及均勻度，對區分液性或膿性、血性有一定參考價值。因普通血和膿性物CT值高于水)

腹水查因的臨床診斷思路第13頁腹水查因臨床路徑1、確定腹水存在；2、診療性腹穿：抽取腹水作相關檢驗,并了解其性質；3、依據病人詳細情況選擇深入檢驗；4、結合病史、體征、相關試驗室及特殊檢驗，經過判斷、分析、綜合后得出腹水病因診療.腹水查因的臨床診斷思路第14頁診療性腹腔穿刺診療性腹腔穿刺可確定腹水存在，并可觀察腹水外觀性質及作必要化驗檢驗了解其性質。腹水查因的臨床診斷思路第15頁腹水分類（一）“滲出液”和“漏出液”腹水查因的臨床診斷思路第16頁血管內外液體交換（平衡）1.驅使血管內液體向外濾出力量是有效流體靜壓；2.促使液體回流至毛細血管內力量是有效膠體滲透壓；3.淋巴回流腹水查因的臨床診斷思路第17頁漏出液與滲出液形成機制腹水查因的臨床診斷思路第18頁滲出液漏出液總蛋白質含量>25g/L<25g/L80年代前腹水分類概念From:NathanM.Bass.inSleisenger&Fordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.6thEdition,1998,W.BSaunders.腹水查因的臨床診斷思路第19頁腹水總蛋白量區分滲、漏出液對腹水進行病因診療，其準確率僅56%~76%。腹水總蛋白量判別腹水準確性較低原因是其易受各種原因影響：Hoefs研究發覺，腹水總蛋白量與三個互不相關變量相關：血清白蛋白、血清球蛋白及門脈壓力。

腹水查因的臨床診斷思路第20頁漏出液與滲出液判別關鍵點判別關鍵點漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學或物理性刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微濁多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量<25g/l>30g/l葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細胞計數常<100*106/l常》500*106/l細胞分類以淋巴細胞、間皮細胞為主依據不一樣病因分別以中性粒細胞或淋巴細胞為主細菌學檢測陰性可找到病原菌腹水查因的臨床診斷思路第21頁滲出液Light標準1973年Light提出診療胸水滲出液三條標準：1.胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5，2.胸腔積液LDH/血清LDH>0.6，3.胸腔積液LDH>200U/L

Light標準對于判斷滲出性胸腔積液含有較高敏感性和特異性，但假如將這個標準套用到腹腔積液中，其準確率只有不到60%。腹水查因的臨床診斷思路第22頁腹水分類（二）

血清-腹水白蛋白梯度SAAGserum-ascitesalbumingradient腹水查因的臨床診斷思路第23頁血清-腹水白蛋白梯度（g/L）

=血清白蛋白含量（g/L）—

腹水白蛋白含量（g/L）

SAAG≥11（g/L）：高梯度腹水，提醒存在門靜脈高壓，

SAAG<11（g/L）：低梯度腹水，提醒為非門靜脈高壓腹水。

Theserumascites-albumingradient(SA-AG)isfarsuperiorincategorisingasciteswith97%accuracy.[1-3]1HoefsJC.JLab

ClinMed1983;102:260–73.2MauerK,ManzioneNC.DigDisSci

1988;33:1208–12.3RunyonBA,etal.AnnIntMed1992;117:215–20.腹水查因的臨床診斷思路第24頁1.SAAG理論基礎Starling曾提出：水腫液蛋白含量可表達該水腫液滲透壓，其與血清蛋白含量之差能夠反應對應毛細血管之間靜水壓梯度。按照Starling理論，在全部漏出性腹水中門靜脈與腹腔毛細血管之間靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間滲透壓差也應該對應升高，而白蛋白是組成血清及腹水最主要成份，所以能夠經過SAAG間接反應門脈壓力。Hoefs研究也驗證了此理論，他發覺了SAAG與門脈壓力呈正相關（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，說明門脈壓就越高。同一患者門脈壓力是保持穩定，所以在患者攝入含鹽食物，輸白蛋白及使用利尿劑或治療性腹穿前后，SAAG沒有或僅有極其細微改變。

腹水查因的臨床診斷思路第25頁以腹水SAAG分類為判別標準常見疾病高梯度腹水低梯度腹水

(≥11g/L)(＜11g/L)肝硬化腹膜轉移癌酒精性肝炎結核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水“混合性”腹水腸梗阻或腸梗塞肝癌（原發或轉移）膽汁性腹水暴發性肝衰竭腎病綜合征Budd-Chiari綜合征手術后淋巴管漏門靜脈血栓形成結締組織病引發漿膜炎粘液性水腫肝小靜脈閉鎖病妊娠脂肪肝2.SAAG對腹水分類腹水查因的臨床診斷思路第26頁3.SAAG臨床應用1.診療門脈高壓：SAAG≥11g/l適合用于各種原因造成門脈高壓，敏感性94-97%，特異性91%，準確性92-100%。2.診療腹腔惡性腫瘤：SAAG<11g/l診療腹腔惡性腫瘤敏感性為62~93%，特異性98~99%，有效率90~90.2%。SAAG=7.8±4.1g/l3.診療結核性腹膜炎：SAAG<11g/l診療結核性腹膜炎敏感性100%。SAAG=4.5±2.2g/l腹水查因的臨床診斷思路第27頁4.SAAG測定注意事項1、血清和腹水標本采集應在同一日，最好在同一時；2、低血壓或休克時，門靜脈壓降低，可造成SAAG值減小；3、腹水脂質可能影響白蛋白檢測值，所以乳糜腹水可能出現假高值4、當SAAG在臨界值（11g/L）左右時，有時需要重復測定確認測定值5、球蛋白也是血清滲透壓組成個別,對ＳＡＡＧ會造成影響,當球蛋白在30～50ｇ/Ｌ范圍內,ＳＡＡＧ才能較準確地反應滲透壓梯度及門脈壓力,假如血清球蛋白<30ｇ/Ｌ或>50ｇ/Ｌ,則需使用經球蛋白校正ＳＡＡＧ才能可引發正確反應門脈壓力,公式為:校正ＳＡＡＧ=0.016×[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×ＳＡＡＧ。腹水查因的臨床診斷思路第28頁認識與體會1、SAAG分類方法適應于血清白蛋白濃度在>

20g/L情況，白蛋白太低，使分類診療意義受限2、腹水白蛋白濃度大于20g/L時，即使是門靜脈高壓原因腹水，其SAAG也可能低于11g/L腹水查因的臨床診斷思路第29頁因為腹水滲出液－漏出液分類方法在腹水判別診療方面作用非常有限，而多年來SAAG在腹水判別診療中作用得到充分必定，許多學者提議滲出液－漏出液分類應予摒棄，而代之以高低SAAG梯度分類方法[1,2]。1.RunyonBA,etal.AnnInternMed,1992,117:2152.RunyonBA.TextbookofGastroenterology,2nd,Philadelphia,JB.Lippincott,1995,pp227腹水查因的臨床診斷思路第30頁腹水查因臨床路徑1、確定腹水存在；2、診療性腹穿：抽取腹水作相關檢驗,并了解其性質；3、依據病人詳細情況選擇深入檢驗；4、結合病史、體征、相關試驗室及特殊檢驗，經過判斷、分析、綜合后得出腹水病因診療.腹水查因的臨床診斷思路第31頁結核性腹水與非結核性腹水腺苷酸脫氫酶（ADA）是嘌呤堿分解酶，在T細胞中活性較強。在結核性腹水中ADA活性顯著增高,可達正常10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。ADA可作為結核診療，治療觀察指標；ADA活性診療結核性腹水敏感性為92~100%，特異性為92~96.6%

以ADA30U/L為界值，其敏感性和特異性分別為94%和92%，且不受有沒有肝硬化原發病影響。

[Bul-gessLI,SwannepoelCG,TanardJJ.TheuseofADAasadiagnositietoolforperitonealtubemulosis.Tuberculosis[Ethnb],,87(3):243.腹水查因的臨床診斷思路第32頁良性腹水與惡性腹水1.確診惡性腹水金標準是腹水中發覺腫瘤細胞，但敏感性僅40~75%。

2.聯合檢測腫瘤標志物腹水CEA值升高診療惡性腹水敏感性為87.5%，特異性為77.3%，準確率為86.1%。

惡性腹水腹水/血清CEA比值>1.0，良性腹水多<1.0(正常CEA<15ng/ml)腹水查因的臨床診斷思路第33頁影像學及其它在腹水判別診療中意義1.X線：腹部平片如有鈣化點常提醒有腸系膜淋巴結核，胃腸鋇餐造影或鋇灌腸有助胃腸道腫瘤或腸結核診療。2.內鏡檢驗：食管胃底靜脈曲張，則普通見于肝硬化門脈高壓癥。內鏡檢驗對胃腸腫瘤有確診價值。3.ERCP：對膽道及胰腺腫瘤有很高診療價值。4.超聲波：B型超聲可了解肝膽脾胰及盆腔病變。多普勒超聲對診療血管性病變和心包炎引發腹水很有價值。

腹水查因的臨床診斷思路第34頁影像學及其它在腹水判別診療中意義5.超聲內鏡：對胃、胰腺疾病和壺腹周圍等腫瘤有較高診療價值。6.CT：對腫瘤性腹水病人，CT常可發覺腫瘤部位、大小，CT對肝硬化、胰腺病變診療也很有診療價值。7.血管造影：對血管性病變，如Budd-Chiari綜合征，下腔靜脈梗阻確診常需進行腔靜脈造影。多年新發展上下腔靜脈同時造影技術，在插入上下腔靜脈導管內同時注入76%泛影葡胺，用數字減影（DSA）血管造影機攝片，可顯示靜脈梗阻部位形態，并可測量其相對距離，對制訂手術方案很有幫助。腹水查因的臨床診斷思路第35頁影像學及其它在腹水判別診療中意義8.腹腔鏡檢驗：有利于判別腹水原因為結核性腹膜炎、肝硬化或腹膜癌。結核性腹膜炎時，在壁層與臟層腹膜可觀察到多數性白色粟梨結節，是此病特征性表現。9.腹膜活檢：可用特制腹膜穿刺活檢針經皮膚作腹膜活檢，也可在腹腔鏡下進行腹膜活檢，對腹膜間皮瘤、結核性腹膜炎診療有價值。腹水查因的臨床診斷思路第36頁影像學及其它在腹水判別診療中意義10.經自然腔道內鏡外科手術（NaturalOrificeTransluminalEndoscopicSurgery，NOTES)：首先建立進入腹腔路徑（多經胃應用針狀刀在管壁上打孔，然后切開或者擴充造瘺口），沿瘺口插入軟式內鏡至腹腔內。操作結束后應嚴格封閉瘺口確保無分泌物漏人腹腔和污染發生。NOTES對人體腹部臟器疑難疾病診治含有一定安全性、簡易性和潛在應用價值，可能取代傳統診療性腹腔鏡術。腹水查因的臨床診斷思路第37頁腹水查因臨床路徑1、確定腹水存在；2、診療性腹穿：抽取腹水作相關檢驗,并了解其性質；3、依據病人詳細情況選擇深入檢驗；4、結合病史、體征、相關試驗室及特殊檢驗，經過判斷、分析、綜合后得出腹水病因診療。腹水查因的臨床診斷思路第38頁腹水判別診療淺黃色，透明或混濁血性腹水乳糜狀腹水

暗褐色按750RBC減去1WBC或250RBC減去1PMN計算剩下WBC數甘油三酯濃度膽紅素定量測定＜500≧500＜250≧250＜11≧11＜11≧11＜11≧11總蛋白＜25g/L總蛋白≧

25g/L總蛋白＜25g/L培養單一微生物陽性TP＜10g/LGS＞500mgLDH＜225U/L腹水淀粉酶＞100發覺腫瘤細胞送結核菌培養發覺腫瘤細胞送結核菌培養無并發癥肝硬化心源性腹水腎源性腹水自發性腹膜炎繼發性細菌性腹膜炎胰源性腹水伴門靜脈高壓腹膜轉移癌有門靜脈高壓基礎結核性腹膜炎腹膜轉移癌結核性腹膜炎B超或肝活檢胸片或心臟B超24h尿蛋白測定反抗感染治療反應腹部平片或鋇餐或鋇灌腸腹部CT找腫瘤原發病灶腹腔鏡腹膜活檢組織培養基上有分枝桿菌生長培養各種微生物陽性TP＞10g/LGS＜500mgLDH≧225U/L腹水外觀特殊檢測或糾正細胞計數WBC計數PMN計數SAAG（g/L）其它檢驗臨床診療確診方法From:RunyonBA.Sleisenger&Fordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.6thEditionpp1310-1333≧50％PMN＜

50％PMN腹水查因的臨床診斷思路第39頁乳糜性腹水（定義）

乳糜性腹水是指乳狀或奶油狀乳白色腹腔滲液，富含甘油三酯，是胸內和腸道淋巴液進入腹腔所致。其形成與淋巴系統破壞相關。

腹水查因的臨床診斷思路第40頁乳糜性腹水(乳糜池解剖和損傷方式）乳糜池位于第1、2腰椎體水平，也可在腎蒂水平，腹主動脈和腔靜脈背側近中線一個擴張、不規則囊狀結構中。其接收淋巴液來自兩下肢左右腰淋巴干和一支腸淋巴干。在腹主動脈右后方上經過主動脈裂孔進入胸部成為胸導管。70%人腸淋巴干在左腎蒂匯入腰淋巴干，腸淋巴干由小腸系膜淋巴管匯合而成，走形在腸系膜上動脈附近。在胰腺下緣腸系膜上動脈穿出處左側可見腸淋巴管。任何原因損傷腸淋巴管、淋巴干、乳糜池可形成乳糜性腹水。腹水查因的臨床診斷思路第41頁乳糜性腹水(病因）主要見于各種病變累及大淋巴管1.原發性淋巴管疾病：兒童中多見。常見淋巴系統某處閉鎖或狹窄、腸系膜淋巴干或乳糜池裂隙、腸淋巴管擴張等。包含原發性淋巴管擴張癥、原發性淋巴性水腫、淋巴管瘤等。2.繼發性淋巴管疾病1）損傷性原因：手術、外傷2）阻塞性原因：腔內阻塞（絲蟲病、結核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒細胞白血病等）腔外壓迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原發性脾臟惡性腫瘤等）3）炎癥原因：胰腺炎、結核病、SLE、腹部放療等4）其它：原因不明（如個別腎病綜合征合并乳糜性腹水，可能與低蛋白血癥、胃腸道黏膜和黏膜下水腫、腸壁淋巴管通透性增加從而造成乳糜微粒滲出相關。）

惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見病因，其中50%為淋巴瘤；0.5%肝硬化腹水為乳糜性腹水

腹水查因的臨床診斷思路第42頁乳糜性腹水(診療）試驗室檢驗特點：

1、外觀呈乳白色，靜置后分三層，上層呈乳狀，中間如水樣，下層為白色沉淀；2、呈堿性，比重>1.012，SAAG較低；3、乙醚試驗陽性（加入乙醚后腹水變清），蘇丹Ⅲ染色有脂肪球；4、腹水中甘油三酯>2.2mmol/L（200mg/dL），是血漿2-8倍，這是診療主要指標。

假性乳糜性腹水是因為細菌性腹膜炎或腫瘤引發細胞破壞，從而造成腹水渾濁呈乳糜樣。

假性乳糜性腹水比重<1.012，靜置后無乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，蘇丹3染色與乙醚試驗:可判別真假乳糜性腹水。腹水查因的臨床診斷思路第43頁乳糜性腹水(診療）淋巴管核素顯像

應作為乳糜性腹水必要檢測方法，與傳統淋巴系造影方法相比創傷小，利用99mTc標識人血白蛋白顯示腹腔內淋巴液積聚，同時能夠提供淋巴液動力學特點。

腹水查因的臨床診斷思路第44頁乳糜性腹水(治療）1、治療原發病；2、保守治療選擇營養素時，以中鏈和短鏈甘油三酯飲食為主。因長鏈甘油三酯經腸淋巴管吸收，經胸導管進入靜脈系統；而中鏈和短鏈甘油三酯則直接進入門靜脈系統。必要時禁食。因禁食狀態淋巴流量為0.93ml/min，而餐后為225ml/min。故禁食可大大降低淋巴液產生和丟失，縮短破裂口閉合時間。生長抑素使用。生長抑素可降低向腸腔內分泌液體量，降低經腸道吸收入間質液體量，從而降低腸道淋巴液產生。另外，生長抑素經過抑制正常腸壁淋巴管內特異受體，抑制淋巴液分泌。3、手術治療

腹水查因的臨床診斷思路第45頁總結：腹水查因臨床路徑1、確定腹水存在；2、依據Light標準結合SAAG明確腹水性質，初步確定腹水可能原因；3、結合臨床癥狀、體征及B超，必要時選擇胃腸鏡、腹腔鏡檢驗，基礎上可將99%以上腹水明確病因。腹水查因的臨床診斷思路第46頁，

病例分析腹水查因的臨床診斷思路第47頁患者，男性，59歲，因“盜汗、胸悶1年余”于年8月入院患者于3月無顯著誘因出現盜汗，伴胸悶和活動后氣促，且進行性加重，無發燒、咳嗽。6月就診于當地醫院，查ECG：“II、III、aVF導聯T波低平，V4-6導聯T波倒置”。心臟超聲：“輕度二尖瓣和三尖瓣關閉不全，EF40%”。冠脈造影：“前降支中段40%狹窄，并可見肌橋，收縮期壓迫約30%”。診療為“心肌病”，給予擴冠、營養心肌等治療，癥狀略有好轉。腹水查因的臨床診斷思路第48頁7月初，外院查PPD（+++）（有水泡）；B超和CT提醒右側胸腔大量積液，少許腹腔積液，屢次行胸腔穿刺提醒為血性胸腔積液，檢驗提醒為滲出液。考慮“結核性胸膜炎”，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結核治療，盜汗減輕，胸腹腔積液降低。9月患者盜汗、胸悶、氣促癥狀再次加重，并出現皮膚鞏膜黃染。外院查總膽紅素升高，改用利福噴丁、對氨基水楊酸、左氧氟沙星抗結核治療，并給予強心利尿治療，患者肝功效恢復正常，繼續上述抗結核治療。腹水查因的臨床診斷思路第49頁初，患者盜汗、胸悶癥狀加重。外院擬診不除外腫瘤性胸腔積液，查胸腔積液仍為血性，胸腔積液CEA、找瘤細胞以及胸腔積液TB-PCR等正常，繼續抗結核、利尿等治療，療效不佳。體重下降5kg。為深入診治來我院。個人史：吸煙20支/天，。不飲酒。家族史：父親死于肺結核合并大咯血。腹水查因的臨床診斷思路第50頁入院體查：生命體征平穩，口唇輕度發紺。右下肺語音震顫減弱，右肩胛下角線第8肋間以下叩濁，右下肺呼吸音消失。心濁音界正常，HR80次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈回流征（+），移動性濁音（+-）。雙下肢不腫。腹水查因的臨床診斷思路第51頁入院診療：胸腹腔積液待查：結核性？腫瘤性？腹水查因的臨床診斷思路第52頁腹水查因的臨床診斷思路第53頁入院后完善檢驗：血常規、尿常規、糞常規：正常。肝腎功效：正常。ESR：3mm/h。血清蛋白電泳：正常。腫瘤標志物：CA5030U/ml（正常參考值《20U/ml）Cyfra21111.87ng/ml（正常參考值《3.5ng/ml）CEA、CA19-9、CA242、PSA、AFP、NSE等正常。胸片示右側胸腔積液。、腹水查因的臨床診斷思路第54頁淡血性積液1000ml常規：細胞總數40600/ul，W