病歷書寫要求1可編輯課件PPT病歷病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，它記載著患者的診療信息，是臨床醫(yī)生醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理，書寫而成的疾病資料檔案。2可編輯課件PPT3可編輯課件PPT一、病案首頁與大病歷一致4可編輯課件PPT避免漏診5可編輯課件PPT

入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為以下四種：

1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。 2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。6可編輯課件PPT

注意：

1.無藥物過敏史時一定要把“藥物過敏”前面的“√”去掉2.血型、Rh記住選擇3.責(zé)任護(hù)士簽名7可編輯課件PPT8可編輯課件PPT手術(shù)級別1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；

4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。9可編輯課件PPT切口愈合等級切口分組

內(nèi)涵

0類切口

有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口

Ⅰ類切口

清潔手術(shù)Ⅱ類切口

相對清潔手術(shù)Ⅲ類切口

清潔-污染手術(shù)Ⅳ類切口污染手術(shù)10可編輯課件PPT離院方式1.醫(yī)囑離院：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡6.其他11可編輯課件PPT常見錯誤：1、漏填、錯填：如電話號碼、身份證號、血型等，出院情況未選擇，診斷不全面：如“腰、頸椎退行性改變”未診斷。2、醫(yī)院感染未填寫3、食物、藥物過敏未填寫4、入院時情況選擇錯誤：如患者為“腦出血”，入院情況填寫為“一般”。5、前后不符：門診與出院診斷，入院病情與疾病嚴(yán)重程度不符。12可編輯課件PPT自相矛盾13可編輯課件PPT二、出院記錄或死亡記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括：入院日期、出院是日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。14可編輯課件PPT具體要求：1、入院和出院診斷：按主要疾病、并發(fā)癥、伴隨疾病順序?qū)懗觯ㄅc首頁診斷一致）2、診療經(jīng)過：患者住院期間的治療情況、藥物用法、特殊檢查、有無并發(fā)癥及醫(yī)院感染、會診意見、病理結(jié)果及病情轉(zhuǎn)歸等。3、出院醫(yī)囑：包括出院后的建議，注意事項(xiàng)、帶藥名稱、劑量、用法、某些特殊治療后的注意事項(xiàng)、康復(fù)的注意事項(xiàng)，復(fù)診的時間。15可編輯課件PPT死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。16可編輯課件PPT常見錯誤：1.缺出院（死亡）記錄或者未按時完成出院（死亡）記錄。——單項(xiàng)否決2.出院記錄無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸。3.死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符。4.書寫有欠缺、缺項(xiàng)，如患者年齡、住院天數(shù)（電腦不會自動生成）。5.無出院醫(yī)囑。17可編輯課件PPT三、入院記錄

1．入院記錄是完整病歷的核心部分，必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求重點(diǎn)突出，文字要精練。2．入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成。3．入院記錄起始部分為患者的一般情況；內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。18可編輯課件PPT4.主訴是指促使患者就診的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時間。5．現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，（必要的具有鑒別診斷意義的陰性癥狀），發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，起病以來的飲食。睡眠、大小便、精神狀態(tài)。6.與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。19可編輯課件PPT入院記錄7．既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況，疾病史（包括急慢性傳染病），預(yù)防接種史（盡可能記錄預(yù)防接種的時間、疫苗種類），外傷手術(shù)史（外傷部位及時間、手術(shù)名稱），輸血史（時間、次數(shù)、血量），藥物過敏史（藥物種類、過敏類型，如皮疹，過敏性休克）。8．個人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史。20可編輯課件PPT9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結(jié)、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。10．專科情況：根據(jù)專科需要記錄。11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期，檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。12．初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果，如診斷為多項(xiàng)，應(yīng)分清主次列出。要求第一診斷要和主訴一致。21可編輯課件PPT常見錯誤：1、入院記錄未在24小時完成。2、主訴與現(xiàn)病史不符。3、體格檢查有缺陷或是體格檢查與現(xiàn)病史不符，如神經(jīng)系統(tǒng)查體欠詳細(xì)，心臟查體有空項(xiàng)。4、初步診斷書寫有缺陷，與主訴和現(xiàn)病史不符。5、過敏史、婚育史等與病案首頁不一致。22可編輯課件PPT四、病程記錄

病程記錄是指患者住院之后，對其病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄分首次病程記錄和日常病程記錄。23可編輯課件PPT首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。24可編輯課件PPT首次病程記錄

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。25可編輯課件PPT日常病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。總住院、主治等上級醫(yī)師應(yīng)及時檢查或修改并簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。26可編輯課件PPT日常病程記錄內(nèi)容

（1）患者的自覺癥狀、心理動態(tài)、情緒變化、睡眠、飲食等；新癥狀、體征出現(xiàn)、變化及并發(fā)癥的發(fā)生等。（2）病情分析、進(jìn)一步診療意見及新患者的病情討論。（3）各種檢查結(jié)果分析及判斷、各種操作的過程、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由。（4）各科會診的意見及執(zhí)行情況、與家屬及有關(guān)人員的談話內(nèi)容及反應(yīng)。27可編輯課件PPT（5）新診斷的確定或原診斷的修改，并說明依據(jù)和鑒別診斷。（6）交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)也是病程記錄的重要組成部分。（7）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及診治措施、記錄疾病經(jīng)診治后的發(fā)展過程、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等，記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急危患者未能及時書寫搶救記錄，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實(shí)補(bǔ)充，并加以注明。28可編輯課件PPT常見錯誤：1、首次病程（8小時）、主治醫(yī)師首次查房（48小時）、副主任以上醫(yī)師首次查房（72小時）未按時完成。2、補(bǔ)充診斷或修正診斷依據(jù)不充分。3、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄等未按時完成或有缺項(xiàng)。4、輔助檢查結(jié)果無分析、判斷及處理。5、醫(yī)師查房記錄無內(nèi)涵，上級醫(yī)師查房記錄無重點(diǎn)內(nèi)容。29可編輯課件PPT會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄30可編輯課件PPT六、知情同意書病情知情簽字委托書住院病人風(fēng)險評估談話記錄用藥知情同意書醫(yī)患道德責(zé)任書住院病人離院責(zé)任書及時書寫簽字，不能有空項(xiàng)及涂改。31可編輯課件PPT七、病歷完成時間要求1、入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；2、首次病程記錄，應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。3、上級醫(yī)師查房中主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)在72小時內(nèi)完成。4、日常病程記錄：入院后（手術(shù)后）連續(xù)三天，每天要有一次病程記錄。32可編輯課件PPT病歷完成時間要求5、對病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次。6、因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。33可編輯課件PPT病歷