臨床病例·患兒，男，6歲3個月，因“咳嗽4天，加重伴喘息2天”就診。4天前出現陣發性單聲咳

嗽，晨起及入睡前明顯

活動后加劇，咳由少許白色黏稠痰液，于當地醫院就診，檢查

發現”“咽喉紅腫”,診斷不詳，給予口服頭孢類抗生素及正咳糖漿，無明顯好轉。2天

前咳嗽加重，并出現喘息、氣促

來院就診。患兒病后睡眠、精神、食欲可，無太汗淋漓及端坐呼吸大小便無異常。病前否認異物吸入吏；病后無刺激性嗆咳，無潮熱、盜汗表現。已接種卡介苗；1個月時曾患“外耳道濕疹”,6個月及18個月時均因喘息、氣促以“肺炎”住院；此后感冒時即有喘息，口服抗生素和丙卡特羅(美喘清)可緩解。·

體檢：T37℃,P104次/分，R35

次/分，神清，反應可，面色紅潤，無鼻翼煽動，唇

周微紺，咽充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音粗，呼氣延長，可聞及較多哮鳴音，未

聞及濕啰音，心音有力，律齊，腹軟，肝脾未捫及，肢端循環好。·輔助檢查：血常規提示，WBC10.15×109/L,N19%,L79%,E

紋理增多；血清總IgE500IU/L;呼吸道病毒抗原檢測(一)。2%;胸片示雙肺第1頁/共81頁病史特點男性兒童，此次起病急、病程短。●

以咳嗽、喘息和氣促為主要臨床表現，既往有多次喘息史，有濕疹史。無潮熱、盜汗，否認異物吸入史，體檢呼吸增快，唇周微紺，咽充血，雙肺呼吸音粗，呼氣延長，可聞及較多哮鳴音，心腹無異常發現。●

輔助檢查：胸片示雙肺紋理增多；血清總IgE

增高；肺功能檢測呼吸流速環呈中度阻塞。第2頁/共81頁臨床問題·那些疾病可引起兒童喘息?·該患兒的診斷和診斷依據是什么?·如何確診?·如何進行規范治療?第3頁/共81頁小兒呼吸系統疾病(概論、上感、急性喉炎、支氣管炎、

急性毛細支氣管炎)兒科學

PEDIATRICS第4頁/共81頁·研究范概

述●小兒呼吸系統解剖特點·呼吸系統生理特點·呼吸系統檢查第5頁/共81頁·上、下呼吸道急慢性感染·呼吸道變態反應性疾病·異物、腫瘤、畸形、胸膜疾病第6頁/共81頁·研究范概述·小兒呼吸系統解剖特點·呼吸系統生理特點·呼吸系統檢查第7頁/共81頁分果線喉環狀軟骨下緣·上呼吸道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、喉·下呼吸道：氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性毛細支氣管、肺泡第8頁/共81頁上呼吸道解剖特點·鼻腔易阻塞：嬰幼兒·易患鼻竇炎：2歲后·易患中耳炎和結膜炎：嬰幼兒·易患腭扁桃體炎：1歲后·喉部易水腫：嬰幼兒第9頁/共81頁右支氣管粗、短、直●肺組織：肺泡量少、間質旺盛彈性差、無kohn

氏孔狹窄、粘膜富血、軟骨彈性差纖毛運動差、不易清除微生物

易缺氧肺不張下呼吸道解剖特點異物易墜入●氣管：易阻塞第10頁/共81頁細支氣管終末細支氣呼吸性細支氣肺泡管第11頁/共81頁肺巨噬細胞基膜I型肺泡細胞

·.

毛h管io細l"血管-彈性纖維：on支Br細Ⅱ型肺泡細胞-第12頁/共81頁肺P肺泡孔

·腳砌·靜脈

lmonaryartery

andvein節巨噬細胞

(塵細胞)268.

肺小葉模式圖成纖維細胞胸廓解剖特點·膈肌位置高、易疲勞、胸廓易塌陷·縱隔周圍支撐組織松軟

縱隔易移位

→肺擴張不充分第13頁/共81頁·研究范概述●小兒呼吸系統解剖特點·呼吸系統生理特點·呼吸系統檢查第14頁/共81頁隨年齡增大呼吸頻率逐漸減慢從腹式呼吸轉成胸腹式呼吸呼吸道阻力隨之降低呼吸儲備能力增強第15頁/共81頁呼吸功能·潮氣量：安靜呼吸每次吸入或呼出的氣量·肺活量：

一次深吸氣后最大呼氣量。小兒50-70ml/kg年

齡肺活量值(ml)

潮氣量值(ml)新生兒

14015-20

1歲

50030-70 1000-18002700-63006歲

成人150400第16頁/共81頁時間肺活量·一定時間內的最大呼氣容量·1秒呼氣容量

(FEV1):

時間肺活量第1秒呼氣容量。·呼氣峰流速

(PEF):最大肺活量時的呼氣流速第17頁/共81頁·研究范概述●小兒呼吸系統解剖特點·呼吸系統生理特點·呼吸系統檢查第18頁/共81頁·體格檢查·血氣分析·影像學檢查·兒童支氣管鏡檢查·肺功能檢查第19頁/共81頁體格檢查·呼吸頻率與節律·發紺·三凹征·吸氣喘鳴與呼氣喘鳴·羅音第20頁/共81頁發紺第21頁/共81頁·主要指標：PH值：7.35-7.45PaO?

:>10.6kpa(80mmHg)PaCO?

:4.67-6.00kpa(35-45mmHg)

HCO。

·20-22mm第2束/共81頁血氣分析·反映肺通、換氣功能及酸堿狀態的客觀指標急性上呼吸道感染Acute

upperrespiratory

infection(AURI

)

,

是小兒最常見的疾病。別稱：上感、感冒急性鼻炎、咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。·病因·臨床表現·特殊類型·并發癥·實驗室檢查與鑒別診斷·治療與預防第23頁/共81頁·病毒所致AURI者占90%以上·亦可繼發細菌感染·肺炎支原體不少見第24頁/共81頁常見病毒流

感

病

毒呼吸道合胞病毒副流感病毒第25頁/共81頁腺病毒溶血性鏈球苗

肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌

金黃色南萄球菌常見致病菌第26頁/共81頁急性上呼吸道感染Acute

upperrespiratory

infection(AURI)

,是小兒最常見的疾病。別稱：上感、感冒急性鼻炎、咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸

道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。·病因·臨床表現·特殊類型·并發癥·實驗室檢查與鑒別診斷·治療與預防第27頁/共81頁·局部癥狀：鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽、咽痛等·全身癥狀：發熱、頭痛、乏力、嘔吐、腹瀉、腹痛等嬰幼兒：全身癥狀重，局部癥狀輕年長兒：全身癥狀輕，局部癥狀重·體征：咽充血、扁桃體腫大、頜下淋巴結腫大第28頁/共81頁扁桃體腫大&淋巴結腫大體征第29頁/共81頁急性上呼吸道感染(AURI

)

p

i

a

稱ry：i

i

冒，急性鼻炎、咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸

道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。·病因·臨床表現·特殊類型·并發癥·實驗室檢查與鑒別診斷·治療與預防感on上感nfec別to見的疾er

res兒e是小cut第30頁/共81頁·腺病毒咽結合膜熱3、7型致病·春夏季流行·高熱、咽痛、眼結合膜炎，可伴頸及耳后淋巴結腫大·病程1-2周。第31頁/共81頁·柯薩奇皰疹性咽峽·夏秋季

見

病·高熱、咽痛、流涎、拒食·咽充血、咽峽部有2-4mm大小皰疹·病程1周左右第32頁/共81頁·口腔粘膜出現散在皰疹或皰疹性咽峽炎·手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有紅暈手足口病·發熱第33頁/共81頁染急性上呼

道感

Xincio急性鼻炎、

咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。·病因·臨床表現·特殊類型·并發癥·實驗室檢查與鑒別診斷·治療與預防第34頁/共81頁·波及鄰近器官：中耳炎、鼻竇炎、結膜炎咽后壁膿腫等·向下蔓延：支氣管炎、肺炎·變態反應：鏈球菌感染可引起急性腎炎、風濕熱·發熱：熱性驚厥(高熱驚厥)第35頁/共81頁染急性上呼吸道感

Xicio急性鼻炎、

咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。·病因·臨床表現·特殊類型·并發癥·實驗室檢查與鑒別診斷·治療與預防第36頁/共81頁·病毒感案驗室檢查WBC

正常或者偏低，淋巴升高，可作病毒分離或者血清學檢查·細菌感染者WBC升高、N升高，可作咽拭子培養了解病原菌第37頁/共81頁鑒別診斷·流行性感冒(Epidemicinfluenza)·急性傳染病(Acute

infections

disease)早期：麻疹、流腦、百日咳等的前驅癥狀·急性闌尾炎：腹痛先于發熱第38頁/共81頁急性上呼吸道感染Acute

upperrespiratory

infection(AURI

)

,

是小兒最常見的疾病。別稱：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸

道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。·病因·臨床表現·特殊類型·并發癥·實驗室檢查與鑒別診斷·治療與預防第39頁/共81頁治療·目的：防止交叉感染，預防并發癥·一般治療：休息、多飲水、保持良好的周圍

環境·

病因治療:①抗病毒

三氮唑核苷10-

15mg/kg/d;中成制劑：雙黃蓮，清開靈

等②抗細菌

PNC

5-10萬u/kg/d;SMZco25-50mg/kg/d·對癥治療：高熱、咽痛第40頁/共81頁王五

K

方·增

強

抵挑·母乳喂養·避免被動吸煙·避免去公共場所·防治佝僂病及營養不良第41頁/共81頁急性感染性喉炎·概述·臨床表現·治療第42頁/共81頁·冬春季較多，嬰幼兒常見。·喉部粘膜彌漫性炎癥。·臨床特征：犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性喉鳴和呼吸困難。·可為麻疹、流行性感冒、百日咳的癥狀。第43頁/共81頁急性感染性喉炎·概述·臨床表現·治療第44頁/共81頁·白天癥狀較輕，夜間入睡后癥狀加重。·臨床分度按吸氣性喉鳴和呼吸困難程度分4度：I:

活動后出現吸氣性喉鳴和呼吸困難；Ⅱ:安靜時吸氣性喉鳴和呼吸困難，心率快；Ⅲ:有缺氧癥狀，呼吸音低；IV

:衰竭狀態。第45頁/共81頁急性感染性喉炎·概述·臨床表現·治療第46頁/共81頁·對癥處理：吸氧、冷空氣、鎮靜、化(吸)痰·激素吸入，保持呼吸道通暢·全身使用激素·控制感染與補液·氣管切開。第47頁/共81頁急性支氣管炎·先有上感癥狀咳嗽為主(干咳

帶痰)·一般無氣促、發紺。·聽診雙肺呼吸音粗糙，可有不固定干濕羅音。第48頁/共81頁毛細支氣管炎·病因：呼吸道合胞病毒(RSV)

為主·病理

：毛細支氣管充血，水腫，炎性滲出物以及壞死脫落的上皮細胞造成小氣道阻塞，為免疫損傷。·臨

床

特

點

：喘憋、三凹征、肺部哮鳴音、全身

中毒癥狀輕·病程；1周左右·治療：保持呼吸道通暢，腎上腺皮質激素包括：吸痰、氧療，霧化、平喘，病毒唑、干

擾素，補液、糾酸。第49頁/共81頁支

氣

管

哮

喘兒科學

PEDIATRICSBronchialAsthma第50頁/共81頁內交·哮喘的

本質與特征·哮喘加重的誘因·哮喘的臨床表現·哮喘的診斷與鑒別診斷·哮喘的治療第51頁/共81頁·多種細鹿參與·嗜酸性粒細胞·

肥大細胞·T

淋巴細胞等·慢性氣道炎癥·導致氣道高度應性和可逆性氣道阻塞(病理生理核心)

·反復發作·喘息、咳嗽·

胸悶、氣促第52頁/共81頁TH2

促進B細胞產生大量IgE

和粘附分子，刺激嗜酸性細胞等產生一系列炎性介質，導致氣道慢性炎癥與高反應性第53頁/共81頁IL-4哮喘IL-5Th2哮喘免疫學改變thi

theIFN-γ

Thi正常各種炎癥因子組胺、5-羥色胺

白三烯、前列腺素D2IgE介導I型變態反應平滑肌收縮，黏

膜水腫，粘液腺

分泌亢進第54頁/共81頁哮喘發作肥大細胞氣道炎癥氣道高反應性氣道狹窄臨床癥狀發病機理遺傳傾向免疫因素神經、精神和內分泌因素水腫支氣管痙率粘液分泌呼吸道感染

過敏原運動環境因素第55頁/共81頁氣道炎癥氣道高反應性增學裝應函筑質氣流受阻臨床癥狀第56頁/共8頁病理生理酸能

西始煙殘日學度器內

突·哮喘的

1

特征·哮喘加重的誘因·哮喘的臨床表現·哮喘的診斷與鑒別診斷·哮喘的治療第57頁/共81頁·吸入變應原：塵螨、皮毛化學劑、花粉·食入變應原：牛奶、魚蝦、蛋、花生·呼吸道感染(病毒及支原體)·運動和過度通氣·藥物(如阿斯匹林)·強烈的情緒變化·冷空氣·職業粉塵及氣體第58頁/共81頁內

突·哮喘的

1E?

特征·哮喘加重的誘因·哮喘的臨床表現·哮喘的診斷與鑒別診斷·哮喘的治療第59頁/共81頁嚴重者表現為進行性呼吸困難、大汗淋漓、發紺或蒼白、言語不連貫、意識障礙(哮喘持續狀態)·咳嗽、喘息·

呼吸困難癥狀第60頁/共81頁·氣促、三凹征·胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音·反復發作可有胸廓畸形、發育落后體征·煩躁第61頁/共81頁哮喘持續狀態哮喘發作在合理應用常規緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者。表現：咳嗽、喘息、呼吸困難，大汗淋漓，端坐呼吸、語言不連貫，嚴重發紺，意識障礙等。第62頁/共81頁內

突·哮喘的

持征·哮喘加重的誘因·哮喘的臨床表現·哮喘的診斷與鑒別診斷·哮喘的治療第63頁/共81頁肺功能檢查病史診斷哮喘除外其他喘息性疾病氣流受阻導致

的癥狀體征第64頁/共81頁·胸片：肺充氣過度，繼發感染可有斑片影·

外周血：EOS1

、IgE個·過敏原皮試·血氣：PaO?

↓

、

后期PaCO?1

、PH↓輔助檢查·肺功能：FEV?/FVC↓,PEF↓,FRC

個，小氣道阻力增加第65頁/共81頁喘息反復發作■

發作時肺部可聞及哮鳴音

支氣管舒張劑有效■

除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽支氣管舒張試驗陽性：喘樂寧吸入或腎上腺素皮下注射FEV1上升率≥15%兒童哮喘診斷標準第66頁/共81頁5歲以下兒童喘息的分類一過

的持集性喘息

喘總一多見于早產和父母吸煙

-

3

歲

前

起

病

-有典型的特應癥，往往伴者

一主要表現為與急性呼吸

有濕疹一主要原因是環境因素導

道病毒感染相關的反復喘

一哮喘癥狀常遷延持續至成致的肺發育延遲

息人期一大多數患兒在3歲之內

一喘息癥狀一般持續至學-氣道有典型的哮喘病理特喘息逐漸消失

齡期，部分患兒在12歲時征仍然有癥狀一無特應癥表現，也無家族過敏史第67頁/共81頁5歲以下兒童喘息的分類第68頁/共81頁哮喘預測指數：識別持續性哮喘高危患

兒m

哮喘預測指數：在過去1年喘息≥4次，并且1項主要危險

因素或2項次要危險因素如果哮喘預測指數陽性，則建議開始哮喘規范治療次要危險因素：(1)有食物變應原致敏的依據

(2)外周血嗜酸性粒細胞≥4%

(3)與感冒無關的喘息。主要危險因素：(1)父母有哮喘病史(2)經醫生診斷為特應性皮炎(3)有吸入變應原致敏的依據第69頁/共81頁CVA診斷標準咳嗽持續或反復發作>1月；無感染征象或長期抗生素無效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解(基本診斷條件);輔診：個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應原檢測(+);

除外其他原因引起的慢性咳嗽。第70頁/共81頁臨床分期·急性發作期

(exacerbation):以喘息為主的各種癥狀，根據程

度不同分為輕、中、重和急性呼吸暫停。·慢性持續期

(persistent):

就診時無發作，但在相當長的時間內總有不同頻度和程度的咳喘悶，根據日夜癥狀和肺功能分4級。·臨床緩解期

(remission):癥狀和體征消失，肺功能恢復

(FEV1或

PEF)≥80%

預計值，維持4周以上。第71頁/共81頁毛細支氣管炎

心源性哮喘先天性喉鳴異物吸入

血管環壓迫

支氣管淋巴結結核■氣道周圍腫瘤胃食管反流寄生蟲感染鑒別診斷第72頁/共81頁